11 - jan

Câncer do Sistema Nervoso Central – Schwanomas

Categoria(s): Câncer - Oncogeriatria, Neurologia geriátrica

Câncer Cerebral – Schwanomas

Os schwanomas (também, chamados de neurinomas ou neurilemomas) são tumores benignos e encapsulados, compostos exclusivamente de células de Schwann, semelhantes aos meningiomas. Eles surgem a partir de células de suporte dos nervos que saem do cérebro, e são mais comuns sobre os nervos que controlam audição e equilíbrio e incidem na meia idade, mais comumente na 5a década de vida. Quando schwanomas envolvem estes nervos, eles são chamados schwannomas vestibulares ou neuromas acústicos. Comumente, eles apresentam-se com a perda de audição, e, ocasionalmente, perda de equilíbrio, ou problemas com a fraqueza de um lado da face (por também comprometer o nervo facial) .

O schwannoma vestibular cresce e pressiona os nervos coclear e vestibular, causando perda auditiva unilateral, zumbido e tontura/perda de equilíbrio. Com o crescimento do tumor, há interferência no nervo sensitivo da face (nervo trigêmio), causando paresia facial. O tumor pode também pressionar o nervo fácil (músculos da face), causando fraqueza ou paralisia no lado do tumor.

Diagnóstico

Baseando-se nos achados clínicos indica-se para o diagnóstico a Tomografia Computadorizada (TC) realçada com contraste intravenoso e ressonância magnética que determinam a localização, o tamanho, além de prover bases para a remoção microcirúrgica.

Tratamento

O tratamento é cirúrgico, porém, esta pode ser difícil, devido à área do cérebro na qual eles ocorrem, e as estruturas vitais ao redor do tumor. Ocasionalmente, a radiação (ou uma combinação de cirurgia e radioterapia) é utilizado para tratar estes tumores.

 

 

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17 - abr

Síndrome de Ransy Hunt – (Herpes Zoster do nervo facial e vestíbulo-coclear)

Categoria(s): Infectologia, Otorrinolaringologia geriátrica

Virologia


A Síndrome de Ramsay Hunt caracteriza-se por paralisia facial periférica, otalgia e erupções vesiculosas na orelha externa, decorrentes da reação inflamatória aguda do nervo facial e vestíbulo-coclear, causada pelo vírus varicela-zoster, vírus do Herpes Zoster presente em estado latente no gânglio sensorial do nervo facial. Em 1906, J. Ramsay Hunt publicou a clássica descrição da síndrome que agora leva seu nome, mas sem saber sua etiologia viral.

O vírus varicela-zoster apresenta tropismo por tecido ganglionar, causando, portanto, intensa reação inflamatória, principalmente em idosos, diabéticos e imunodeprimidos. Grau variável de envolvimento do oitavo par craniano, manifestado por sintomas auditivos e vestibulares (perda auditiva e vertigem), ocorre em aproximadamente 20% dos pacientes. Zumbidos, hipolacrimejamento e diminuição da sensibilidade gustativa na porção anterior da língua também podem estar presentes.

O diagnóstico é basicamente clínico com detalhado exame físico otorrinolaringológico.

O tratamento do Herpes zoster teve um grande avanço com o aciclovir. A dose no uso parenteral é de 15 mg/ Kg/ dia. Devido à absorção gastrointestinal ser de 15 a 25 % da dose ingerida, são propostas altas doses para a via oral.

Referência:

Esteves MCBN, Brandão LAF, Kobari K, Nardi JC, Aringa ARD – Síndrome de Ramsay Hunt: relato de caso e
revisão de literatura. ACTA ORL/Técnicas em Otorrinolaringologia – Vol.28(1):37-9,2010.

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17 - fev

Vertigens posturais

Categoria(s): Caso clínico, Neurologia geriátrica, Otorrinolaringologia geriátrica

Interpretação clínica

Mulher de 68 anos, trazida ao pronto socorro com história de “tonteira” há 2 dias. A paciente relata que a “tonteira” aparece quando ela vira a cabeça para o lado esquerdo, e melhora quando volta para o lado direito. Acompanha a “tonteira”, ânsia de vômito e formigamento nas mãos. Sabe ser diabética e hipertensa, em tratamento há 20 anos e em tratamento de “bico-de-papagaio” na coluna há 3 anos. Exame físico geral obesidade. No exame cardiológico, pressão arterial normal, pulsos normais, freqüência cardíaca rítmica com 80 batimentos por minuto. No exame neurológico apresentava-se lúcida, reflexos normais. Qual o possível diagnóstico e que exame ajuda no diagnóstico?

Este tipo de tontura, dita por deflexão da cabeça, é considerada com tontura fisiológica, como as que ocorrem com a cinetoses, as vertigens auditiva, proprioceptiva, por hiperextensão da cabeça, à imaginação de objetos em movimentos e à sugestão hipnótica. Porém, neste caso, a tontura ao virar rapidamente a cabeça pode ser por espondiloartrose cervical, (degeneração da coluna cervical, osteofitose marginal = “bico de papagaio” no jargão popular, veja figura).

vertigem

A tontura cervical é causada pela compressão da artéria vertebral pelos osteófitos. Dessa compressão resulta a diminuição do fluxo sangüíneo para o tronco cerebral, e disso a vertigem rotatória. O diagnóstico é feito por radiografia da coluna cervical, ecodoppler arterial das artérias vertebrais e artériografia vertebral. O tratamento poderá ser conservador com fisioterapia ou cirúrgico com remoção dos osteofitos.

Obs. A vertigem por extensão da cabeça, devido à transposição do limite funcional otolítico, pode ocorrer quando a pessoa, em hiperextensão cervical, apóia-se sobre um dos pés, olha para o teto ou fecha os olhos. A vertigem à flexão da cabeça sobre a cintura é causada pelo mesmo mecanismo, ou seja, por aumento transitório na pressão intracraniana, transmitindo à perilinfa e à endolinfa. Em ambas as situações, a vertigem desaparece quando a cabeça retorna a posição normal.

Esse caso chama atenção para a pesquisa na anamnese dos possíveis fatores agravantes como o movimento ou repouso, de pé, deitado ou sentado, virando na cama para a direita ou para a esquerda, estendendo a cabeça para cima ou para baixo, se há sintomas auditivos, neurovegetativos (náuseas, vômitos, sudorese, palidez, taquicardia, lipotímia, desmaios), cefaléia, disfunções neurológicas ou otológica (sensação de ouvido tapado, etc).

Tire suas dúvidas acessando as 10 páginas – Vertigem – 200 dúvidas a respeito

Referências:

Ganança MM, Caovilla HH, Kuhn AMB, Ganança FF, Ganança CF – “Labirintites” no idoso: Vertigens posturais. Atualidade em Geriatria 1997,2(11):5-8.

Ganaça MM, Caovilla HH – O universo das vertigens no idoso. Atualidades em Geriatria, 1996, 2(7):2-8.

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04 - jan

Vertigem – 200 dúvidas a respeito: Parte 6

Categoria(s): DNT, Enfermagem, Fisioterapia, Fonoaudiologia, Otorrinolaringologia geriátrica, Saúde Geriátrica

Esclarecimentos

101. O que é neuroaudiologia?

Os sistemas auditivo e vestibular possuem uma anatomia e fisiologia bastante peculiares. Localizados no mesmo receptor periférico (a orelha) adentram o sistema nervoso central e percorrem caminhos totalmente distintos, estabelecendo conexões com inúmeras vias e sistemas, abrangendo uma vasta região do encéfalo. Todos estes complexos sistemas são estudados pela neuroaudiologia.

102. O exame otoneurológico é útil para vertigens?

A investigação sistemática de todas as vias (auditivas e labirínticas) e sistemas pela otoneurologia, não só ajuda na compreensão das causas da vertigens, mas também para as mais diversas especialidades médicas, pois trata-se de uma maneira sensível, pouco invasiva, rápida e muito abrangente de avaliação e monitorização de muitas doenças do SNC.

103. Pode-se tratar os quadros de vertigens sem o exame otoneurológico?

Todas doenças crônicas, debilitantes, invalidantes, tem seu início em sintomas  agudos, pouco valorizados e raramente diagnósticados. Muitas vezes ouvimos – É apenas uma simples tonturinha, que logo passa!

Se teve ou tem tontura, alguma coisa aconteceu. Somente, após um detalhado exame clínico geral e otoneurológico, podemos ter certeza da doença e instituir  o tratamento adequado.

104. Como se avalia a função vestibular e o equilíbrio?

A equilíbriometria, também conhecida como vestibulometria ou exame do aparelho vestibular, é baseada em testes vestibuloespinhais que avaliam o esquilíbrio estático (com a pessoa parada), dinâmico (com a pessoa andando) e em teste vestibuloculares que estudam o reflexo vestibulocular (pesquisa do nistágmo).

105. Como o exame otoneurológico investiga as lesões auditivas?

A avaliação auditiva é feita no laboratório de exame otoneurológico, através da audiometria tonal, discriminação de palavras, audiometria de alta freqüência e audiometria eletrofisiológica, além do exame do equilíbrio.

106. O zumbido está correlacionado com a tontura?

O zumbido e a surdez de causa neurossensorial pode estar associado com tonturas por ter os mesmos fatores causais, lesando o labirinto; o seja, drogas ototóxicas, disfunções metabólicas, agressões infecciosas (virais, fúngicas ou bacterianas), traumas, tumores ou isquemias.

107. O que é zumbido de causa neurossensorial?

O zumbido pode ser de dois tipos; o zumbido periódico – que é o ruído gerado pelas estruturas próximas à orelha interna e transmitido à cólcea e, o zumbido neurossensorial – que é gerado por disfunções da cóclea, principalmente nas estruturas neuroepiteliais do órgão de Corti e em todo sistema nevoso auditivo, desde a sinpase entre a célula ciliada e os dendritos do gânglios espiral, passando pelo nervo coclear, vias auditivas no troncoencefálico, no diencéfalo, nas estruturas subcorticais até a área auditiva no córtex cerebral, situado no giro temporal transverso anterior.

108. como se manifesta o zumbido neurossensorial?

O zumbido neurossenorial é referido como um ruído semelhante a apito, cachoeira, chuva, cigarra, esvoaçar de inseto, etc. Esse zumbido é o que mais incomoda a pessoa e é o mais difícil de ser tratado, e está freqüentemente relacionado com surdez neurossensorial e tontura.

109. Com o tratamento do zumbido neurossensorial, melhora a tontura?

Sim, com o tratamento da fator que causou a lesão neurossensorial dos orgão da audição e equilíbrio, ocorre a melhora da tontura.

110. Como se trata o zumbido neurossensorial?

O tratamento mais efetivo do zumbido neurossensorial, como na vertigem, depende da identificação da causa que está gerando o distúrbio, como por exemplo; hiperinsulinemia, uso de drogas ototóxicas, etc.

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111. A surdez pode causar vertigem?

Não, mas as causas dos dois sintomas podem resultar das lesões do ouvido interno, cóclea (órgão de Corti, responsável pelas sensações auditivas) e vestíbulo (máculas e cristas ampulares, responsáveis pelas sensações de equilíbrio corporal).

112. Qual a relação que existe entre estes dois sistemas?

Os orgão receptores (orgão de Corti = audição e máculas e cristas ampulares = equilíbrio) estão imersos na endolinfa, e vivem em permanente equilíbrio pressórico, bioquímico e bioelétrico.

113. Como é constituído o ouvido interno?

ouvido

O ouvido interno (detalhe em amarelo) é constituido por um complexo de membranas que formam canais e cavidades, cheios de endolinfa, que flutuam dentro da perilínfa, que por sua vez as separam e protegem da carapaça óssea da cápsula ótica, situada na intimidade do osso mais duro do corpo humano, o osso temporal. Esse tipo de proteção deve-se à grande delicadeza do órgão.

114. Como é feito o equilíbrio pressórico entre a perilinfa e a endolinfa?

O equilíbrio pressórico entre a perilinfa e a endolinfa, que mantém esses dois sistemas em equivalência de pressão e conserva sua delicada anatomia, é fornecido pelo líquido cefalorraquidiano (LCR) do espaço subaracnóide. O LCR conecta-se com o espaço perilinfático através do aqueduto coclear, e com o espaço endolinfático através do saco endolinfático.

115. No caso de aumento do LCR, por meningite, tumor, AVC ou outra causa, pode ocorrer lesão nos orgão receptores da audição e equilíbrio?

Sim, explicando a perda da audição e equilíbrio como complicações dessas doenças.

116. Como é feito o equilíbrio bioquímico e bioelétrico entre a perilinfa e a endolinfa?

Os equilíbrios bioquímico e bioelétrico do ouvido interno estão relacionados entre si e envolvem interações iônicas entre sódio, potássio e cálcio.

117. Como os distúbios metabólicos interferem com a endolinfa?

A endolinfa é rica em potássio, o que só acontece dentro das células. A excessiva concentração de insulina no sangue, que ocorre nos distúrbios do metabolísmo do carbohidrato (diabetes, hipoglicemia, hiperglicemia), provoca um bloqueio da atividade da enzima (Na+K+)ATPase, que leva à retenção de sódio na endolinfa, expulsando o potássio e carreando maior quantidade de água para o espaço endolinfático. Este fato, causa hipertensão da endolinfa e os sintomas de tontura, disacusia (distúrbios da audição) e zumbidos.

118. Por que tanto a hipoglicemia como a hiperglicemia, causam vertigem?

O ouvido interno possui intensa atividade metabólica, pouca reserva de energia armazenada, e depende para sua atividade do suprimento constante do oxigênio e da glicose sangüínea. Então, os distúrbios glicoinsulinêmicos (hipo e hiperglicemia ou hipo e hiperinsulinemia) causam transtornos vestibulococleares, promovendo os sintomas de flutuação, sensação de não pisar firme no chão, pressão nos ouvidos, crises de vertigem, distúrbios da audição e zumbido. Também podem apresentar queixas de ouvido tapado, sensação de cabeça oca ou pesada, dores nos ouvidos (otalgia), instabilidade, esquecimento, irritabilidade a ruídos, visão borada, sensação de desligamento, obstrução nasal e pressão retroauricular.

119. Somente os distúrbios do açucar e da insulina causam  labirintite?

Não,  os distúbios dos eletrólicos (sódio, potássio e cálcio) causados pelos hormônios reguladores (glicocorticóides, mineralocorticóides, hormônio antidiurético, etc), inclusive os hormonais  sexuais podem provocar alterações do labirinto e da cóclea.

120. Por que o ouvido interno sofre com os processos isquêmicos?

A rede vascular de terminais no ouvido interno são finíssimas e está vulnerável à insuficiências vasculares agudas e crônicas. A irrigação do ouvido interno é feita através da artéria cerebelar anterior superior em particular da artéria labiríntica e seus capilares.

Na próxima semana (11/01/2008) a sétima parte.

Semanalmente, serão apresentadas 20 dúvidas, até completar 10 semanas com 200 dúvidas e respostas.

 

Quinta parte   Sétima parte

Referências:

No final da série das 200 dúvidas.

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30 - nov

Vertigem – 200 dúvidas a respeito: Parte 1

Categoria(s): Fisioterapia, Otorrinolaringologia geriátrica, Saúde Geriátrica

Esclarecimentos

1. Labirintite (sic) tem cura?

Sim, labirintite tem cura. A idéia de que não é possível curar a vertigem é errônea, freqüentemente oriunda da falta de conhecimento sobre os distúrbios labirínticos e de erros diagnósticos e terapêuticos.

2. O que é tontura?

A tontura, também denominada tonteira, zonzeira, atordoamento ou estonteamento, é a sensação de perturbação do equilíbrio corporal. Pode ser definida como uma percepção errônea, uma ilusão ou alucinação de movimento, uma sensação de desorientação espacial de tipo rotatório (vertigem) ou não-rotatório (instabilidade, flutuação, oscilações, etc) desequilíbrio e distorção visual (oscilopsia).

3. Por que algumas pessoas que sofrem de tontura apresentam perda de memória e falta de concentração mental?

Devido às inter-relações entre o sistema vestibular e as diversas áreas do cérebro, pode ocorrer a falta de memória, a dificuldade de concentração, fadiga, além de, insegurança física, psíquica, irritabilidade, perda da autoconfiança, ansiedade, depressão ou pânico.

4. Quais são os mecanismos do equilíbrio?

O nosso equilíbrio é regido por inúmeros processos que envolve os estímulos musculares (fusos musculares e reflexos de estiramento), estímulos posturais (mudanças lineares ou angulares na posição da cabeça em relação a terra e ao corpo), que ativam os receptores vestibulares (células ciliadas dos canais semicirculares e dos órgãos otolíticos. Estes estímulos nervosos, percorrem a espinha, penetram no tronco encefálico e vão terminar no complexo de núcleos vestibulares situado na porção mais alta do bulbo, invadindo a ponte. A figura ilustra as várias estruturas envolvidos nos reflexos do equilíbrio, como os orgãos do sentido (fuso muscular, olho, vestíbulo) e os centros cerebrais, feixes vestíbulo-espinais e espino-cerebelares, núcleos vestibulares, núcleo oculomotor (III) núcleo troclear (IV) núcleo abducente (VI), nervo vestibulococlear e cerebelo.

centros do equilíbrio

A orelha interna, chamada labirinto, é formada por escavações no osso temporal, revestidas por membrana e preenchidas por líquido. Limita-se com a orelha média pelas janelas oval e redonda. O labirinto apresenta uma parte anterior, a cóclea ou caracol – relacionada com a audição, e uma parte posterior – relacionada com o equilíbrio e constituída pelo vestíbulo e pelos canais semicirculares.

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5. O que é vestibulopatia?

Vestibulopatia é a designação genérica para os distúrbios do equilíbrio corporal sediado no sistema vestibular periférico ou central.

6. O que é vestibulopatia periférica?

Tanto a vestibulopatia periférica como a central têm os mesmos sintomas de tontura, porém, as vestibulopatias periféricas podem apresentar, perda da audição, zumbido, sensação de pressão ou desconforto no ouvido, ânsia de vômito, sudorese fria e palidez.

7. O que é vestibulopatia central?

Além da tontura, a vestibulopatia central apresentam incoordenação motora (ataxia), visão dupla (diplopia), perda da força parcial ou total dos músculos da face, dificuldade de engolir (disfagia), fraqueza, distúrbios de sensibilidade.

8. O que é labirintite?

O termo correto é labirintopatia, que é a afecção determinada por comprometimento do ouvido interno (labirinto). Labirintite seria a inflamação do labirinto, que é uma condição rara.

9. Quem costuma ter mais tonturas o homem ou a mulher?

Cerca de 10% da população mundial tem algum tipo de tontura e esta pode ser de origem central ou periférica. Na mulher a incidência é maior que no homem (aproximadamente 2:1) e ao se investigar as causas da tontura verifica-se que todas as citadas pela literatura incidem também na mulher e com o agravante de que a variação hormonal normal ou anormal influencia no funcionamento do ouvido interno; o que pode ocasionar ou agravar a tontura e, com isso, pode-se ter uma paciente com os sintomas de “tensão pré-menstrual” que tem também tonturas.

10. Quais são os tipos de tonturas?

Tontura, tonteira, zonzeira, atordoamento, vertigem, estonteamento, é a sensação de perda do equilíbrio corporal. Pode ser do tipo rotatório (vertigem), ou não rotatório (instabilidade, flutuação, oscilações), desequilíbrio e distorção visual (oscilopsia).

11. A vertigem das alturas é uma doença?

Não, a vertigem das alturas, assim como, as cinetoses (tonturas com o movimento, p.ex barco), as vertigens auditivas, as proprioceptívas (por movimentos bruscos e amplos da cabeça), constituem alguns tipos de tonturas fisiológicas.

12. Por que muitas tonturas parecem não ter cura?

Em muitos pacientes o diagnóstico da causa da tontura não são feitos de forma apropriada e causa real não é identificada. Nesses casos, o tratamento é apenas parcial, insuficiente, puramente sintomático (medicamentos para “circulação”) e os insucessos terapêuticos prevalecem.

13. Quando procurar um especialista?

No primeiro sintoma. Muitas vezes, as pessoas, se auto-diagnosticam e se auto-medicam no primeiro sintoma de tontura. Julgam que o sintoma apresentado, foi decorrente de algum exagero alimentar, de um momento de estresse, de um nervosismo, e que logo vai passar. Aceitam, prontamente, o conselho medicamentoso de um amigo ou vizinho.

Geralmente, o segundo episódio é mais forte que o obriga a procurar um pronto-socorro, no plantão noturno, recebe um medicamento e nenhum estudo diagnóstico.

O correto, para não deixar a doença se torne crônica, é procurar um médico de confiança que certamente o encaminhará para um otorrinolaringologista, já no primeiro episódio de tontura.

14. Como diagnosticar a causa da tontura?

O passo inicial para o diagnóstico é a história clínica, seguida de uma boa avaliação no contexto da medicina geral, otológica e neurológica. Pois, a etiologia pode estar distante dos sistema vestibular. O sistema vestibular é de tal forma sensível à influência de distúrbios em outras áreas do corpo, que as tonturas podem surgir antes dos sintomas da doença principal.

O passo seguinte é a avaliação bioquímica dirigida, exames indicados pelos clínica do paciente, como radiografia do tórax, eletrocardiograma, eletroencefalograma. Complementa o estudo os exames otoneurológicos.

15. Quem deve cuidar do paciente com tontura?

A abordagem terapêutica é multidisciplinar, ou seja, vários profissionais, devem estar envolvidos no processo de cura. Consiste em um grupo de medidas concomitantes (tratamento etiológico, medicamentos, reabilitação auditiva e/ou vestibular, correção de possíveis erros alimentares, orientação de mudança de hábitos, eventual acompanhamento psicológico, etc) capitaneadas pelo médico otorrinolaringologista e/ou clínico geral ou geriatra.

16. O que é ototoxicose?

Ototoxicose é a lesão do aparelho auditivo por alguma substância tóxica. Muitos são os medicamentos (antiinflamatórios, anti-bióticos, hipotensores, hipoglicemiantes, etc) que podem lesar o aparelho vestibular e causar as tonturas. O mesmo, pode ocorrer com os inseticidas, produtos de limpeza, solventes, etc. Quando se pensa nesta etiologia, deve-se afastar rapidamente o produto suspeito.

17. Uma “gripe” pode provocar “labirintite”?

Sim, trata-se de uma infecção com possível etiologia viral, a neurite vestibular, relativamente comum, que ocasiona uma crise vertiginosa súbita. A intensidade do ataque e o tempo até a cura podem variar, mas o que costuma ocorrer é uma progressiva, até completa, recuperação. O episódio geralmente é único. Não existe tratamento específico, apenas repouso. Os exames laboratoriais ajudam no diagnóstico.

18. Um trauma no pescoço pode causar “labirintite”?

Sim, trata-se da chamada síndrome cervical, que se manifesta com dores na nuca, limitação dos movimentos do pescoço, formigamento nas mãos e sem dúvida o quadro de tontura. Pode ser decorrente da chamada síndrome da chicotada (whiplash injury) quando a cabeça faz um movimento rápido como um chicote, inflamatória, osteoartrites.

19. A pressão arterial alta pode causar tonturas?

A hipertensão arterial é uma das causas mais freqüentes de tonturas. Com o controle da pressão os sintomas desaparecem. Caso isso, não ocorra, deve-se pensar em micro infarto cerebral, especialmente na região do cerebelo.

20. A enxaqueca é causa ou conseqüência da tontura?

É muito comum a associação de enxaqueca e vestibulopatia, recebe o nome de enxaqueca vestibular. As possíveis causas dos distúrbios vestibulares podem ser também fatores desencadeantes da enxaqueca e o tratamento deles beneficia a melhora das duas doenças.

Na próxima semana (07/12/2007) a segunda parte.

Semanalmente, serão apresentadas 20 dúvidas, até completar 10 semanas com 200 dúvidas e respostas.

 

    Segunda parte

Referências:

No final da série das 200 dúvidas.

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