Interpretação clínica

Mulher de 68 anos, trazida ao pronto socorro com história de “tonteira” há 2 dias. A paciente relata que a “tonteira” aparece quando ela vira a cabeça para o lado esquerdo, e melhora quando volta para o lado direito. Acompanha a “tonteira”, ânsia de vômito e formigamento nas mãos. Sabe ser diabética e hipertensa, em tratamento há 20 anos e em tratamento de “bico-de-papagaio” na coluna há 3 anos. Exame físico geral obesidade. No exame cardiológico, pressão arterial normal, pulsos normais, freqüência cardíaca rítmica com 80 batimentos por minuto. No exame neurológico apresentava-se lúcida, reflexos normais. Qual o possível diagnóstico e que exame ajuda no diagnóstico?

Este tipo de tontura, dita por deflexão da cabeça, é considerada com tontura fisiológica, como as que ocorrem com a cinetoses, as vertigens auditiva, proprioceptiva, por hiperextensão da cabeça, à imaginação de objetos em movimentos e à sugestão hipnótica. Porém, neste caso, a tontura ao virar rapidamente a cabeça pode ser por espondiloartrose cervical, (degeneração da coluna cervical, osteofitose marginal = “bico de papagaio” no jargão popular, veja figura).

A tontura cervical é causada pela compressão da artéria vertebral pelos osteófitos. Dessa compressão resulta a diminuição do fluxo sangüíneo para o tronco cerebral, e disso a vertigem rotatória. O diagnóstico é feito por radiografia da coluna cervical, ecodoppler arterial das artérias vertebrais e artériografia vertebral. O tratamento poderá ser conservador com fisioterapia ou cirúrgico com remoção dos osteofitos.

Obs. A vertigem por extensão da cabeça, devido à transposição do limite funcional otolítico, pode ocorrer quando a pessoa, em hiperextensão cervical, apóia-se sobre um dos pés, olha para o teto ou fecha os olhos. A vertigem à flexão da cabeça sobre a cintura é causada pelo mesmo mecanismo, ou seja, por aumento transitório na pressão intracraniana, transmitindo à perilinfa e à endolinfa. Em ambas as situações, a vertigem desaparece quando a cabeça retorna a posição normal.

Esse caso chama atenção para a pesquisa na anamnese dos possíveis fatores agravantes como o movimento ou repouso, de pé, deitado ou sentado, virando na cama para a direita ou para a esquerda, estendendo a cabeça para cima ou para baixo, se há sintomas auditivos, neurovegetativos (náuseas, vômitos, sudorese, palidez, taquicardia, lipotímia, desmaios), cefaléia, disfunções neurológicas ou otológica (sensação de ouvido tapado, etc).

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Referências:

Ganança MM, Caovilla HH, Kuhn AMB, Ganança FF, Ganança CF - “Labirintites” no idoso: Vertigens posturais. Atualidade em Geriatria 1997,2(11):5-8.

Ganaça MM, Caovilla HH - O universo das vertigens no idoso. Atualidades em Geriatria, 1996, 2(7):2-8.

Esclarecimentos

1. Labirintite (sic) tem cura?

Sim, labirintite tem cura. A idéia de que não é possível curar a vertigem é errônea, freqüentemente oriunda da falta de conhecimento sobre os distúrbios labirínticos e de erros diagnósticos e terapêuticos.

2. O que é tontura?

A tontura, também denominada tonteira, zonzeira, atordoamento ou estonteamento, é a sensação de perturbação do equilíbrio corporal. Pode ser definida como uma percepção errônea, uma ilusão ou alucinação de movimento, uma sensação de desorientação espacial de tipo rotatório (vertigem) ou não-rotatório (instabilidade, flutuação, oscilações, etc) desequilíbrio e distorção visual (oscilopsia).

3. Por que algumas pessoas que sofrem de tontura apresentam perda de memória e falta de concentração mental?

Devido às inter-relações entre o sistema vestibular e as diversas áreas do cérebro, pode ocorrer a falta de memória, a dificuldade de concentração, fadiga, além de, insegurança física, psíquica, irritabilidade, perda da autoconfiança, ansiedade, depressão ou pânico.

4. Quais são os mecanismos do equilíbrio?

O nosso equilíbrio é regido por inúmeros processos que envolve os estímulos musculares (fusos musculares e reflexos de estiramento), estímulos posturais (mudanças lineares ou angulares na posição da cabeça em relação a terra e ao corpo), que ativam os receptores vestibulares (células ciliadas dos canais semicirculares e dos órgãos otolíticos. Estes estímulos nervosos, percorrem a espinha, penetram no tronco encefálico e vão terminar no complexo de núcleos vestibulares situado na porção mais alta do bulbo, invadindo a ponte. A figura ilustra as várias estruturas envolvidos nos reflexos do equilíbrio, como os orgãos do sentido (fuso muscular, olho, vestíbulo) e os centros cerebrais, feixes vestíbulo-espinais e espino-cerebelares, núcleos vestibulares, núcleo oculomotor (III) núcleo troclear (IV) núcleo abducente (VI), nervo vestibulococlear e cerebelo.

A orelha interna, chamada labirinto, é formada por escavações no osso temporal, revestidas por membrana e preenchidas por líquido. Limita-se com a orelha média pelas janelas oval e redonda. O labirinto apresenta uma parte anterior, a cóclea ou caracol - relacionada com a audição, e uma parte posterior - relacionada com o equilíbrio e constituída pelo vestíbulo e pelos canais semicirculares.

Veja mais a respeito

5. O que é vestibulopatia?

Vestibulopatia é a designação genérica para os distúrbios do equilíbrio corporal sediado no sistema vestibular periférico ou central.

6. O que é vestibulopatia periférica?

Tanto a vestibulopatia periférica como a central têm os mesmos sintomas de tontura, porém, as vestibulopatias periféricas podem apresentar, perda da audição, zumbido, sensação de pressão ou desconforto no ouvido, ânsia de vômito, sudorese fria e palidez.

7. O que é vestibulopatia central?

Além da tontura, a vestibulopatia central apresentam incoordenação motora (ataxia), visão dupla (diplopia), perda da força parcial ou total dos músculos da face, dificuldade de engolir (disfagia), fraqueza, distúrbios de sensibilidade.

8. O que é labirintite?

O termo correto é labirintopatia, que é a afecção determinada por comprometimento do ouvido interno (labirinto). Labirintite seria a inflamação do labirinto, que é uma condição rara.

9. Quem costuma ter mais tonturas o homem ou a mulher?

Cerca de 10% da população mundial tem algum tipo de tontura e esta pode ser de origem central ou periférica. Na mulher a incidência é maior que no homem (aproximadamente 2:1) e ao se investigar as causas da tontura verifica-se que todas as citadas pela literatura incidem também na mulher e com o agravante de que a variação hormonal normal ou anormal influencia no funcionamento do ouvido interno; o que pode ocasionar ou agravar a tontura e, com isso, pode-se ter uma paciente com os sintomas de “tensão pré-menstrual” que tem também tonturas.

10. Quais são os tipos de tonturas?

Tontura, tonteira, zonzeira, atordoamento, vertigem, estonteamento, é a sensação de perda do equilíbrio corporal. Pode ser do tipo rotatório (vertigem), ou não rotatório (instabilidade, flutuação, oscilações), desequilíbrio e distorção visual (oscilopsia).

11. A vertigem das alturas é uma doença?

Não, a vertigem das alturas, assim como, as cinetoses (tonturas com o movimento, p.ex barco), as vertigens auditivas, as proprioceptívas (por movimentos bruscos e amplos da cabeça), constituem alguns tipos de tonturas fisiológicas.

12. Por que muitas tonturas parecem não ter cura?

Em muitos pacientes o diagnóstico da causa da tontura não são feitos de forma apropriada e causa real não é identificada. Nesses casos, o tratamento é apenas parcial, insuficiente, puramente sintomático (medicamentos para “circulação”) e os insucessos terapêuticos prevalecem.

13. Quando procurar um especialista?

No primeiro sintoma. Muitas vezes, as pessoas, se auto-diagnosticam e se auto-medicam no primeiro sintoma de tontura. Julgam que o sintoma apresentado, foi decorrente de algum exagero alimentar, de um momento de estresse, de um nervosismo, e que logo vai passar. Aceitam, prontamente, o conselho medicamentoso de um amigo ou vizinho.

Geralmente, o segundo episódio é mais forte que o obriga a procurar um pronto-socorro, no plantão noturno, recebe um medicamento e nenhum estudo diagnóstico.

O correto, para não deixar a doença se torne crônica, é procurar um médico de confiança que certamente o encaminhará para um otorrinolaringologista, já no primeiro episódio de tontura.

14. Como diagnosticar a causa da tontura?

O passo inicial para o diagnóstico é a história clínica, seguida de uma boa avaliação no contexto da medicina geral, otológica e neurológica. Pois, a etiologia pode estar distante dos sistema vestibular. O sistema vestibular é de tal forma sensível à influência de distúrbios em outras áreas do corpo, que as tonturas podem surgir antes dos sintomas da doença principal.

O passo seguinte é a avaliação bioquímica dirigida, exames indicados pelos clínica do paciente, como radiografia do tórax, eletrocardiograma, eletroencefalograma. Complementa o estudo os exames otoneurológicos.

15. Quem deve cuidar do paciente com tontura?

A abordagem terapêutica é multidisciplinar, ou seja, vários profissionais, devem estar envolvidos no processo de cura. Consiste em um grupo de medidas concomitantes (tratamento etiológico, medicamentos, reabilitação auditiva e/ou vestibular, correção de possíveis erros alimentares, orientação de mudança de hábitos, eventual acompanhamento psicológico, etc) capitaneadas pelo médico otorrinolaringologista e/ou clínico geral ou geriatra.

16. O que é ototoxicose?

Ototoxicose é a lesão do aparelho auditivo por alguma substância tóxica. Muitos são os medicamentos (antiinflamatórios, anti-bióticos, hipotensores, hipoglicemiantes, etc) que podem lesar o aparelho vestibular e causar as tonturas. O mesmo, pode ocorrer com os inseticidas, produtos de limpeza, solventes, etc. Quando se pensa nesta etiologia, deve-se afastar rapidamente o produto suspeito.

17. Uma “gripe” pode provocar “labirintite”?

Sim, trata-se de uma infecção com possível etiologia viral, a neurite vestibular, relativamente comum, que ocasiona uma crise vertiginosa súbita. A intensidade do ataque e o tempo até a cura podem variar, mas o que costuma ocorrer é uma progressiva, até completa, recuperação. O episódio geralmente é único. Não existe tratamento específico, apenas repouso. Os exames laboratoriais ajudam no diagnóstico.

18. Um trauma no pescoço pode causar “labirintite”?

Sim, trata-se da chamada síndrome cervical, que se manifesta com dores na nuca, limitação dos movimentos do pescoço, formigamento nas mãos e sem dúvida o quadro de tontura. Pode ser decorrente da chamada síndrome da chicotada (whiplash injury) quando a cabeça faz um movimento rápido como um chicote, inflamatória, osteoartrites.

19. A pressão arterial alta pode causar tonturas?

A hipertensão arterial é uma das causas mais freqüentes de tonturas. Com o controle da pressão os sintomas desaparecem. Caso isso, não ocorra, deve-se pensar em micro infarto cerebral, especialmente na região do cerebelo.

20. A enxaqueca é causa ou conseqüência da tontura?

É muito comum a associação de enxaqueca e vestibulopatia, recebe o nome de enxaqueca vestibular. As possíveis causas dos distúrbios vestibulares podem ser também fatores desencadeantes da enxaqueca e o tratamento deles beneficia a melhora das duas doenças.

Na próxima semana (07/12/2007) a segunda parte.

Semanalmente, serão apresentadas 20 dúvidas, até completar 10 semanas com 200 dúvidas e respostas.

Referências:

No final da série das 200 dúvidas. 

Painel

Colaboradora : Dra Mônica Cristine Jove Motti *

* Médica geriatra

A síndrome de de Ménierè, clinicamente, é caracterizada por surdez ou hipoacusia, zumbido e vertigem, iniciando-se na meia idade e se não tratada persiste indefinidamente com períodos de remissão.

A vertigem é uma falsa sensação de movimento ou de rotação ou a impressão de que os objetos se movem ou rodam. Presente em 96,2% dos casos. Geralmente é acompanhada por náusea e perda de equilíbrio. A vertigem pode durar apenas alguns instantes ou pode persistir por horas ou mesmo dias. Com diversas causas de base como infecção bacteriana, viral, tumores, pressão arterial anormal, inflamação nos nervos ou substâncias tóxicas. A causa mais comum é a vertigem de movimento. Outras causas são neurológicas, circulatórias (insuficiência vertebro-basilar) e até medicamentosas.

O zumbido tem sido descrito como um murmúrio ou um ronco, as vezes um som sibilante, pode estar associado a perdas auditivas, infecções do ouvido, otosclerose, vertigens, efeitos de drogas ototóxicas, exposição prolongada a ambientes ruidosos, alterações metabólicas, alterações circulatórias, estresse, depressão, ansiedade e as orientações negativas. Por esta razão não existe um único tratamento eficaz e as vezes o paciente precisara conviver com o zumbido. Presente em 91,1% dos casos.

A surdez é flutuante, inicialmente atinge apenas um ouvido, e com o passar do tempo pode atingir o lado oposto também. É do tipo sensorioneural, que no início atinge as freqüências graves, no entanto pode-se verificar a recuperação desta perda, porém aparecem recidivas como o agravamento progressivo da audição. Presente em 87,7% dos casos.

Em alguns trabalhos foi investigado a qualidade de vida em relação ao paciente com síndrome de Ménière, onde a conclusão é que ocorre a perda da qualidade de vida , com prejuízo no trabalho, e com a presença do medo de ter uma nova crise, segundo Ganança.

A doença de Ménière ou hidropsia endolinfática (nome técnico ou científico) foi inicialmente descrita por Prosper Ménière em 1861 e em sua homenagem foi então denominada. À época pensava-se que a doença era originária do sistema nervoso central, sendo chamada de “congestão cerebral apopletiforme”, resultante de uma excessiva quantidade de sangue no cérebro.

Ménière havia sugerido, já na sua primeira descrição, que a doença era oriunda dos canais semicirculares do labirinto, situado no ouvido interno. O meio médico da época não aceitou sua hipótese, que somente foi comprovada por Charles Hallpike em 1938, através de análise de ossos temporais, mais de 70 anos depois de debates científicos acalorados (PAVAN,J G).

Epidemiologia

Incidência de 156/100.000 habitantes na Inglaterra e de 4/100.000 habitantes no Japão;
Raramente na raça negra e na raça amarela; Não se observa relação com o sexo;porém nos últimos estudos encontramos mais casos em mulheres.
Pico de incidência entre 40 e 60 anos;
Ocorrência familiar de 10 a 20% dos pacientes;
A bilateralidade da doença pode ocorrer em até 78% dos casos depois de 5 anos, no começo é unilateral.

Fisiopatologia

A doença tem como característica apresentar a deteriorização gradual da audição da orelha acometida e hiporreatividade do sistema vestibular periférico.

O achado patológico mais frequênte é a distensão progressive do espaço endolinfático (hidropsia), acometendo mais o ducto coclear e o sáculo. Não se sabe se é o aumento da produção, bloqueio na absorção ou bloqueio do fluxo de endolinfa (rica em potássio).

Células ciliadas: perda do número de células ciliadas.

Membrana de Reissner: distensão e diminuição da densidade celular, levando a passagem anormal de ions entre a endolinfa e a perilinfa, alteração na bioquímica da endolinfa.
Estria vascular: menor quantidade de vasos e também esta atrofiada, é responsável pela contribuiçao da secreção da endolinfa.

Etiopatogenia

Várias teorias bioquímicas e mecânicas têm sido propostas para explicar como a hidropsia endolinfática dá origem a surtos de vertigem e à perda auditiva flutuante:

1. Alteração da permeabilidade das membranas da orelha interna.
2. Etiologia vascular, sendo que a incidência da doença de Ménière é maior em
pacientes enxaquecosos , que têm alteração na circulação cerebral.
3. Alergia por alimentos como o trigo, milho, legumes, carnes, chocolate e fermentos.
4. Causas hormonais: a insuficiência de estrógenos e o hipotireoidismo são causas raras e conhecidas. Alguns têm elevação de hormônio anti-diurético (ADH). O aumento da insulina foi encontrado em 68% dos pacientes com Ménière.
5. O estresse foi avaliado através da infusão sistêmica de epinefrina em chinchilas, levando a aumento da osmolaridade da perilinfa.
6. Teoria Imunológica: sabe-se que o saco endolinfático tem função imunológica com processamento de antígenos, secreção de IgA, IgG e ativação do sistema de
imunidade celular. Na doença de Ménière, há depósitos de IgG no saco endolinfático, e alguns pacientes respondem bem ao tratamento com esteróides.
7. Alterações do fluxo da endolinfa: com ou sem hipoplasia do aqueduto vestibular
(freqüente nestes doentes), podem ser causa de Ménière. O aqueduto vestibular está em um canal ósseo que vai da parede medial do vestíbulo até a superfície dorsal do osso petroso e contém o ducto endolinfático.
8. Fatores extrínsecos e herança mutifatorial: incluem otites médias, otosclerose,
trauma, sífilis, leucemia e auto-imunes. Estudos concluem que a Doença de Ménière é resultado da interação de fatores genéticos com os ambientais.

Tratamento:

Orientação e Medicamentoso:

Repousar na cama quando possível;

Corrigir os erros alimentares que podem agravar a vertigem e os sintomas associados;
Modificar os hábitos ou vícios que possam ser fatores de risco, principalmente o consumo de açúcares de absorção rápida, álcool, café e fumo;

Usar remédios que suprimem a atividade do sistema labiríntico do ouvido interno, como a Meclizina, o Dimenidrato (Dramin®) ou a Prometazina (Fenergan®); Vasodilatadores como o Dicloridrato de Betaistina (Labirin®) e o Dicloridrato de Flunarizina (Flunarin®, Sibeliun®); Atropina (por via sub-cutânea ou sub-lingual);

Medicamentos anti-colinérgicos como a Escopolamina (Buscopan®);
Tranqüilizantes, como o Diazepam (Diempax®, Valium®);
Exercícios específicos para ajudar reduzir os sintomas, no caso da vertigem postural benigna.

Cirúrgico:

Existem várias operações cirúrgicas para as pessoas que sofrem de freqüentes e incapacitantes ataques de vertigem. Cortar os nervos ligados aos canais semicirculares (a parte do ouvido interno envolvida no equilíbrio) alivia a vertigem, normalmente sem danificar o ouvido. Esta operação denomina-se neurectomia vestibular. Quando a vertigem é incapacitante e a audição já se deteriorou muito, o caracol (a parte do ouvido interno envolvida na audição) e os canais semicirculares podem ser extraídos com uma operação chamada labirintectomia.

A Reabilitação de pacientes com vestibulopatias (RV):

A RV procura restabelecer o equilíbrio por meio de estimulação e aceleração dos mecanismos naturais de compensação, induzindo o paciente a realizar o movimento que estava acostumado a fazer antes de surgir a tontura (Ganança et al,1999).

É uma opção de tratamento para o paciente com vestibulopatia que envolve estimulações visuais, proprioceptivas e vestibulares.

De acordo com Carriere(1999) a bola Suíça pode ser usada para retreinar algumas das funções perdidas em pessoas que apresentam alterações de equilíbrio e postura, trabalhando o equilíbrio, tonus muscular e coordenação visual-espacial.

Todos os exercícios realizados devem ser feitos calmamente, repetidos , explicando ao paciente que o mal estar inicial vai passer.De acordo com a melhora do quadro os exercícios podem ser intensificados. Às vezes é necessário o acompanhamento de uma psicóloga além da fisioterapeuta.

Também existe a opção de acupuntura com bons resultados.

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Referências:

Manual Merck,seção- Distúrbios do Cérebro e dos Nervos, cap 63-Vertigem [on line]

BOAGLIO,Mirella et al. Ménière`s disease and positional vertigo. Rev.Bras.Otorrinolaringol.,São Paulo,v.69,n.1,2003.Disponível em: http://www.scielo.br/scielo

ZUCCO,Fabíola;Proposta de Tratamento das desordens vestibulares através do uso da bola suiça:Fundamentos e perpectiva. [on line]

PAULUCCI,Bruno Peres; Vestibulopatias Periféricas;2005 [on line]

RIBEIRO,Talita Gameiro;2007;Síndromes vestibulares www.medicinageriatrica.com.br

MAGALHÃES,Gustavoj;PACHECO,GustavoG; Doença de Ménière em crianças. Revista Bras.Otorrinol.,70(3),maio-junho 2004. www.bases.bireme.br

LEITE,MCP; Vertigem;Departamento de Informativo medico Hospital Policlin.[on line]

GANANÇA,FF et al Vertigem de Origem Periférica e Central: Orientação Diagnóstica e Terapêutica.Jornal Brasileiro de Medicina, RJ,V.68,n6,p.71-88,junho1995.

Painel

Colaboradores : Ruy Barbosa Oliveira Neto * & Sandra Chiavegato Perossi **

* Biólogo e pós-graduando do curso Saúde e Medicina Geriátrica da Metrocamp

** Fisioterapeuta e pós-graduanda do curso Saúde e Medicina Geriátrica da Metrocamp

A presbiacusia ou surdez do idoso constitui-se em um dos mais importantes fatores de desagregação social. Estudos recentes demonstram que de todas as privações sensoriais, a perda auditiva é a que produz efeito mais devastador no processo de comunicação do idoso.

De acordo com Academia Brasileira de Otologia presbiacusia é o envelhecimento natural do ouvido humano, resultante da somatória de alterações degenerativas de todo o aparelho auditivo. Consiste em uma perda bilateral da audição para sons de alta freqüência, acompanhada, geralmente, por uma perda desproporcional do reconhecimento da fala, sem história prévia de doença sistêmica ou auditiva severa, com início gradual e curso progressivo (Willott, 1991 em Neves, 2002).

As deficiências auditivas acometem 70% dos idosos (mais ou menos 10 milhões de pessoas em nosso país), sendo a segunda inabilidade física mais comum e a quarta afecção mais comum nos EUA.

Os principais agentes agravantes da presbiacusia são: exposição a ruídos, diabetes, uso de medicação tóxica para os ouvidos e a herança genética, e a diminuição da acuidade auditiva na terceira idade.

Muitas vezes a deficiência auditiva pode vir acompanhada de um zumbido que compromete ainda mais o bem estar. Esse zumbido tem como característica à percepção de som na ausência de uma fonte sonora externa e afeta cerca de 20% da população mundial. Suas queixas principais são: “chiado”, “grilo”, “apito no ouvido”, “panela de pressão na cabeça”, etc.

Manifestações clínicas

Com a diminuição da sensibilidade auditiva ocorre uma redução na inteligibilidade da fala, o que vem a comprometer seriamente o seu processo de comunicação verbal. A perda auditiva em altas freqüências (agudos) torna a percepção das consoantes muito difícil, aos idosos, especialmente quando a comunicação ocorre em ambientes insalubres ou ruidosos. “Não entendem o que é dito”.

A presbiacusia no idoso pode acarretar alguns problemas psicosocias tais como: Isolamento social, Incapacidade auditiva (igrejas, rádio e TV), intolerância a sons de moderada à alta intensidade (agudos). Se a pessoa fala baixo o idoso não ouve se ela grita, o incomoda.

Problemas de alerta e defesa: incapacidade para ouvir pessoas e veículos aproximando-se, panelas fervendo, alarmes, telefone, campainha da porta, anúncios de emergências em rádio e TV.

Quando questionados sobre a patologia os familiares descrevem o idoso como:
Principais sintomas: Dificuldade de participar de conversação ou falar ao telefone, sensação de que não consegue compreender as palavras, necessidade de aumentar o volume da TV ou rádio, dificuldade de localizar uma fonte sonora.

Diagnóstico

O idoso com dificuldades auditivas deve ser encaminhado ao otorrinolaringologista e ao fonoaudiólogo para um teste que poderá indicar ou não a utilização de prótese auditiva.

Tratamento

O tratamento da perda da audição nos idosos, resultante da presbiacusia, se faz através da utilização de próteses auriculares, e mais recentemente do implante coclear (veja mais).

Tipos de Próteses:

Programáveis: necessitam da manipulação da pessoa para ajustes de volume de recepção sonora.

Digitais: multiprocessadas permitem perfeita adaptação às necessidades de amplificação sonora, podendo ser intracanal ou microcanal.

Cuidados com as Próteses: Devem ser testadas nas condições em que o paciente normalmente realiza suas atividades (compras, passeios, etc.). O paciente deve ser treinado para manipular adequadamente sua prótese (troca de pilha, higiene, e inserção no ouvido).

Entenda da anatomia do ouvido humano [on line]

Referências:

1. Academia Brasileira de Otologia - Presbiacusia: Um desafio a vencer 2007.[on line]

2. Neves V.T., Feitosa M.A. – Envelhecimento do processamento temporal auditivo – 2002 – [on line]

3. Rosa M.R.e col. - Programa de Orientação a Usuários de Prótese Auditiva e Questionários de Auto-avaliação: Importantes Instrumentos para uma Adaptação Auditiva Efetiva - Revista Arquivos Internacionais de Otorrinolaringologia Ano: 2006 Vol. 10 (3) - Jul/Set - (6º) [on line]

4. Carvalho Filho E. , Papaléo Neto M. – Geriatria fundamentos, clinica e terapêutica – Atheneu 2. ed. S. Paulo 2006

5. Psicologia General, Dr. C. George Boeree - Departamento de Psicologia,Universidad de Shippensburg [on line]

Painel

A doença de Ménière também é muito freqüente, principalmente em adultos e idosos. A queixa é de crises vertiginosas, diminuição da audição, zumbido e sensação de pressão ou ouvido cheio. O zumbido, a diminuição da audição e a sensação de plenitude no ouvido costumam piorar durante as crises de vertigem.

As crises vertiginosas geralmente são intensas, com náuseas, vômitos, suores no rosto e nas mãos, palidez e palpitações. A crise pode ser precedida por manifestações premonitórias (aura) podem anunciar (minutos, horas ou dias antes) a crise vertiginosa iminente. A associação com Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB) e migrânea (enxaqueca) é freqüente, com os sintomas característicos destas afecções. A VPPB pode aparecer durante, logo após ou meses depois das crises vertiginosas.

O intervalo entre as crises é variável, e o paciente pode ficar sem nenhum sintoma, e ocorrer perda progressiva da audição ao longo do tempo. Alguns pacientes relatam audição flutuante, variável em função do tempo. Outros sintomas comuns são hipersensibilidade a sons mais intensos e distorção da sensação sonora.

Figura 1. endolinfa normal Figura 2. hipertensão endolinfática
O substrato fisiopatológico é a hipertensão da endolinfa, líquido que irriga as estruturas sensoriais auditivas e vestibulares do labirinto. A hipertensão endolinfática pode ser ocasionada pela deficiência de reabsorção da endolinfa no saco endolinfático, pelo excesso de sua produção ou por ambos os mecanismos.

As possíveis etiologias da doença de Ménière são: diabetes, hipoadrenalismo, hipopituitarismo, hipotireoidismo, deficiências nutricionais, alergia por inalantes ou alimentos, doenças auto-imunes, viroses, lues, trauma craniano, cervical, acústico, barométrico ou cirúrgico, distúrbios cardiovasculares, osteodistrofias da cápsula ótica, estreitamento de meato acústico interno, senilidade labiríntica, distonias neurovegetativas ou distúrbios psicossomáticos.

Sinais freqüentes na avaliação otoneurológica são: perda auditiva neurossensorial unilateral ou bilateral, com limiares variáveis em audiometrias seriadas; recrutamento à comparação dos limiares tonais com os limiares dos reflexos do músculo do estapédio na impedanciometria; hidropisia endolinfática na eletrococleografia e sinais de disfunção vestibular periférica na vestibulometria.

Tratamento medicamentoso

Medidas gerais - A restrição de açúcares refinados, chá, café e álcool e a recomendação de evitar erros alimentares, como ficar longos períodos do dia sem comer e não comer nada (ou comer pouco) pela manhã, reforça o efeito terapêutico da medicação e da reabilitação vestibular.

Nas crises - Nos episódios de vertigem o uso de diazepam, dimenidrinato e/ou ondansetrona, por via intramuscular, é útil. Quando o intervalo entre a aura e a instalação da crise permitir, a associação de betaistina 24 mg e domperidona 10 mg por via oral com clonazepam 0,25 mg por via sublingual pode evitar ou atenuar a eclosão dos sintomas agudos.

Fases subagudas e crônicas - na fase subaguda e crônica da doença a betaistina (via oral), clonazepam (via oral ou sublingual) e cinarizina (via oral) podem agir favoravelmente . A medicação antivertiginosa também facilita a execução dos exercícios de reabilitação vestibular na clínica e/ou em casa. A betaistina é o medicamento de eleição para o tratamento continuado da afecção, recomendando-se a sua utilização por um ano ou mais.
O uso adicional do clonazepam pode reforçar o efeito antivertiginoso da betaistina na doença de Ménière.

A labirintectomia química com gentamicina, a descompressão de saco endolinfático ou a neurectomia vestibular podem ser indicados nos insucessos com o tratamento clínico.

Efeito hormonal

Cerca de 10% da população mundial tem algum tipo de tontura e esta pode ser de origem central ou periférica. Na mulher a incidência é maior que no homem (aproximadamente 2:1) e ao se investigar as causas da tontura verifica-se que todas as citadas pela literatura incidem também na mulher e com o agravante de que a variação hormonal normal ou anormal influencia no funcionamento do ouvido interno; o que pode ocasionar ou agravar a tontura e, com isso, pode-se ter uma paciente com os sintomas de “tensão pré-menstrual” que tem também tonturas.

A retenção de sódio e água que ocorre no período menstrual pode levar a um quadro clínico semelhante à doença de Ménière pela hipertensão perilinfática e, à semelhança do que ocorre nesta doença, podem ocorrer sintomas auditivos. A interrupção do ciclo menstrual que ocorre na gravidez pode produzir melhora dos sintomas, assim como também o uso de anticoncepcionais pode ser benéfico a essas pacientes. Entretanto no período gravídico, pelas alterações endócrinas do pâncreas, com seu aumento de produção de insulina, incrementam os períodos de hipoglicemia e alteram o funcionamento da orelha interna, podendo desencadear alguns sintomas neurovegetativos e labirínticos (desequilíbrio, náuseas e vômitos).

As variações dos níveis hormonais que acontecem no ciclo menstrual podem alterar o equilíbrio intralabiríntico. Já foram observadas alterações do limiar auditivo, do limiar para o reflexo estapediano, dos potenciais eletrofisiológicos de curta e longa latências durante a variação cíclica menstrual. Neste processo, envolvem-se mediadores do sistema nervoso central como o GABA e a serotonina, que são muito importantes na manutenção das funções labirínticas.

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Referências:

Ganança MM, Munhoz MSL, Caovilla HH, Silva MLG. Condutas na vertigem. São Paulo: Moreira Júnior; 2004.

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