Resenha

Síndrome da Apnéia/Hipopnéia Obstrutiva do Sono em Idosos

Colaboradora: Astrid de Arruda Celidonio Florentino *

* Enfermeira e pós-graduanda do curso Saúde e Medicina Geriátrica da Metrocamp

Durante o sono, o SNC encontra-se em intensa atividade enquanto o corpo se mantém imóvel pela inibição de suas funções atravéz das fases REM e NREM, acompanhando os ciclos do sono. Apesar do bloqueio motor que leva à imobilidade, o corpo se movimenta dezenas de vezes, o que impede as isquemias regionais do corpo evitando lesões, pois evitam a compressão das artérias.

Na fase dos sonhos (REM), o movimento ocular está presente sendo o mais peculiar dos movimentos que define a atividade onírica. Movimentos da face, mãos e pés, também estão presentes.

Sistema Respiratório

Na vigília, o Sistema Respiratório é controlado pelos comandos ventilatórios voluntários (córtex cerebral) e involuntários ou metabólicos (Tronco cerebral) que responde à hipoxemia, hipercapnia e acidose além de ter influência mecânica da caixa torácica e do parênquima pulmonar. Ocorre ainda durante o sono, perda do controle voluntário e diminui a resposta ventilatória do controle metabólico, hipotonia dos músculos respiratórios (VAS, intercostais e acessórios), levando ao estado fisiológico da hipoventilação.Quando durante o sono, a respiração é intensa, divide-se o sono NREM em instável e NREM estável e REM.

Na fase NREM instável (estágio I), observa-se aumento  do padrão respiratório (hiperventilação) ediminuição da amplitude da ventilação (hipoventilação) seguido de apnéias centrais curtas. A hiperventilação está relacionado com a vigília e a hipoventilação com o sono. Dura de 10 a 20 minutos e desaparece com o aprofundamento e estabilização do sono. Isto ocorre porque na vigília exige-se níveis menores de gás carbônico( PaCO2), e no sono requer maiores níveis de PaCO2. Resultado nesta fase é uma diminuição discreta da ventilação com aumento discreto do PaCO2 e redução  da pressão parcial do Oxigênio (O2) (PaO2).

Na fase NREM estável (estágio II, III, IV) observa-se uma regularidade na frequência e amplitude respiratória , um decréscimo na ventilação, sendo progressiva com o decorrer dos estágios I a IV. Contribui para esta hipoventilação, a caixa torácica e aumento na resistência das vias aéreas superiores.

Sistema digestivo

O sistema digestivo também sofre alterações pela diminuição da influência do SNC. De modo geral, o sono reduz a atividade do Sistema digestivo, pois inibe o fluxo da saliva. Associado à isto, ocorre redução na frequência de deglutição, diminuindo o número de contrações primárias. (Kahrilas et al., 1987; Castiglione et al.,1993).

Essa associação é importante, pois quando ocorre refluxo gastroesofágico, estando diminuído a produção de saliva e as contrações primárias, prejudicará a retirada e neutralização do material refluído para o esôfago. Este demora a perceber a presença do refluxo ácido e sua resposta é precedida pelo despertar.

As contrações secundárias (Esôfago) espontâneas, são provocadas pelas contrações do esôfago que também estão diminuídas durante o sono NREM. Na fase de sono REM, as contrações secundárias tem a mesma frequência que uma pessoa acordada. Alguns estudos demonstram que o esvaziamento gástrico é mais rápido durante o sono REM e mais lento ao despertar.

Quanto à motilidade intestinal, durante a noite, ela é mais regular, mas estudos demonstram que durante o sono a atividade do cólon está diminuída( cólon transverso, descendente e sigmóide). Com o despertar espontâneo, ocorre o aumento da atividade e com o despertar abrupto, as contrações peristálticas são segmentares.

Durante o sono pós-prandial( após as refeições), a atividade do intestino diminui e estudos demonstram que isso ocorre, pela diminuição do tônus vagal no intestino, apesar de ainda não ser completamente bem conhecido esse mecanismo, mas há possibilidades de que seja pela liberação de hormônios gastrintetinais como a Colecistocinina (Orr, 2000).

Sistema Endócrino

O impacto dos efeitos do sono no metabolismo dos hormônios, é ainda muito estudado uma vez que  em análises estudades, nota-se medidas sensíveis com o estadiamento polissonográfico., ou seja, sofrem variações. Hormonais de acordo com os efeitos sofridos durante o sono. Exemplo, dormir após a refeição, período de privação do sono, etc, mas as principais alterações na fisilogia endócrina que ocorrem durante o sono serão descritas a seguir.

Hormônio do crescimento (GH): É secretado pela hipófise anterior, controlada pelo hipotálamo que secreta um fator de liberaçãodo Hormônio do crescimento enquanto sua liberação é controlada pela somatostatina. O GH é produzido durante toda a vida. A concentração plasmática atinge o pico máximo em 90 minutos após o início do sono, estando este pico relacionado com o sono de ondas lentas(estágios 3 e 4 do sono NREM).

A secreção de GH nas primeiras horas de sono ocorrem independente de o início do sono estar atrasado, adiantado ou interrompido, mas nota-se que a privação do mesmo resulta em em uma diminuição na liberação destes hormônios, com discreto aumento no dia subsequente (efeito rebote). Seus efeitos no metabolismo do corpo são: Aumenta a síntese de proteínas das células; Diminui a intensidade de utilização dos carboidratos; Metaboliza mais gorduras para a produção de energia.

Em homens, a liberação ocorre logo após o início do sono sendo secretado num único pulso em 24 horas, enquanto nas mulheres a liberação é mais frequente, ocorre também durante o sono, mas não constituem a maioria de sua liberação.

Hormônio adrenocorticotrópico (ACTH): É secretado pela hipófise e controla hormônio do córtex supra renal, o Cortisol.. Responde pelo aumento do número de células da supra renal assim como seu grau de atividade, resultando no aumento da produção do hormônio do córtex supra renal, que contém substâncias gordurosas e alta proporção de colesterol. Portanto os hormônios secretados.pelas células do córtex supra renal são: Glicocorticóides (cortisol), Mineralocorticóides (aldosterona) e Androgênicos (testosterona).

Cortisol: Atinge maior nível às primeiras horas da manhã e menores níveis no início do sono . A reatividade do ACTH e a secreção do cortisol ocorre no período queantecede o horário de acordar. Estudos referentes aos distúrbios do sono demonstram que despertares durante o período de sono disparam pulsos de secreção de cortisol.

Aldosterona: Tem a função de regular a concentração dos íons sódio e potássio no líquido extracelular. O sistema renina-angiotensina e sistema adrenenocorticotrópico influem no perfil de liberação da aldosterona, onde seu efeito aumenta os íons sódio e diminui os íons potássio. (Armbruster et al.,1975). Os maiores picos de aldosterona coincidem com os picos de cortisol, e desse modo acredita-se que haja uma ritmicidade circadiana entre estes hormônios(Grim et al., 1974; Lightman et al, 1981).

Testosterona: No início do sono a concentração plasmática é baixa sendo que os níveis máximos ocorrem nas primeiras horas da manhã. Seu aumento noturno parece estar relacionado com a latência parao primeiro episódio do sono REM. Quando avaliado a concentração da testosterona num estudo de fragmentação do sono em homens jovens, notou-se uma atenuação do aumento noturno nos indivíduos que não atingiram o estágio REM do sono.

Hormônios Gonadotrópicos: Os hormônios gonadotrópicos são. os hormônios foliculoestimulante (FSH) e o hormônio luteinizante(LH). Como função, têm  como base, estimular o crescimento folicular ovariano, causando atividade secretora nessas células (estrogênio). No homem o FSH responde pelo início da espermatogênese e o LH pela secreção de testosterona. O FSH e LH não possuem ritmo circadiano distinto; não possuem variaçoes entre o dia e a noite (no homem). Nas mulheres a variação nos níveis de LH é modulada pelo ciclo menstrual.

Progesterona: Atua na reprodução, na qualidade do sono, humor, memória, aprendizagem, apetite, atividade sexual e é um potente estimulante do sistema respiratório. Foi associado à diminuição do número de apnéias centrais e obstrutivas em homens. (Andersen et al, 2006).

Sono e Reposição Hormonal: A terapia de reposição hormonal ( estrogênio e progesterona) atua de modo benéfico na qualidade do sono e na presença de distúrbios respiratórios do sono.Mostrou redução na queixa subjetiva de ronco em mulheres na menopausa. (Campos et al., 2005).

Prolactina: Secretado pela hipófise anterior,e apresenta padrão sono dependente com altas concentrações durante o sono eé reduzido na vigília.. Atinge pico máximo nas primeiras horas da manhã e sua secreção é suprimida pela dopamina.

Concentrações noturnas diminuidas de prolactina estão associados ao sono fragmentado.

Hormônio Tiroestimulante(TSH): Secretado pela hipófise anterior, tem a função de controlar a secreção da glândula tireóide, produzindo aumento das células tireoidianas.

O ritmo circadiano para a secreção de TSH é descrito de modo distinto a concentração do TSH é reduzido durante o dia e aumentada à noite, atingindo valor máximo próximo ao início do sono, valores mínimos nas primeiras horas da manhã, com declínio gradual, evidenciando uma ação inibitória do sono (Luke et al, 1976).

Sistema Renal

O rim tem como função, filtrar grandes quantidades de líquido do plasma, realizando a filtração dos constituintes necessários, reabsorvendo-os e eliminando o conteúdo que não  for aproveitado, atravéz da urina, que contém produtos finais do metabolismo altamente concentrados. Ex: uréia, creatinina, ácido úrico, fosfatos, sulfatos e excessos de ácidos. O fluxo de urina e a excreção de eletrólitos, costuma ser maior durante o dia que a noite e a osmolaridade oscila com o ciclo REM e NREM, sendo que o sono REM é associado com a diminuição do fluxo de urina.

Temperatura Corporal

Existe uma relação entre o ciclo sono-vigília, o ritmo circadiano e termorregulação. O hipotálamo exerce o controle termorregulatório do nosso organismo assim como exerce influência nos mecanismos regulatórios do sono.

No início do sono, a temperatura corporal se reduz e observa-se também menores temperaturas no terceiro ciclo do sono, sendo que a menor regulação da temperatura ocorre no Estágio REM, onde o sistema hipotalâmico e cortical estão inativados.

Outros sistemas interagem independente do controle termorregulatório e alteram o fluxo sanguíneo, a pressão sanguínea o tônus vasomotor periférico.

Referências:

Tufik, S. Medicina e Biologia do Sono -  Instituto do sono. cap.20-26:240-305: ed. Manole, 2008

Interpretação clínica

• Homem de 52 anos se apresenta na consulta pedindo sildenafil (Viagra ) para impotência já durando 2 anos, associa perda da libido. Refere ser hipertenso sob controle com verapamil há 8 anos. No exame físico, altura de 178 cm, peso de 84 kg, PA 150/95. Exame cardiopulmonar normal.
• O check up laboratorial mostrou testosterona de 18 ng/dL (normal, 300 a 1.200 ng/dL) FSH (hormônio folículo-estimulante 2mU/ml (normal, 3 a 15 mU/ml); prolactina sérica 3.652 ng/ml (normal menor que 15 ng/ml).
• A Ressonância Magnética da cabeça mostra massa selar de 2 cm, estendendo-se superiormente e comprimindo o quiasma óptico. A avaliação dos campos visuais mostra quadrantanopsia superior bitemporal.

Como orientar este caso?

A avaliação das queixas de impotência, deve ser apartir de minuciosa história clínica, como mostrou esse caso as queixas visuais chamaram a atenção para uma investigação mais profunda. Infelizmente, a venda discriminada dos medicamentos para ereção tem causando retardo nos diagnósticos anatômicos e fisiológicos das disfunções de ereção.

Este caso demonstra a avaliação do hipogonadismo masculino (baixa produção de testosterona). A baixa concentração do FSH (hormônio folículo estimulante) indica uma anomalidade central (no hipotálamo ou hipófise), não no nível testicular, ou seja, os testículos não estão produzindo testosterona por falta de estímulo vindo do FSH.

A alta concentração sérica de prolactina (hiperprolactinemia) sugere prolactinoma, que pode ser confirmado com exame de RM da cabeça.

Prolactinoma

No corte histológico o prolactinoma, corado pela hematoxilina-eosina (HE), em pequeno aumento, é constituído por células poligonais regulares em arranjo cordonal. Em aumento maior, chama a atenção a abundância do citoplasma e o aspecto claro, como que microvacuolado, dos grânulos citoplasmáticos. Difere do observado nos adenomas eosinófilos, em que os grânulos de secreção são corados fortemente. também é distinto dos adenomas cromófobos, que têm citoplasma escasso.

Este paciente tem um único subtipo de tumor pituitário, para o qual a medicação é a terapia primária. O tratamento de escolha para o macroprolactinoma é a terapia com agonista dopaminérgico (bromocriptina ou cabergolina). Este tratamento normaliza a concentração de prolactina sérica e testosterona sérica, assim como diminui o tumor na maioria dos pacientes. Veja mais sobre a histologia e função das células da adenohipófise.

Se o comprometimento visual for de curta duração, ele pode se resolver e melhorar após a primeira dose do medicamento. A simples presença de anormalidade no campo visual não é indicação de cirúrgia do prolactinoma.

A cirurgia do prolactinoma é necessária quando ocorre intolerância ou falta de resposta a todos os agonistas dopaminérgicos, hemorragia súbita dentro do tumor pituitário (associado a perda rápida da visão), estado mental alterado (apoplexia pituitária), uso de medicações neurolépticas ou grande componente cístico do tumor. A terapia radioativa é a última opção.

Diagnósticos diferenciais

A hiperprolactinemia pode resultar de outras causas além dos adenomas hipofisários secretores de prolactina. Este fato pode ocorrer quando existe interferência na inibição normal da secreção de prolactina pela dopamina. Isso pode ocorrer com resultado de uma lesão dos neurônios dopaminérgicos do hipotálamo de secção do infundíbulo hipofisário (nos casos de trauma craniano) oude drogas que bloqueiam os receptores de dopamina como as drogas neurolépticas (fenotiazinas, haloperidol).

A hiperprolactinemia, também, pode ocorrer na insuficiência renal, no hipotireoidísmo e no excesso de estrógenos.

Referência:

Molitch ME - Medical treatment of prolactinomas. Endocrinol Metab Clin North Am 1999;28:143-169.

Interpretação clínica

• Há 6 meses o bancário de 62a, aposentado vem sentido dificuldades de concentração e de memória, perda do desejo sexual, ansiedade e irritabilidade, aumento do peso, principalmente abdominal e perda da massa muscular. Os exames de rotina foram normais, mas a dosagem da testosterona total e livre estavam extremamente baixas.

Qual o diagnóstico e a terapia?

Trata-se de um caso de DAEM - Deficiência Androgênica do Envelhecimento Masculino. O DAEM é um déficit hormonal acentuado e equivocadamente chamado de andropausa, em uma comparação com a menopausa.

Cerca de 15 a 20% dos homens podem vir a ter esta doença, e o diagnóstico é feito pelo sintomas clínicos e os exames laboratoriais dos hormônios masculinos. Existem vários nomes para esta doença, mas ela se caracteriza pela rápida queda dos hormônios masculinos, diferentemente, do que ocorre com o simples envelhecimento onde o nível de testosterona total sofre uma queda de 1% ao ano a partir dos 40 anos.

Resposta aplicando o PBL ( Problem Based Learning )

Esta caso se presta para estudar a produção e o papel do hormônio masculino. Relação entre os hormônios da hipófise e testiculares.

A produção dos andrógenos é realizada nos testículos (95%-98%) e nas adrenais (2%-5%) sob controle do eixo hipotálamo-hipófiso-gonadal. Os níveis plasmáticos de testosterona no homem adulto variam, segundo a maioria dos autores, de 300 a 1.000 ng/dl com picos matinais e níveis basais no período noturno.

A fração de testosterona biodisponível para os tecidos corresponde àquela não ligada à SHBG (inativa). Estima-se que a partir dos 40 anos ocorra uma diminuição de 10% da testosterona total a cada década (1%/ano) por mecanismos não totalmente definidos, havendo participação da SHBG circulante, cuja elevação compromete principalmente a fração biodisponível. Quanto às gonadotrofinas, os níveis de FSH e LH usualmente são normais ou pouco elevados.

No envelhecimento ocorrem alterações nas células de Leydig, assim como diminuição de seu número, e, como conseqüência, podem ocorrer respostas inadequadas dos testículos à estimulação gonadotrópica.

Comentários do caso

Apesar de inadequado a termo andropausa se refere a insuficiência androgênica parcial observada em aproximadamente 20% dos homens de 60-70 anos de idade. Nestes homens, os níveis plasmáticos circulantes de testosterona representam apenas 65% dos encontrados nos adultos jovens.

As formas de apresentação da testosterona são: A testosterona total (TT), contém a testosterona livre (TL), a testosterona ligada à albumina e as proteínas portadoras da testosterona (SHBG), que se liga a 50% da testosterona circulante.
O produto androgênico mais ativo no tecidos é a diidrotestosterona, o metabólito 5-alfa reduzido da testosterona.

O DHEA (diidroepiandosterona) e seu sulfato DHAE-S são os primeiros hormônios a decrescer com a idade e apesar de serem responsáveis pela produção de apenas 1% da testosterona circulante, o acentuado declínio de sua produção é reconhecido como responsável pela queda de 50% dos andrôgenios totais dos homens a partir dos 40 anos. Esta queda refere em todo processo de envelhecimento, com o surgimentos das patologias circulatórias, osteoarticulares e metabólicas, chamando atenção para o aumento da gordura abdominal.

Vários fatores hormonais e metabólicos influenciam no SHBG, especialmente a insulina, o hormônio de crescimento (GH) e a somatomedina-C (SM-C), bem como a obesidade, o estresse psicológico e os hormônios tireoideanos.

O tratamento da andropausa deve ser feito quando os sintomas, como os descritos no caso, coincidir com a baixa das taxas hormonais. Vários tipos de tratamento de reposição hormonal foram propostos e atualmente é consenso usar-se o gel de testosterona a 1%, 1 aplicação dérmica por dia.

Nos pacientes com clínica de DAEM e níveis séricos baixos de testosterona, a reposição hormonal tem como objetivo melhorar a libido, o desempenho sexual, o humor e o bem-estar geral.
· Poderá, ainda, beneficiar a composição corporal, aumentando a massa muscular, reduzindo a adiposidade, bem como aumentando a densidade mineral óssea.
· A escolha do medicamento, das doses e da via de administração devem ser ajustadas para cada paciente.
· Seguimento de longo prazo é indispensável.

Veja mais andropausa

Referência

Pompeo ACL, Tejada A, Cairoli CED - Deficiência hormonal no homem idoso. RBM 262-266