Dicionário

A síndrome de Sjögren (SS) é uma desordem inflamatória crônica, auto-imune, caracterizada por infiltração linfocítica das glândulas exócrinas, em particular das glândulas lacrimais e salivares e de tecidos extraglandulares.

A doença afeta mais mulheres que homens (9:1), com faixa etária variando entre os 17 e 75 anos. O exato impacto da morbidade e da mortalidade da SS na população geral é desconhecido.

Os paciente portadores de SS (ceratoconjuntivite sicca primária) geralmente não comentam sobre a falta de saliva e lágrima, a não ser quando perguntado a respeito, e nem relacionam este achado com os problemas osteoarticulares. Aproximadamente 35% a 38% dos indivíduos idosos referem sensação de olho e boca secos, respectivamente. No entanto, apenas 10% destes pacientes apresentam evidências objetivas de redução da produção lacrimal e salivar, e 0,04% a 2,7% apenas preenchem critérios para SS.

Xeroftalmia – Os sintomas oculares da SS ocorrem secundariamente à atrofia do epitélio secretório das glândulas lacrimais maiores e menores e à interrupção da sua inervação neurovascular. Queixas de xeroftalmia são muito mais comuns do que uma ceratoconjuntivite seca evidente.

Os pacientes com ceratoconjuntivite seca apresentam diminuição do componente aquoso da lágrima. O desequilíbrio entre a secreção aquosa e a mucinosa da lágrima leva a um relativo aumento da secreção mucinosa, clinicamente notado como um muco aderente que pode ser observado no olho dos pacientes. Na xeroftalmia grave pode ocorrer uma ceratite filamentosa importante e os filamentos provocarem sensação de corpo estranho que tende a progredir.

O sintoma mais característico é a sensação de queimação que se agrava com o passar do dia e alivia com a instilação de lágrimas artificiais. Fotossensibilidade não é comum a menos que a ceratoconjuntivite seja grave; sua presença deve alertar para a possibilidade de uma uveíte anterior de outra etiologia.

Pode ocorrer ainda blefaro-espasmo, edema corneal, conjuntivite e blefarites.

Os pacientes acometidos têm dificuldade de tolerar lentes de contato, ar condicionado e problemas nos climas secos e quentes.

A formação insuficiente da lágrima pode ser comprovada pelo teste de Schirmer, que é feito com um papel filtro especial colocado em contato com a lágrima.

Sintomas de secura nos olhos e na boca, mialgias e fadiga são extremamente comuns na população geral associados com ansiedade, depressão, efeitos colaterais de medicamentos (antidepressivos tricíclicos e alguns medicamentos para resfriados e certas cardiopatias) e, muitas vezes, com doenças que cursam com disfunção do sistema nervoso autonômico.

Xerostomia - A xerostomia é considerada critério de difícil definição e mensuração, podendo ocorrer em outras condições:

1. temporárias – uso de anti-histamínicos etc.; infecções bacterianas e virais, em especial caxumba; de sidratação; depressão e síndrome do pânico;

2. crônicas – antidepressivos, diuréticos, clonidina, anticolinérgicos, neurolépticos etc.; doenças granulomatosas tais como sarcoidose, lepra, tuberculose; amiloidose; infecção por HIV; doença do enxerto versus hospedeiro; fibrose cística; diabetes mellitus não controlada;

3. outras Рradioterapia, trauma ou cirurgia em cabe̤a e pesco̤o; gl̢ndulas malformadas ou ausentes.

Ocorre aumento de parótida, mas freqüentemente não é detectado, pelo médico que não procura por este achado.

A SS artralgia de pouca intensidade, mas pode ser confundida com dores da atividade esportiva.

Diagnóstico – Os pacientes com síndrome de Sjögren apresentam fator reumatóide e anticorpos antinucleares no sangue (FAN). Freqüentemente ocorre elevação dos níveis de imunoglobulina, resultando em velocidade de hemossedimentação elevada, assim, como anti-SS-A/Ro e antiSS-B/La.

Tratamento – No tratamento dos olhos e boca ressecados pode ser usado agonistas dos receptores muscarínicos, o que sugere o bloqueio reversível da ação de citocinas das conexões neurais aferentes das glândulas pode ter papel importante no controle desses sintomas.

Síndrome de Sjögren secundária – A SS secundária (SSS) ocorre em 15% a 40% dos pacientes com artrite reumatóide (AR) e em cerca de 8% a 30% dos pacientes com lúpus eritematoso sistêmico (LES).

Manifestações sistêmicas da síndrome de Sjögren

Geral– Fadiga, mal estar e febre.

Olho, ouvido e garganta – epistaxe, otite media, distúrbios da condução auditiva, surdez, zumbido, sinusite recorrente, língua com aspecto de língua de jacaré.

Gastrointestinal – distúrbios da motilidade esofágica, refluxo, gastrite atrófica, pancreatite autoimmune, doenças hepaticas.

Genitourinário – uretrite, cistite, vagina seca

Hematológica – anemia, leucopenia, linfopenia, crioglobulinemia, linfoma.

Neurológica – neuropatia periférica, neuropatia dos nervos cranianos, nevralgia do trigêmeo, envolvimento do sistema nervoso central.

Respiratória – xerotraqueite, bronquite e pneumonia recorrente, pneumonia lintersticial linfocítica, fibrose pulmonary, bronquiestasia, bronquite obliterante com pneumonia em organização (BOOP).

Renal – nefrite intersticial, hipostenúria, acidose tubular renal tipos 1 e 2.

Reumatologia – artralgias, poliartrites, mialgias, miosites, fenômeno de Raynaud.

Pele – pele seca (xerodermia), púrpura, urticária, vasculite.

Referências:

Price EJ, Venables PJ – The etiopathogenesis of Sjögren´s syndrome – Semin Arthritis Rheum. 1995;25:117-133.

Creamer, P & Hochberg, MC – Classification and diagnosis of Sjögren’s syndrome. Up To Date, 8 (2), p. 1-6, 2000.

Reveille, John D. and Frank C. Arnett.  1992.  The Immunogenetics of Sjogren’s syndrome.  Rheumatic Disease Clinic of North America 18(3): 539-50.

Dermis Dermatology Internet Service.  1998.  Sjogren’s syndrome.  Unversity of Erlangen Nurnberg.  6 April 2000 [on line]

Sjogren’s Syndrome Foundation. [on line]

Sjogren’s Syndrome Research Centre. [on line]

Veja – Síndrome do olho seco

Interpretação clínica

• Senhor de 45 anos, branco, procura o pronto socorro com queixa de dificuldade para erguer os pés e dolorimento dos dedos das mãos há 1 dia. Ao exame físico, alguns dedos das mãos têm áreas eritematosas doloridas, levemente necróticas, algumas com nítida demarcação. Ao exame neurológico, apresenta queda bilateral dos pés. Refere estar em tratamento de hepatite C há 1 ano.
  

Como entender o caso?

As lesões apresentadas pelo paciente (foto) sugerem uma vasculite (setas do exame histológico). Várias infecções estão associadas a vasculite. A infecção pelo vírus da hepatite B é associada a poliarterite nodosa, a infecção pelo vírus da hepatite C é associada a crioglobulinemia mista essencial e infecção pelo HIV é associada a vários tipos de vasculites, incluindo síndrome de Churg-Strauss.

Como este paciente está em tratamento para hepatite C provavelmente esta é a causa da vasculite.

Veja abaixo os diversas etiologias para as vasculites

Vasculites primárias

Granulomatose de Wegener
Síndrome de Churg-Strauss
Poliarterite nodosa
Poliangeíte microscópica
Arterite de células gigante
Arterite de Takayasu
Púrpura de Henoch-Schöenlein
Vasculite idiopática cutânea
crioglobulinemia essencial mista
Síndrome de Behçet
Vasculite isolada do sistema nervoso central
Síndrome de Cogan
Doença de Kawasaki
Vasculite livedóide

Vasculites secundárias

Vasculite induzida por medicamentos
Anemia falciforme
Vasculite associada com outras doenças
Vasculite infecciosa
Associação da Hepatitis B associated polyarteritus nodosa

Doenças autoimune disease (systemic lupus erythematosus, Síndrome de Sjögren)

Referências:

Hamid S, Cruz PD Jr, Lee WM – Urticarial vasculitis caused by hepatitis C virus infection: response to interferon alfa therapy. J Am Acad Dermatol. 1998;39:278-280.

Czaja AJ – Extrahepatic immunologic features of chronic viral fepatitis. Dig Dis 1997;15:125-144.

Interpretação clínica

• Senhor de 45 anos, branco, procura o pronto socorro com queixa de tosse, falta de ar, dor torácica e escarro com raias de sangue há 3 dias. Ausculta pulmonar normal. A radiografia de tórax mostra vários nódulos pulmonares, um com uma cavidade. O resultado do teste de anticorpo citoplasmático antineutrófilo clássico é positivo. Realizada biópsia pulmonar de uma das lesões que mostrou processo de vasculite das artérias pulmonares e granuloma necrotizante. Durante a avaliação as provas de função renal estavam alteradas.

Como entender o caso?

Os achados clínicos e laboratoriais fecham o diagnóstico de granulomatose de Wegener. A granulomatose de Wegener é caracterizada por vasculite e granulomas necrotizantes no exame histopatológico (Figura B). Clinicamente, encontramos envolvimento das vias aéreas superiores, pulmões e rins. A doença muitas vezes tem curso bifásico começando com uma fase inflamatória na qual ocorre os sintomas de inflamação granulomatosa do trato respiratório e pulmões, com congestão nasal, epistaxe e tosse. Estes sintomas são seguidos por uma fase vasculítica que varia de leve disfunção a falência de vários orgãos.

O período médio de sobrevida, para a granulomatose de Wegener não tratada é de cinco meses, com taxa de sobrevida de 15% em um ano, ou seja, alta letalidade. A introdução da ciclofosfamida no arsenal terapêutico melhorou significantemente o prognóstico. A taxa de sobrevida aumentou para 80%, num período de oito anos.

Diagnóstico laboratorial

O teste sorológico para anticorpo citoplasmático antineutrófilos (ANCA) revolucionou a avaliação diagnóstica (veja a imagem com imunofluorescência Figura C). Resultados positivos de coloração citoplasmática (c-ANCA) (Figura) sugerem fortemente a granulomatose de Wegener. Por outro lado, resultados positivos de coloração perinuclear (p-ANCA) estão associados a outras formas de vasculite ou doença intestinal inflamatória. A diferenciação adicional por meio de ensaios imunoenzimáticos revela a presença de proteínas ANCA-específicas, proteinase-3 e mieloperoxidase. Um resultado positivo de proteinase-3, que indica superprodução de auto-anticorpo direcionado contra proteinase-3, correlaciona-se com o resultado positivo da c-ANCA e é altamente sugestivo de granulomatose de Wegener.

Nem a c-ANCA nem o anticorpo antiproteinase-3 são úteis na monitorização da atividade da doença. Somente o exame histopatologico, da biópsia pulmonar ou renal fecha o diagnóstico.

Tratamento

O protocolo de tratamento inicial é 2 mg/kg de ciclofosfamida e 1 mg/Kg de prednisona, diariamente. Usa-se a predinisona de forma contínua por quatro semanas e inicia-se a sua retirada lentamente durante 3 meses. A predinisona não deve ser utilizada como droga única. A ciclofosfamida é então continuada por um ano, após o paciente apresentar completa remissáo do quadro. A dose é então reduzida, com decréscimo de 25 mg a cada 2-3 meses, até a sua retira completa. A incidência de cistite pelo uso da ciclofosfamida é de quase 50% dos casos. Porém, o câncer de bexiga e a mielodisplasia ocorrem em menso de 3% dos pacientes.

Infecções do trato respiratório podem provocar recorrência da granulomatose de Wegener.

Referências:

Hoffman GS, Kerr GS, Leavitt et al – Wegener granulomatosis: an anlysis of 158 patients. Ann Intern Med. 1992;116:488-498.

Ciaccia A, Ferrari M, Facchini FM, Caramoci G, Fabbi L – Pulmonary vasculitis: classificaation, clinical features, and management. Clin Rev Allergy Immunol. 1997;15:73-95.

Resenha

Esclerose sistêmica progressiva

A esclerose sistêmica progressiva é definida como uma doença auto-imune sistêmica na qual os pacientes desenvolvem extensa disfunção do tecido conjuntivo, representada clinicamente por espessamento e fibrose cutânea, podendo estar associada com alterações do sistema osteoarticulomuscular e com manifestações sistêmicas diversas, cardíacas, pulmonares, renais e gastrointestinais.

O coração tem sido reconhecido como um órgão alvo na esclerose sistêmica (ES) desde o primeiro trabalho de Weiss e col, em 1943.

Importantes alterações cardiológicas tem sido verificadas em 50% das necropsia de pacientes portadores de ES e representou a causa de óbito em no mínimo 15% deles.

A despeito da ausência de sintomas, o coração e freqüentemente acometido nesta doença e se faz necessário o diagnóstico precoce e conveniente tratamento.

Disritmias – Clinicamente, Kostis e col encontrou em teste de monitorização eletrocardiográfica de 24 horas (Holter) a prevalência de 67% de ectopias ventriculares. Havendo forte correlação entre a disritmia ventricular e mortalidade.

Chamou atenção para o fato da alta incidência de disritmias nos pacientes que estavam em uso de drogas antiarrítmicas, sugerindo efeito de pro-arritmia, sobretudo nos casos de taquicardia ventricular espontânea.

Hipertensão pulmonar - A hipertensão pulmonar secundária a ES é um fato de suma importância, conseqüente a proliferação íntimal ou coagulação intravascular disseminada das pequenas artérias pulmonares.

A insuficiência do ventrículo direito, causa edema visceral (hepatomegalia, espleno-megalia), ascite, edema nos membros inferiores e anasarca.

A deterioração da função ventricular direita pode ocorrer por dois motivos, ou seja, pela própria ES no músculo e coronárias do ventrículo direito, ou pela sobre carga imposta a esta câmara pela hipertensão pulmonar secundária.

Miocardiopatia – A miocardiopatia na ES resulta do efeito vascular isquêmico e pela própria ES, que agindo no interstício prejudica a nutrição das células miocárdicas.

Como vimos esta ação deteriora a função do ventrículo direito, e também do ventrículo esquerdo, causando queda da fração de ejeção e conseqüentemente do débito cardíaco.

Sistema de condução – As razões da lesão no sistema de condução ainda são incertas, porém existem comprovações de anormalidades estruturais do nódulo sinusal, nódulo atrioventricular, feixes de His e seus ramos.

Coronariopatia – A insuficiência coronária tem sido bem demonstrada na ES pela cintilografia com tálio-201. Ocorrendo várias explicações para este fato, como a proliferação da camada íntima das pequenas artérias coronárias intramurais, a coagulação intravascular disseminada nessas mesmas artérias, espasmo coronário dos vasos epicárdicos.

Estas lesões isquêmicas podem resultar em infarto do miocárdio ou insuficiência contrátil difusa (miocardiopatia).

Diagnóstico – O diagnóstico é clínico e por biópsia da derme com análise histopatológica.

Tratamento -  O tratamento do quadro de esclerose sistêmica melhora o quadro cardiológico, Quando necessário institui-se a medicação cardiológica específica.

Veja mais РEsclerose sist̻mica progressiva РEsclerodermia

Referências:

Anvari A, Graninger W, Schneider B, Sochor H, Weber H, Schmidinger H – Cardiac involvement in systemic sclerosis. Arthritis & Rheumatism, 1992;35(11):1356-1361.

Jasoni DL, Osborn TG, Moore TL, Shah DG, Kenney RG, Zuckner J – Heart disease in systemic sclerosis. Semin Arthritis Rheum. 1989;19:191-200.

Subcommittee for Scleroderma Criteria of the American Rheumatism Association Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee: Preliminary criteria for the classification of systemic sclerosis (scleroderma). Arthritis Rheum. 1980;23:581-590.

Maddahi J, van Train K, Prigent F, Garcia EV, Friedman J, Ostrzega E, Berman D – Quantitative single photon emission computed thallium-201 tomography for detection and localization of coronary artery disease: optimization and prospective validation of a new technique. J Am Coll Cardiol. 1989;14:1689-1699.

Kostis JB, Seibold JR, Turkevich D, Masi AT, Grau RG, Medsger TA Jr, Steen VD, Clements PJ, Szydlo L, D’Angelo WA – Prognostic importance of cardiac arrhytmias in systemic sclerosis. Am J Med 1988;84:1007-1015.

Interpretação

• Senhora de origem japonesa de 50a de idade é encaminhada para avaliação diagnóstica por colega oftalmologista que a tratou de uveíte anterior aguda com hipópio (pus na câmara anterior do olho)*. Na sua história clínica, hospitalização por meningite asséptica há 6 meses e dois episódios de trombose venosa profunda no último ano. Há cerca de três meses teve derrame articular no joelho esquerdo que regrediu espontâneamente. Refere ter aftas frequentes. O médico oftalmologista não requisitou exames laboratoriais, temendo surgimento de feridas, que a paciente refere sempre quando colhe sangue.
• No exame físico o único dado positivo e a presença de aftas em fase de cicatrização.