Interpretação clínica

• Senhora de 42 anos veio a consulta com lesões cutâneas, pruriginosa, que  surgiram há 1 semana. Passou pomada de anti-alérgico, por conta própria, sem melhora. Refere que quando atrita o local as lesões pioram.  Nega outros problemas. Exame fisico geral normal.

Qual o possível diagnóstico?

O exame dermatológio sugere mastocitose, uma desordem na proliferação dos mastócitos que pode surgir tanto na pele quanto em outros órgãos.

Mastócitos – Os mastócitos estão estrategicamente localizados nas vizinhanças de vasos sangüíneos do tecido conjuntivo, onde combatem antígenos que porventura penetrem na circulação através de líquido tecidual ou de descontinuidades epiteliais. Os mastócitos funcionam como “sentinelas”, uma vez que possuem alta sensibilidade, com IgE específicos de antígenos que já apareceram no corpo. Quando estes antígenos reaparecem, e são percebidos através de seu IgE específico, provocam a liberação de mediadores químicos situados em vesículas dentro dos mastócitos.

Os grânulos dos mastócitos contém heparina, a histamina e a serotonina, importantes substâncias de função fisiológica e farmacológica , que constituem a base da reação inflamatória. A heparina representa 30% do conteúdo total do mastócito e possui a capacidade de impedir a coagulação sangüínea, inibindo a agregação das plaquetas. A histamina compõe mais de 10% do conteúdo total do mastócito. Ela é uma amina derivada do aminoácido histidina e tem um profundo efeito sobre a musculatura lisa visceral, contraindo-a. Entre as paredes de células epiteliais que não estão unidas por junções de oclusão, a histamina separa as membranas, causando vazamento de plasma. A serotonina é uma amina derivada do aminoácido triptofano. Assim como a histamina, a serotonina também possui propriedades vaso-ativas. No homem, a serotonina se localiza nas plaquetas.

Os mastócitos são responsáveis ainda pela liberação de dois outros mediadores químicos da anafilaxia. Um destes mediadores possui ação semelhante à da histamina, porém sua atuação nos músculos lisos e, conseqüentemente, na permeabilidade vascular é mais lenta. Este mediador é conhecido como SRS-A (slow-reacting substance of anaphylaxis). O outro mediador é responsável pela atração dos eosinófilos ao local da inflamação. É, portanto, um agente quimiotáxico, conhecido como ECF-A (eosinophil chemotactic factor of anaphylaxis).

Apresentação clínica – a aparência clínica da mastocitose é bastante variável.

Forma cutânea – A apresentação cutânea ocorre de formas diversas: generalizada (como na variedade difusa/eritrodérmica), em coleções de células em múltiplos focos (urticária pigmentosa e teleangectasia macular eruptiva perstans) ou como coleção solitária (mastocitoma).

Na urticária pigmentosa, as lesões snao múltiplas e difusamente distribuídas, consistindo em pápulas não-descamativas, circulares ou ovais, vermelho acastanhada e de pequenas placas. Os mastocitomas solitários se apresentam como um ou vários nódulos acastanhados e podem ser pruriginosos ou exibir formaçnao de bolhas.

Estas apresentações, com exceção da teleangectasia macular, possuem um sinal característico, o sinal de Darier, que é constituído por uma lesão urticada em local de fricção da pele. Ele se deve à liberação de histamina pelos mastócitos estimulados pelo trauma físico. Estes pacientes portanto devem ser orientados quanto à possibilidade da liberação maciça de histamina por estímulos físicos e/ou medicamentosos, produzindo sintomas como ruborização, taquicardia, hipotensão e até mesmo choque. Apesar disso a evolução da doença habitualmente é benigna, com remissão espontânea após alguns anos. O tratamento consiste de sintomáticos anti-histamínicos/estabilizadores de membrana de mastócitos, corticóides, PUVA ou exérese das lesões quando viável.

Forma sistêmica – A forma sistêmica é mais grave com infiltração de mastócitos em medula óssea, trato gastrointestinal, linfonodos, fígado, baço ou surgimento de neoplasias hematológicas (leucemias, linfomas, doenças mielodisplásicas). Esta forma pode aparecer quando as lesões cutâneas são persistentes ou se iniciam em adultos.

Neoplasias – A associação de mastocitose com neoplasias hematológicas não é incomum. Várias teorias foram aventadas para explicar este fato. A mais aceita afirma que mastócitos e células sangüíneas têm origem em uma mesma célula tronco precursora. Alterações nesta “célula-mãe” resultariam então em neoplasias destes dois tipos celulares. Outra teoria como uma instabilidade genética não conhecida levando a indução da proliferação de dois tipos clonais diferentes está ainda em estudo.

Etiopatogênia – Os mastócitos estão distribuídos por todo o organismo. Derivam de progenitores hematopoiéticos da medula óssea, que inicialmente circulam no sangue periférico e migram para os tecidos, nos quais sofrem maturação final sobre a influência de fatores locais.

Veja – Mastocitose

Referências:

Hartmann K, Henz BB. Mastocytosis: recent advances in defining the disease. Br J Dermatol 2001; 144:682-695.

Escribano L, Akin C, Castells M et al. Mastocytosis: current concepts in diagnosis and treatment. Ann Hematol 2002; 81:677-690.

Dicionário

A síndrome de Sjögren (SS) é uma desordem inflamatória crônica, auto-imune, caracterizada por infiltração linfocítica das glândulas exócrinas, em particular das glândulas lacrimais e salivares e de tecidos extraglandulares.

A doença afeta mais mulheres que homens (9:1), com faixa etária variando entre os 17 e 75 anos. O exato impacto da morbidade e da mortalidade da SS na população geral é desconhecido.

Os paciente portadores de SS (ceratoconjuntivite sicca primária) geralmente não comentam sobre a falta de saliva e lágrima, a não ser quando perguntado a respeito, e nem relacionam este achado com os problemas osteoarticulares. Aproximadamente 35% a 38% dos indivíduos idosos referem sensação de olho e boca secos, respectivamente. No entanto, apenas 10% destes pacientes apresentam evidências objetivas de redução da produção lacrimal e salivar, e 0,04% a 2,7% apenas preenchem critérios para SS.

Xeroftalmia – Os sintomas oculares da SS ocorrem secundariamente à atrofia do epitélio secretório das glândulas lacrimais maiores e menores e à interrupção da sua inervação neurovascular. Queixas de xeroftalmia são muito mais comuns do que uma ceratoconjuntivite seca evidente.

Os pacientes com ceratoconjuntivite seca apresentam diminuição do componente aquoso da lágrima. O desequilíbrio entre a secreção aquosa e a mucinosa da lágrima leva a um relativo aumento da secreção mucinosa, clinicamente notado como um muco aderente que pode ser observado no olho dos pacientes. Na xeroftalmia grave pode ocorrer uma ceratite filamentosa importante e os filamentos provocarem sensação de corpo estranho que tende a progredir.

O sintoma mais característico é a sensação de queimação que se agrava com o passar do dia e alivia com a instilação de lágrimas artificiais. Fotossensibilidade não é comum a menos que a ceratoconjuntivite seja grave; sua presença deve alertar para a possibilidade de uma uveíte anterior de outra etiologia.

Pode ocorrer ainda blefaro-espasmo, edema corneal, conjuntivite e blefarites.

Os pacientes acometidos têm dificuldade de tolerar lentes de contato, ar condicionado e problemas nos climas secos e quentes.

A formação insuficiente da lágrima pode ser comprovada pelo teste de Schirmer, que é feito com um papel filtro especial colocado em contato com a lágrima.

Sintomas de secura nos olhos e na boca, mialgias e fadiga são extremamente comuns na população geral associados com ansiedade, depressão, efeitos colaterais de medicamentos (antidepressivos tricíclicos e alguns medicamentos para resfriados e certas cardiopatias) e, muitas vezes, com doenças que cursam com disfunção do sistema nervoso autonômico.

Xerostomia - A xerostomia é considerada critério de difícil definição e mensuração, podendo ocorrer em outras condições:

1. temporárias – uso de anti-histamínicos etc.; infecções bacterianas e virais, em especial caxumba; de sidratação; depressão e síndrome do pânico;

2. crônicas – antidepressivos, diuréticos, clonidina, anticolinérgicos, neurolépticos etc.; doenças granulomatosas tais como sarcoidose, lepra, tuberculose; amiloidose; infecção por HIV; doença do enxerto versus hospedeiro; fibrose cística; diabetes mellitus não controlada;

3. outras Рradioterapia, trauma ou cirurgia em cabe̤a e pesco̤o; gl̢ndulas malformadas ou ausentes.

Ocorre aumento de parótida, mas freqüentemente não é detectado, pelo médico que não procura por este achado.

A SS artralgia de pouca intensidade, mas pode ser confundida com dores da atividade esportiva.

Diagnóstico – Os pacientes com síndrome de Sjögren apresentam fator reumatóide e anticorpos antinucleares no sangue (FAN). Freqüentemente ocorre elevação dos níveis de imunoglobulina, resultando em velocidade de hemossedimentação elevada, assim, como anti-SS-A/Ro e antiSS-B/La.

Tratamento – No tratamento dos olhos e boca ressecados pode ser usado agonistas dos receptores muscarínicos, o que sugere o bloqueio reversível da ação de citocinas das conexões neurais aferentes das glândulas pode ter papel importante no controle desses sintomas.

Síndrome de Sjögren secundária – A SS secundária (SSS) ocorre em 15% a 40% dos pacientes com artrite reumatóide (AR) e em cerca de 8% a 30% dos pacientes com lúpus eritematoso sistêmico (LES).

Manifestações sistêmicas da síndrome de Sjögren

Geral– Fadiga, mal estar e febre.

Olho, ouvido e garganta – epistaxe, otite media, distúrbios da condução auditiva, surdez, zumbido, sinusite recorrente, língua com aspecto de língua de jacaré.

Gastrointestinal – distúrbios da motilidade esofágica, refluxo, gastrite atrófica, pancreatite autoimmune, doenças hepaticas.

Genitourinário – uretrite, cistite, vagina seca

Hematológica – anemia, leucopenia, linfopenia, crioglobulinemia, linfoma.

Neurológica – neuropatia periférica, neuropatia dos nervos cranianos, nevralgia do trigêmeo, envolvimento do sistema nervoso central.

Respiratória – xerotraqueite, bronquite e pneumonia recorrente, pneumonia lintersticial linfocítica, fibrose pulmonary, bronquiestasia, bronquite obliterante com pneumonia em organização (BOOP).

Renal – nefrite intersticial, hipostenúria, acidose tubular renal tipos 1 e 2.

Reumatologia – artralgias, poliartrites, mialgias, miosites, fenômeno de Raynaud.

Pele – pele seca (xerodermia), púrpura, urticária, vasculite.

Referências:

Price EJ, Venables PJ – The etiopathogenesis of Sjögren´s syndrome – Semin Arthritis Rheum. 1995;25:117-133.

Creamer, P & Hochberg, MC – Classification and diagnosis of Sjögren’s syndrome. Up To Date, 8 (2), p. 1-6, 2000.

Reveille, John D. and Frank C. Arnett.  1992.  The Immunogenetics of Sjogren’s syndrome.  Rheumatic Disease Clinic of North America 18(3): 539-50.

Dermis Dermatology Internet Service.  1998.  Sjogren’s syndrome.  Unversity of Erlangen Nurnberg.  6 April 2000 [on line]

Sjogren’s Syndrome Foundation. [on line]

Sjogren’s Syndrome Research Centre. [on line]

Veja – Síndrome do olho seco

Interpretação clínica

• Homem de 62 anos, portador de artrose nos joelhos, foi visto no pronto socorro do hospital geral com queixas de intensa dificuldade para respirar, ruído intenso ao respirar (estridor respiratório ou laríngeo) há 20 minutos. Notou ao acordar pela manhã que estava com a face edemaciada especialmente nos olhos. Nega febre, faz uso contínuo de antiinflamatórios não hormonal. Ao exame físico o médico plantonista notou além do edema facial e periorbital (foto) edema de glote e encaminhou imediatamente para o centro de tratamento intensivo.

Qual o diagnóstico e como entender o caso?

Trata-se de um caso de angioedema adquirido, cuja manifestação clínica se deve a deficiência adquirida do C1 INH. O angioedema, que também pode ocorrer na forma hereditária (crianças e jovens), apresenta-se de forma aguda, sem prurido ou dor, acometendo a face, vias respiratórias superiores, aparelho gastrointestinal e extremidades, geralmente sem urticária. O edema progride lentamente durante as primeiras 36 horas, desaparecendo ao final do terceiro dia.

O acometimento do aparelho respiratório, causa obstrução das vias respiratórias superiores, edema da laringe, que deve ser rapidamente diagnosticado, pois é responsável por 25% dos óbitos.

O sistema gastrintestinal é o mais atingido e pode ser o principal ou mesmo, o único órgão envolvido. Dor abdominal em cólica, vômitos e diarréia aquosa, esta última surgindo no final da crise, são resultantes do edema da mucosa intestinal causando obstrução intestinal que pode ser confundida com abdome agudo. A hipersecreção gástrica é responsável pela alta incidência de doença ácido péptica nestes pacientes.

A freqüência das crises é variável, podendo ser semanal ou de duas a três por ano, durando entre um a três dias. Os fatores desencadeantes são exercícios, temperaturas extremas, infecções, estresse emocional e traumas.

Fisiopatogenia – O angioedema adquirido, é menos freqüente que a forma hereditária, e se deve a deficiência do C1 INH (veja sistema de complemento abaixo).
Divide-se em três tipos: Tipo 1 com ativação exagerada do sistema do complemento, com aumento de consumo do C1 INH, e conseqüente deficiência do mesmo. Ocorre em associação com diversas doenças, como, leucemia linfocitária, linfomas, macroglobulinemia, mieloma, neoplasias e colagenoses. O angioedema pode surgir vários anos antes e desaparecer com a instalação da doença. No tipo 2 há produção de anticorpos da classe G formando complexos idiotipo-antiidiotipo, resultando em maior consumo de C1 INH, e finalmente, o tipo 3. onde não é possível diagnósticar a doença de base, porém com a presença de auto-anticorpo das classes G e A contra o inibidor de C1, bloqueando o local de união com C1s.

Diagnóstico diferencial – O diagnóstico diferencial deve ser feito com, dermatite de contato, Lúpus eritematoso, celulite, linfedema, trombose do seio cavernoso, tumor facial e dematomiosite.

Tratamento – Na fase aguda os pacientes apresentam o risco de desenvolver obstrução intestinal ou asfixia. É a parte mais crítica do tratamento e deve-se administrar concentrado liofilizado purificado do C1 INH, na dose de 500 a 1000 UI, por via endovenosa. O início da ação é imediata e a remissão dos sintomas se dá em duas a três horas. Tanto na fase aguda como na prevenção pode-se, também, utilizar agentes antifibrinolíticos, que bloqueiam a plasmina, como plasma fresco, que contém inibidor de C1.

De acordo com a necessidade utiliza-se efedrina, epinefrina, anti-histamínicos, analgésicos narcóticos e outras medidas de terapia intensiva, inclusive intubação endotraqueais e traqueostomia.

Sistema do complemento – O sistema do complemento é constituído por um conjunto de proteínas conhecidas como proteínas das vias ativadoras (clássica e alternativa) e reguladora. Estas proteínas desempenham importantes funções no mecanismo de defesa do organismo, tais como lise celular e formação de fragamentos peptídicos que promovem a degranulação de mastócitos e basófilos, vasodilatação, quimiotaxia, aderência celular e aumento ou inibição da resposta imune.

No angioedema o C1 INH age em diferentes etapas da síntese dos diversos mediadores inflamatórios. Ele inibe a ativação proteolítica de C2 e C4 da via clássica, a via de amplificaçã proteolítica do fator XII (Fator de Hageman), a produção de calicreína, plasmina e a formação de bradicinina. Portanto a deficiência de C1 INH causa inflamação desordenada conseqüente à produção exagerada de cininas e de fragmentos C2b, que parecem ser os principais mediadores, levando à vasodilatação com aumento da permeabilidade e edema. Além disto, a plasmina destrói a camada de fibrina da parede dos vasos, acaretando aumento da permeabilidade vascular.

Referências:

Black AK, Greaves MW. Urticaria and angioedema. In Kay AB Ed. Allergy and allergic diseases. Oxford; Blackwell Science ltda 1997. p1586

Möller P, Henz BM. Angioedema. In Henz BM, Zuberbier T, Grabble J, Monroe E, Eds. Urticaria clinical diagnostic and therapeutic aspects. Springer. Berlin 1998.p45.

Pruet CW, Kornblut AD, Brickman C, Kalliner MA, Frank MM Management of the airway in patients with angioedema. Laryngoscopie 93:749-754.1983.

França AT Urticária e angioedema: Diagnóstico e tratamento. Rio de janeiro, Editora Revinter, 2000.