Dicionário

Os miomas são os tumores benignos do músculo liso mais frequentes na mulher, acometendo cerca de 20% a 40% das mulheres com mais de 30 anos. Os miomas são raros antes da menarca (primeira menstruação), frequentemente regridem após a menopausa e crescem durante a gravidez ou na vigência de tratamento com esteróides sexuais. Cientificamente o termo correto de leiomioma.

O estrogênio é considerado promotor do crescimento dos miomas, já que não são observados antes da menarca e tendem a regredir após a menopausa. Atualmente estudos têm mostrado que teor de receptores estrogênicos e progestogênicos no leiomioma é maior do que no miométrio adjacente e a progesterona também está implicada em sua patogênese. Assim, acredita-se que a reatividade deste tumor aos estrógenos e à progesterona depende de receptores estrogênicos e/ou progestagênicos, os quais regulariam o crescimento do mioma.

Riscos do aparecimento do leiomioma
1. Peso РO risco do aparecimento do leiomioma nas mulheres com sobrepeso ̩ duas a tr̻s vezes maior do que as mulheres mais magras.
2. Fumo РA maioria dos estudos postula a redṳ̣o de 20% a 50% do risco de leiomioma em fumantes.
3. Exercícios – Mulheres que praticam exercícios regularmente, sobretudo as atletas têm menor risco de leiomiomas.
4. Alimentos РA ingesṭo de carne vermelha em grandes quantidades aumenta em duas vezes o risco de leiomioma. Em contraposi̤̣o, o risco diminui de 50% em mulheres com elevado consumo de vegetais verdes.
5. Laqueadura – Há aumento de 70% do risco em pacientes com ligadura tubária.
6. Uso do DIU РO uso do DIU ṇo influi no risco.
7. Infecções pélvicas – Doença inflamatória pélvica aumenta em mais de três vezes o risco de leiomioma.
8. Diabetes mellitus РAs mulheres portadoras de diabetes t̻m maior o risco de leiomioma.
9. Hipertenṣo arterial РAs hipertensas t̻m maior o risco de leiomioma.

Sintomatologia РOs sintomas do leiomioma ṣo excesso menstrual, dor ou presṣo p̩lvica, infertilidade, corrimento e
quando o útero fica com grande volume e ocupa a cavidade pélvica, podem aparecer sintomas urinários (polaciúria ou retenção urinária), retais (sensação de repleção retal) ou venosos (hemorróidas e aumento da estase venosa ou edema dos membros inferiores) em conseqüência da compressão das veias pélvicas.

Diagnóstico – O diagnóstico clínico é confirmado pelo exame de ultrassonografia pélvica.

Tratamento – A maioria dos miomas não necessitam de tratamento e pode ser conduta expectante, acompanhando o tamanho da massa e seu crescimento.  Se está causando dor pélvica importante, infertilidade, sintomas do trato urinário, ou mostrando evidências de  crescimento, o tratamento pode ser clínico ou cirúrgico.
O tratamento clínico pode ser feito com  medroxiprogesterona, danazol, agonistas de GnRH. As drogas podem ser usadas temporariamente na peri-menopausa até estrogênio endógeno diminuir naturalmente.
O tratamento cirúrgico tem indicação quando ocorre:
1. sangramento uterino anormal, causando anemia.
2. dor pélvica grave secundária a amenorréia.
3. Tamanho Рaumento do tamanho maior na 12 semanas de gesta̤̣o obscurecendo avalia̤̣o de anexos.
4. Aumento da freqüência urinária ou retenção.
5. Crescimento após a menopausa
6. Infertilidade.
7. Rápido aumento no tamanho (suspeita de malignização = leiomiossarcoma)

Tipos de cirurgia
C. Miomectomia (retirada dos miomas)- Bom para os pacientes que querem preservar sua fertilidade, mas o mioma deverá repetir-se em 50% dos pacientes
D. Histerectomia (retirada do ̼tero) РO tratamento definitivo.
E. Ooforectomia (retirada cirúrgica dos ovários)  somente se os ovários estão danificados ou idade acima de 45 anos.

Referência:

Halbe HW, Fonseca AM – Leiomioma uterino: manifestações clínicas. RBM Rev. Med. Bras. Ago 2003(2):29-31.
Chiaffarino F, Parazzini F, La Vecchia C, et al. Diet and uterine myomas. Obstet Gynecol. 1999; 94:395-398.
John AH, Martin R. Growth of leiomyomata with estrogen-progestogen therapy. J Reprod Med, 6:56-58, 1971.

Nilbert M, Heim S. Uterine leiomyoma cytogenetics. Genes Chrom Cancer. 1990;2:3-13

Interpretação clínica

Mulher de 56 anos, está preocupada com os riscos de osteoporose, pois sua mãe e tias maternas sofreram fraturas depois dos 60 anos, mas está incerta quanto ao que fazer sobre sua ingesta dietética de cálcio e terapia de reposição hormonal. Está com boa saúde, frequenta academia diáriamente. Não fuma e não bebe bebidas alcoólicas, e nunca fraturou um osso.

Gostaria de informações sobre as terapias preventivas para osteoporose?

Essa paciente tem alguns fatores de risco para osteoporose, como herança familiar e estado de pós-menopausa. Ela poderá se beneficiar da terapia de reposição hormonal (TRH) no que diz respeito a bem estar geral, risco cardiovascular ou osteoporose, e a discussão dos riscos e benefícios da TRH é apropriada. A provisão de ingesta adequada de cálcio (entre 600 a 900 mg/dia) reduz a perda de osso mineral e o risco de fratura.

O exercício físico de fazer parte integrante do programa de prevenção da osteoporose.O estudo da densitometria óssea por absorciometria de energia dupla é útil para a tomada de decisões.

Referência

Miller PD, Zapalowski C, Kulak CA, Bilezikian JP – Bone densitometry : the best way to detect osteoporosis and to monitor therapy. J Clin Endocrionol Metab. 1999;84:1867-1871.

Joffe, H; Watson R. et al – Assessment and treatment of hot flushes and menopausal mood disturbance. Psychiatric Clinic North American 26(3):563-580,2003.

Interpretação clínica

• Mulher branca com 52 anos faz uma consulta ao geriatra queixando-se de mal-estar geral nos seis meses, acompanhado de fadiga crescente e perda da iniciativa. Está com dificudades para dormir, acordando frequentemente e apesar de estar no verão está sentindo mais calor que antigamente. Relata irritabilidade com os familiares. Acha que os três filhos já são muito adultos e não colaboram com as atividades de manutenção da casa, deixando tudo fora do lugar. Tem andado um pouco esquecida, mas acha que é por causa dao excesso de atividades. Refere ter comido mais, principamente doces e chocolate à noite, o que provocou aumento de peso em 6 kg desde o último ano. Seus ciclos menstruais estão se tornando irregulares a cada 40 e 55 dias.

Como conduzir o caso?

A paciente está na fase de perimenopausa onde os estrogênios podem estar diminuídos causando estes sintomas. Estudos epidemiológicos confirmam a existência de depressão maior associada a perimenopausa. No entanto, pode haver aumento de humor disfórico, provavelmente relacionado a privação do sono. Após a confirmação diagnóstica pela dosagem dos hormônios femininos (estrogênios, progesterona, hormônio luteinizante, hormônio folículo estimulante) e a avaliação ginecológica (exame de esfregaço de células do colo uterino, ecografia das mama e ultrassonografia pélvia) pode-se iniciar a terapia de reposição hormonal, que melhorará os sintomas.

Caso exista dificuldade na realização dos testes laboratoriais pode-se fazer uma chamado teste terapêutico de curto prazo, ou seja fazer a reposição hormonal por um breve período de tempo (3 a 4 meses) e verificar a melhora dos sintomas. Esse teste terapêutico de curto prazo não trará risco para a paciente. Após este teste terapêutico poderá ser avaliado os risco e benefícios da terapia a longo prazo, onde os benefícios cardivasculares e no combate a osteoporose são evidentes.

É certo que as insônia, o ganho de peso e os estados de alternância do humor, predominando o quadro depressivo faz parte da diminuição da produção hormanal (perimenopausa) e a tentativa de tratar os sintomas individualmente nem sempre dão os resultados esperados.

Referência:

Pinkerton JV, Santen R – Alternative to the use of estrogen in postmenopausal women. Endocr Rev. 1999;20:308-320.

Interpretação clínica

• mulher de  52 anos se apresenta com queixas de canseira aos médios esforços na última semana. Sempre teve boa saúde. Mãe de dois filhos de parto normal. Menopausa há 4 anos, tendo feito terapia de reposição hormonal por 2 anos. Os exames ginecológicos (útero e mama) normais. O exame cardiológico mostrou sopro de regurgitação mitral de intensidade 3+/6+, demais parâmetros hemodinâmicos normais.  O exame dos membros inferiores mostrou edema do membro inferior direito com empastamento da região da pantorilha, doloroso a palpação. membro inferior esquerdo normal. Eletrocardiograma com sobrecarga das câmaras esquerdas, radiologia de tórax com área cardíaca normal e velamento no campo médio direito. Trama intersticial evidente (imagem de vidro jateado).
• O ecocardiograma mostrou vegetação em valva mitral. Hemocultura negativa.

Como agir neste caso?

Os paciente que apresentam fenômenos tromboembólicos têm alta probabilidade de ter associado uma neoplasia, especialmente se apresentarem trombose venosa idiopática, principalmente se for recorrente. Pois, sabe-se que os eventos tromboembólicos ocorrem em aproximadamente 15% dos pacientes portadores de neoplasia, sobretudo, nas localizadas em pulmão, pâncreas, estômago, intestinos, ovário e próstata. Assim sendo, deve ser feita um busca detalha nesse paciente, de neoplasia não manifesta, incluindo exame físico com toque retal, pesquisa de sangue oculto nas fezes, análise da urina, hemograma, função renal e hepática, raio X de tórax e ultra-som de abdome.

Os eventos trombóticos são descritos tanto em território venoso como em arterial, podendo ocorrer anos antes da detecção manifesta da neoplasia, ou mesmo ser o seu primeiro sinal.

A presença de fatores de risco, associados com a situação clínica do paciente, podem facilitar a ocorrência dos fenômenos trombóticos. Fatores como: implantação  de cateter venoso, imobilização prolongada, quimioterapia, terapia hormonal, alteraçõesda anatomia dos vasos pela massa tumoral e alteração qualitativa das plaquetas.

Um dos episódios tromboembólicos mais crítico nos pacientes portador de neoplasia, é a endocardite trombótica não bacteriana. Esta lesão endocárdica trombótica não bacteriana corresponde a vegetações estéreis, mais frequentes em válvas mitral e aórtica, formadas por plaquetas e fibrina. Episódios de embolização são comuns para baço, rim, extremidades, sistema nervoso central e coronárias.

Outras manifestações trombofílicas em pacientes com neoplasia são: coagulação intravascular disseminada e a síndrome de Trosseau. Esta última caracterizada por tromboflebite superficial migratória, envolvendo extremidades superiores e inferiores. É um quadro grave, não responsivo à warfarin (anticoagulante oral), sendo necessário o uso de heparina. Coagulação intravascular disseminada tem sido diagnósticada em até 15% dos pacientes com neoplasias.

Fisiopatologia – Os mecanismos responsáveis pela trombose em neoplasias ainda não foram completamente esclarecidos. Estudos apontam para a secreção de substâncias procoagulantes pelas células neoplásicas. Essas substâncias funcionariam como fator tissular ativador do fator VII ou proteases ativadoras do fator X. Outra linha de estudo é a participação do fator de necrose tumoral (TNF), presente em 50% dos pacientes portadores de neoplasia, que agindo sobre as células endoteliais, facilitariam a ativação da coagulação e dificultariam a fibrinólise.

Tratamento – O tratamento da trombose venosa, em pacientes com neoplasia, deve ser inciado logo após o diagnóstico. Utiliza-se heparina não fracionada ou de baixo peso molecular por, no mínimo 5 dias, seguindo-se a transição para anticoagulação oral.

Comentários finais – Os achados clínicos da paciente sugerem endocardite trombótica não bacteriana e trombose venosa na perna direita, o que nos sugere estudar os casos de trombofilia. A imagem na radiografia de tórax desperta o raciocínio para uma neoplasia no pulmão, primária ou metastática e nesta linha de estudo é que devemos avaliar e conduzir o caso.

Veja - Endocardite infecciosa nos idosos

Referências:

Garcia AA, Franco RF РTrombofilias Adquiridas. Revista Medicina РRibeiṛo Preto 34:258-268, jul/dez 2001.

Rosendaal FR – Venous thrombosis: a multicausal disease. Lancet 353:1167-1173,1999.

Zoller B, Garcia de Frutos P, Hillarp A, Dahlback B – Trombophilia as a multigenic disease. Haematologica 84:59-70,1999.

Interpretação clínica

• Senhora de 65 anos se apresenta no pronto socorro com dor importante nos flanco de início súbito. O exame físico revela zona dolorida na coluna lombar superior e espasmos do músculos para espinhosos. Uma radiografia mostra fratura de compressão de L1. O nível de cálcio sérico e a eletroforese de proteínas seericas são normais. Apesar de esforços educacionais sobre os benefícios da terapia de reposição hormonal, a paciente recusou o tratamento com estrogênio e não está usando medicamentos.

Qual a melhor conduta para a paciente?

Por já ter sofrido uma fratura, esta paciente está em alto risco de fratura subsequentes, mesmo sem fatores de riscos adicionais, sendo, portanto, candidata a tratamento. A densitometria óssea é o exame necessário para um bom planejamento e seguimento da terapia, mas ele é desnecessário para estratificação de risco.

Certamente, essa paciente se beneficiará da terapia de reposição hormonal para manter a massa óssea, embora já tenha vivido o período mais rápido de perda óssea pós-menopausa. Caso ainda, se recuse a utilizar a terapia de reposição hormonal TRH, se beneficiará com o uso de raloxifeno e bifosfonatos juntamente com reposição de cálcio.

O emprego isolado de cálcio e vitamina D não restaurará a massa óssea perdida, apenas evitará novas perdas.

A terapia física pode fornecer alívio sintomático, mas os exercícios com peso deve ser feito com cautela, se tanto, em um paciente em risco de fraturas osteoporóticas.

Veja mais sobre osteoporose – tratamento medicamentoso

Referências:

Miller PD Management of osteoporosis. Adv Intern Med. 199;44:175-207

Pinkerton JV, Santen R – Alternative to the use of estrogen in postmenopausal women. Endocr Rev. 199;20:302-320.