12 - jun

Andropausa

Categoria(s): Endocrinologia geriátrica, Sexualidade e DST, Urologia geriátrica

Interpretação clínica

  • Homem de  52 anos se apresenta com queixas de canseira aos médios esforços nos últimos 4 mêses. A canseira tem sido progressiva, acompanhada de desmotivação e perda da força muscular e aumento do peso, especialmente na região abdominal. Refere perda da libido e dificuldade para manter ereção.
  • Exame físico sem anormalidades. Pressão arterial de 120/75 mmHg, coração ritmico e hemodinamicamente estável.
  • No exame laboratorial apresenta testosteronal sérica total de 215 ng/dl e livre abaixo de 4,3ng/dl.

Como entender o défict de testosterona e sua implicação com os sintomas apresentados pelo paciente?

O paciente pode estar apresentando a chamada Deficiência Androgênica no Envelhecimento Masculino (DEAM) também conhecida como Hipogonadismo Masculino Tardio ou mais popularmente como Andropausa que acomete principalmente indivíduos acima dos cinqüenta anos de idade, e se caracteriza pela diminuição da produção de testosterona (hormônio sexual masculino), provocando alterações a nível físico e emocional. No Brasil o número de indivíduos idosos com hipogonadismo encontra-se ao redor de 1,5milhão.

Apesar de neste caos o paciente apresentar sintomas que indicam a falta hormonal os níveis de testosterona podem variar durante a semana entre o limite baixo do normal e levemente abaixo do normal sendo, portanto importante dosar por duas vezes a testosterona para confirmação diagnóstica.

Andropausa

TESTOSTERONA

A testosterona, um esteróide sintetizado a partir do colesterol ou diretamente da acetil-coenzima A (esta é resultante da conversão de ácido pirúvico, que por sua vez é produzido da degradação da glicose), é o principal hormônio sexual masculino produzida pelas células intersticiais de Leydig, que constituem o compartimento endócrino da gônada masculina.

Após sua secreção a testosterona liga-se à albumina plasmática e mais fortemente a uma beta – globulina chamada Globulina de Ligação de Esteróides Gonádicos que circula até aproximadamente uma hora e atinge os tecidos necessários para posterior degradação.

Nos tecidos predomina a ação da testosterona ligada a albumina pelo fato desta ligação ser mais facilmente quebrada. A testosterona, no interior destes tecidos, em grande parte é convertida em diidrotestosterona para realizar suas funções.

O principal controle de produção de hormônios sexuais é feito pelo hipotálamo através do GnRh (hormônio de liberação das gonadotropinas). O GnRh estimula a adeno-hipófise a produzir hormônios gonadotróficos: LH (hormônio luteinizante) e FSH (hormônio folículo estimulante). O LH estimula as células de Leydig a produzir testosterona. O FSH se liga a receptores das células de Sertoli nos túbulos seminíferos. Através desta ligação as células crescem e produzem substâncias que estimulam a produção de espermatozóide.
A testosterona, por sua vez, mantém a espermatogênese por longo tempo. A quantidade de produção de testosterona varia ao longo do dia, normalmente os níveis séricos são mais elevados no período da manhã em relação ao noturno. A produção diária diminui ao longo da vida, principalmente após os 45 anos de idade.

Apresenta como funções: a diferenciação sexual masculina do embrião e do feto. Sua ação ajuda no desenvolvimento da genitália externa masculina, assim como próstata e testículo; diferenciação determinada pelo cromossomo Y que
caracteriza o sexo masculino.

Na puberdade contribui para a virilização masculina com o aumento da massa muscular, distribuição típica de pelos, crescimento e desenvolvimento do pênis e dos testículos e também das cordas vocais. No adulto, controla todas as funções
sexuais, desde a libido (desejo sexual) até potencia sexual e fertilidade. Atua também em gordura, sistema nervoso central, buscando um equilíbrio do organismo como um todo.

Vários estudos têm demonstrado a redução dos níveis de testosterona com o envelhecimento. Estima-se em 1% a queda anual em quantidade de testosterona circulante após os 30 anos de idade, associado a aumento nos níveis de SHBG
(globulina ligadora de hormônios sexuais) com o envelhecimento. Como já foi dito anteriormente a ligação da testosterona com esta globulina é de forte intensidade o que prejudica sua ação nos órgãos alvo.
A diminuição de testosterona tem três causas básicas: alterações testiculares primárias com diminuição da sua secreção; a segunda decorrente da irregularidade dos pulsos de LH e de menor produção de GnRh; a terceira é o aumento da capacidade de ligação da SHBG em torno 1,2% ao ano.

Tratamento – A reposição hormonal em homens com Hipogonadismo Tardio está indicada quando existe sintomatologia e níveis séricos de testosterona baixos (testosterona total abaixo de 300ng/dl e livre abaixo de 6,5ng/dl).

O tratamento deve objetivar a melhora dos sintomas já abordados anteriormente trazendo bem estar físico, psicológico e social para o paciente.

Veja mais – Deficiência androgênica no envelhecimento masculino

Referências:

CAMPUSANO,C.M. et al. Comparación de distintos métodos para evaluar la funcion andrógenica em el adulto mayor.Rev. Méd. Chile, v.134, p.1123-1128, Marzo 2006.

KOHN F.M., Testosterone and body functions.Aging Male.2006;9(4),p.183-188.

MARTITS, A.M., COSTA E. M. F. Hipogonadismo Masculino Tardio(Andropausa): Diagnóstico.Projeto Diretrizes-Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina. Jul.2004.

MARTITS, A.M., COSTA E.M. Hipogonadismo Masculino Tardio (Andropausa): Tratamento. Projeto Diretrizes-Associação Médica Brrasileira e Conselho Federal de Medicina.Jul.2004.

MOCADA I., Testosterone and men’s quality of life. Aging Male. 2006 Dec.; 9(4), p.189-93.

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22 - mai

Deficiência androgênica no envelhecimento masculino

Categoria(s): Endocrinologia geriátrica, Urologia geriátrica

Resenha

Hipogonadismo Masculino Tardio

Colaborador: Leopoldo de Toledo *

* Médico generalista e pós-graduado do curso Saúde e Medicina Geriátrica da Metrocamp

A Deficiência Androgênica no Envelhecimento Masculino (DEAM) também conhecida como Hipogonadismo Masculino Tardio ou mais popularmente como Andropausa acomete principalmente indivíduos acima dos cinqüenta anos de idade, e se caracteriza pela diminuição da produção de testosterona (hormônio sexual masculino), provocando alterações a nível físico e emocional.

A tendência de maior número de idosos com o passar dos anos no Brasil e no mundo, devido a generalização do processo de redução da fecundidade e do aumento da expectativa de vida em virtude dos avanços da medicina, aumentará ainda mais a importância da abordagem desta alteração masculina. Atualmente o número de indivíduos idosos com hipogonadismo encontra-se ao redor de 1,5milhão no Brasil.

Os sintomas e sinais clínicos podem ser:

  • disfunção erétil e diminuição da libido
  • depressão e alteração de humor: não existem estudos suficientes que demonstram a diminuição da testosterona com estes sintomas. Alguns estudos de reposição hormonal em homens apontam melhora da depressão, mas são estudos não controlados.
  • diminuição da massa e força muscular:a testosterona tem função anabólica protéica e sua diminuição acarreta maior “catabolismo” com redução da massa muscular (sarcopenia). O homem apresenta cerca de 50% a mais de massa muscular que a mulher.
  • aumento do tecido adiposo corporal e maior de acúmulo de gordura visceral.
  • osteopenia e osteoporose, a testosterona aumenta quantidade total de matriz óssea e também provoca retenção de cálcio. O aumento de massa óssea também pode está relacionado com o efeito da testosterona sobre o anabolismo protéico geral. Já a deposição de sais de cálcio decorre secundariamente do aumento da matriz óssea.
  • diminuição do volume testicular.
  • distúrbios do sono.
  • perda de pêlos e alterações cutâneas.
  • diminuição das funções cognitivas

A diminuição das funções cognitivas juntamente com a diminuição da massa e força muscular propicia maior chance de quedas e conseqüentes fraturas, podendo também agravar artropatias já existentes. Existem estudos que demonstram que a testosterona tem efeito protetor ao nível de sistema nervoso central, mantendo as funções cognitivas e o equilíbrio emocional.
Alguns questionários podem ser utilizados durante a consulta para melhor avaliação. O mais utilizado deles é o questionário ADAM.
O ADAM (questionário de rastreamento da Universidade de St. Louis) aborda as seguintes questões:

  • - você tem diminuição de libido? (vontade de sexo?).
    - tem diminuição na força ou na resistência?
    - tem perdido peso?
    - notou uma diminuição do prazer pela vida?
    - está triste ou irritado?
    - suas ereções estão mais fracas?
    - acaba dormindo logo após o jantar?
    - notou dificuldade para praticar atividades esportivas?
    - notou maiores dificuldades no trabalho?

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

A testosterona circula em grande parte ligada às proteínas. Seu maior número está fortemente conjunta à SHBG (globulina ligadora de hormônios sexuais) e albumina sob forma mais flexível. Sua poção livre corresponde de 1 a 2% do total.

A testosterona biodisponível corresponde a fração livre e à ligada a albumina que se dissocia com maior facilidade nos tecidos alvo. Portanto, uma das formas laboratoriais para auxílio diagnóstico, é dosar a testosterona livre ou biodisponível. Este método é conhecido como padrão ouro. Os valores de referência variam de cada laboratório.

No idoso os níveis de testosterona podem variar durante a semana entre o limite baixo do normal e levemente abaixo do normal sendo, portanto importante dosar por duas vezes a testosterona para auxílio no diagnóstico.

No envelhecimento masculino existe diminuição da amplitude dos pulsos do hormônio luteinizante (LH), assim muitos idosos apresentam níveis normais de LH e sua elevação não é requerida para o diagnóstico.

TRATAMENTO

A reposição hormonal em homens com Hipogonadismo Tardio está indicada quando existe sintomatologia e níveis séricos de testosterona baixos (testosterona total abaixo de 300ng/dl e livre abaixo de 6,5ng/dl).

O tratamento deve objetivar a melhora dos sintomas já abordados anteriormente trazendo bem estar físico, psicológico e social para o paciente.

A Organização Mundial de Saúde conclui que o maior objetivo da reposição é manter os níveis sanguíneos de testosterona próxima das concentrações fisiológicas.

Os princípios de reposição da testosterona baseiam-se nas diretrizes da Organização Mundial de Saúde feitas em 1992:

  • - usar testosterona natural.
  • - manter níveis séricos na faixa fisiológica.
  • - segurança.
  • - possibilidade de término rápido de ação.
  • - eficiência na melhora dos sintomas.
  • - preços acessíveis.
  • - liberação adequada.
  • - flexibilidade de dose.

Clinicamente o tratamento deve objetivar:
- melhorar a densidade óssea, o que pode ser acompanhado através de densitometria óssea.
- aumentar a massa muscular com conseqüente aumento de sua força e tônus, graças a seu efeito anabólico protéico.
- melhora da libido e da ereção (neste último caso a reposição de testosterona aumenta o fluxo sanguíneo arterial peniano).
- estabilização do humor e das funções cognitivas.

Riscos do tratamento:
- exacerbação da doença prostática não diagnosticada. Avaliar cuidadosamente a próstata com exame físico e laboratorial (PSA) antes do início da reposição.
- aumento do risco de doença cardiovascular.
- riscos de eritrocitose devido à ação da testosterona como estimulante da eritropoiese. Monitorar a reposição com hemograma.
- hepatotoxidade. Pode ser monitorada com função hepática e também perfil lipídico.

A reposição tem contra indicações absolutas em homens com suspeita de câncer de próstata ou mama. Pode também ter contra indicação para homens com Hiperplasia Protática Benigna com obstrução vesical grave e no caso de obstrução moderada, deve-se avaliar o risco/benefício da reposição.

Os tratamentos atualmente disponíveis incluem comprimidos, injeções intra musculares, implantes, adesivos transdérmicos escrotais e não escrotais e gel.
Testosterona oral: o undecanoato de testosterona é o tratamento oral mais efetivo e seguro pela baixa toxicidade hepática, pois é absorvido pelo sistema linfático.

Transdérmicos: a reposição neste caso é a mais fisiológica pois refletem melhor o ciclo circadiano da testosterona. Utilizados sob forma de adesivos escrotais e não escrotais e também gel. Os adesivos são de fácil utilização e proporcionam níveis adequados de testosterona. Devem ser usados uma vez ao dia no período noturno. Apresenta como inconveniente irritação na pele local em alguns casos. O gel provoca menos irritação na pele e é de fácil uso. São indicados como uso diário e atingem níveis séricos adequados de testosterona.

Subcutâneos: não estão indicados em idosos pelo aumento de ocorrência de infecção local. Quando usados são aplicados a cada 4 ou 6 meses. Dose de 6X
100mg.

Injetáveis: os mais utilizados são de aplicação intra muscular. São baratos e utilizados mais amplamente(pode ser citado os enantatos e cipionatos de
testosterona).

O tratamento com reposição de hormônio pode ser muito benéfico para alivio dos sintomas desta alteração masculina, porém deve ser cuidadosamente avaliado risco/benefício de seu uso devido a efeitos colaterais importantes.

Não devemos esquecer que medidas gerais como alimentação saudável, exercícios físicos regulares, evitar tabagismo e etilismo, ter bom convívio social, se
manter ativo e participante podem ajudar em muito o tratamento.

Quando necessário devemos também recorrer a outras especialidades como Psicologia, Fisioterapia, Terapia Ocupacional e Nutrição devido a multifatoriedade que esta alteração engloba.

Referências:

BORGES D. R.,ROTHSCHILD H.A.,Atualização Terapêutica 2005:manual prático de diagnóstico e tratamento. 22 ed. São Paulo:Ed Artes Médicas Ltda, 2005.p.443-446.

CAMPUSANO,C.M. et al. Comparación de distintos métodos para evaluar la funcion andrógenica em el adulto mayor.Rev. Méd. Chile, v.134, p.1123-1128, Marzo 2006.

GUYTON,A.C.,Tratado de Fisiologia Médica. 8 ed. Rio de Janeiro: Ed Guanabara Koogan S.A.,1992, p.780-791.

KOHN F.M., Testosterone and body functions.Aging Male.2006;9(4),p.183-188.

MARTITS, A.M., COSTA E. M. F. Hipogonadismo Masculino Tardio(Andropausa): Diagnóstico.Projeto Diretrizes-Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina. Jul.2004.

MARTITS, A.M., COSTA E.M. Hipogonadismo Masculino Tardio (Andropausa): Tratamento. Projeto Diretrizes-Associação Médica Brrasileira e Conselho Federal de Medicina.Jul.2004.

MOCADA I., Testosterone and men’s quality of life. Aging Male. 2006 Dec.; 9(4), p.189-93.

NARDIL,A.C., LEITÃO,V.A.. Declínio Androgênico no Envelhecimento Masculino –A Testosterona e o Homem Idoso. Prática Hospitalar, n.51, p65-68. Mai-Jun 2007.

STEFANI, S. D., BARROS E., et al., Clínica Médica-Consulta Rápida.2 ed. Porto Alegre: Artmed Editora S.A., 2002.p.459.

STERNBACH, H., Age-Associated Testosterone Decline in men: Clinical Issues for Psychiatry.American Journal of Psychiatry, v.155, p.1310-1318, 1998.

TIERNEY JR., L.M.,et al., Current –Medical Diagnisis & Treatment 2000.39 ed.Columbus, OH:McGraw – Hill, 2000, p.1139-1141.

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06 - jan

Disfunção erétil

Categoria(s): Caso clínico, Endocrinologia geriátrica, Farmacologia e Farmácia, Sexualidade e DST, Urologia geriátrica

Interpretação clínica

  • Homem de 58 anos se apresenta com queixa de disfunção erétil nos últimos dois meses. Sua parceira é a mesma há 30 anos. Ele esta sentindo perda da libido, dificuldade de chegar e manter consistentemente uma ereção. Continua a ter ereções noturnas involuntárias.
    Saber ser hipertenso há mais de 20 anos, tendo sido submetido a revascularização miocárdica há dois anos e meio, por sentir angina de esforço. Atulamente hemodinamicamente estável sob uso de inibidor da ECA e betabloqueador.
  • Há 3 semanas havia consultado com seu médico urologista que constatou próstata levemente aumentada e PSA de 0,67, concentração de testosterona total de 320 ng/ml (normal 300 a 1200 ng/ml). Demais testes hormonais, luteinizante e folículo estimulante normais.

Qual a possível causa da disfunção erétil do paciente?

A presenta das ereções noturnas fala a favor da integridade anatômica e sua capacidade de desenvolver ereções, aonde se descarta doença vascular periférica e neuropatia sacral. Portanto, causas centrais, como depressão e terapia com betabloqueador, são mais prováveis.

As medicações são uma das principais causas de disfunção erétil e devem ser reavaliadas antes de se abordar outras etiologias. Certamente, a cardioproteção deve ser equilibrada com vida saudável, sobretudo a funçnao sexual. As cardiopatias são fontes potenciais de depressão nos pacientes, onde os apoios psicológicos são fundamentais, sobre tudo nos pacientes que necessitaram de intervenções cirúrgicas.

A redução da testosterona poderia congtribuir para a diminuição da tumescência peniana e para a diminuição da libido, e ainda seria consistente com ereções noturnas ocasionais. Um nível de 320 ng/ml de testosterona é compatível com função testicular normal. Neste paciente não existe indicação da reposição de testosterona, pois seus níveis estão normais, mesmo perto do limite inferior. O excesso de testosterona pode causar policitemia, que pode piorar a doença cardiovascular que o paciente apresenta.

O aconselhamento sexual é extremamente útil para esse paciente.

Referência:

Morley JE, Kaiser FE – Impotente the internist’s approach to diagnosis and treatment. Adv Intern Med. 1993;38:151-168.

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20 - set

Apnéia Obstrutiva do Sono – Parte 2. Fisiologia corporal durante o Sono

Categoria(s): Fonoaudiologia, Neurologia geriátrica, Otorrinolaringologia geriátrica, Pneumologia geriátrica

Resenha

Síndrome da Apnéia/Hipopnéia Obstrutiva do Sono em Idosos

Colaboradora: Astrid de Arruda Celidonio Florentino *

* Enfermeira e pós-graduanda do curso Saúde e Medicina Geriátrica da Metrocamp

Durante o sono, o SNC encontra-se em intensa atividade enquanto o corpo se mantém imóvel pela inibição de suas funções atravéz das fases REM e NREM, acompanhando os ciclos do sono. Apesar do bloqueio motor que leva à imobilidade, o corpo se movimenta dezenas de vezes, o que impede as isquemias regionais do corpo evitando lesões, pois evitam a compressão das artérias.

Na fase dos sonhos (REM), o movimento ocular está presente sendo o mais peculiar dos movimentos que define a atividade onírica. Movimentos da face, mãos e pés, também estão presentes.

Sistema Respiratório

Na vigília, o Sistema Respiratório é controlado pelos comandos ventilatórios voluntários (córtex cerebral) e involuntários ou metabólicos (Tronco cerebral) que responde à hipoxemia, hipercapnia e acidose além de ter influência mecânica da caixa torácica e do parênquima pulmonar. Ocorre ainda durante o sono, perda do controle voluntário e diminui a resposta ventilatória do controle metabólico, hipotonia dos músculos respiratórios (VAS, intercostais e acessórios), levando ao estado fisiológico da hipoventilação.Quando durante o sono, a respiração é intensa, divide-se o sono NREM em instável e NREM estável e REM.

Na fase NREM instável (estágio I), observa-se aumento  do padrão respiratório (hiperventilação) ediminuição da amplitude da ventilação (hipoventilação) seguido de apnéias centrais curtas. A hiperventilação está relacionado com a vigília e a hipoventilação com o sono. Dura de 10 a 20 minutos e desaparece com o aprofundamento e estabilização do sono. Isto ocorre porque na vigília exige-se níveis menores de gás carbônico( PaCO2), e no sono requer maiores níveis de PaCO2. Resultado nesta fase é uma diminuição discreta da ventilação com aumento discreto do PaCO2 e redução  da pressão parcial do Oxigênio (O2) (PaO2).

Na fase NREM estável (estágio II, III, IV) observa-se uma regularidade na frequência e amplitude respiratória , um decréscimo na ventilação, sendo progressiva com o decorrer dos estágios I a IV. Contribui para esta hipoventilação, a caixa torácica e aumento na resistência das vias aéreas superiores.

Sistema digestivo

O sistema digestivo também sofre alterações pela diminuição da influência do SNC. De modo geral, o sono reduz a atividade do Sistema digestivo, pois inibe o fluxo da saliva. Associado à isto, ocorre redução na frequência de deglutição, diminuindo o número de contrações primárias. (Kahrilas et al., 1987; Castiglione et al.,1993).

Essa associação é importante, pois quando ocorre refluxo gastroesofágico, estando diminuído a produção de saliva e as contrações primárias, prejudicará a retirada e neutralização do material refluído para o esôfago. Este demora a perceber a presença do refluxo ácido e sua resposta é precedida pelo despertar.

As contrações secundárias (Esôfago) espontâneas, são provocadas pelas contrações do esôfago que também estão diminuídas durante o sono NREM. Na fase de sono REM, as contrações secundárias tem a mesma frequência que uma pessoa acordada. Alguns estudos demonstram que o esvaziamento gástrico é mais rápido durante o sono REM e mais lento ao despertar.

Quanto à motilidade intestinal, durante a noite, ela é mais regular, mas estudos demonstram que durante o sono a atividade do cólon está diminuída( cólon transverso, descendente e sigmóide). Com o despertar espontâneo, ocorre o aumento da atividade e com o despertar abrupto, as contrações peristálticas são segmentares.

Durante o sono pós-prandial( após as refeições), a atividade do intestino diminui e estudos demonstram que isso ocorre, pela diminuição do tônus vagal no intestino, apesar de ainda não ser completamente bem conhecido esse mecanismo, mas há possibilidades de que seja pela liberação de hormônios gastrintetinais como a Colecistocinina (Orr, 2000).

Sistema Endócrino

O impacto dos efeitos do sono no metabolismo dos hormônios, é ainda muito estudado uma vez que  em análises estudades, nota-se medidas sensíveis com o estadiamento polissonográfico., ou seja, sofrem variações. Hormonais de acordo com os efeitos sofridos durante o sono. Exemplo, dormir após a refeição, período de privação do sono, etc, mas as principais alterações na fisilogia endócrina que ocorrem durante o sono serão descritas a seguir.

Hormônio do crescimento (GH)
: É secretado pela hipófise anterior, controlada pelo hipotálamo que secreta um fator de liberaçãodo Hormônio do crescimento enquanto sua liberação é controlada pela somatostatina. O GH é produzido durante toda a vida. A concentração plasmática atinge o pico máximo em 90 minutos após o início do sono, estando este pico relacionado com o sono de ondas lentas(estágios 3 e 4 do sono NREM).

A secreção de GH nas primeiras horas de sono ocorrem independente de o início do sono estar atrasado, adiantado ou interrompido, mas nota-se que a privação do mesmo resulta em em uma diminuição na liberação destes hormônios, com discreto aumento no dia subsequente (efeito rebote). Seus efeitos no metabolismo do corpo são: Aumenta a síntese de proteínas das células; Diminui a intensidade de utilização dos carboidratos; Metaboliza mais gorduras para a produção de energia.

Em homens, a liberação ocorre logo após o início do sono sendo secretado num único pulso em 24 horas, enquanto nas mulheres a liberação é mais frequente, ocorre também durante o sono, mas não constituem a maioria de sua liberação.

Hormônio adrenocorticotrópico (ACTH): É secretado pela hipófise e controla hormônio do córtex supra renal, o Cortisol.. Responde pelo aumento do número de células da supra renal assim como seu grau de atividade, resultando no aumento da produção do hormônio do córtex supra renal, que contém substâncias gordurosas e alta proporção de colesterol. Portanto os hormônios secretados.pelas células do córtex supra renal são: Glicocorticóides (cortisol), Mineralocorticóides (aldosterona) e Androgênicos (testosterona).

Cortisol: Atinge maior nível às primeiras horas da manhã e menores níveis no início do sono . A reatividade do ACTH e a secreção do cortisol ocorre no período queantecede o horário de acordar. Estudos referentes aos distúrbios do sono demonstram que despertares durante o período de sono disparam pulsos de secreção de cortisol.

Aldosterona: Tem a função de regular a concentração dos íons sódio e potássio no líquido extracelular. O sistema renina-angiotensina e sistema adrenenocorticotrópico influem no perfil de liberação da aldosterona, onde seu efeito aumenta os íons sódio e diminui os íons potássio. (Armbruster et al.,1975). Os maiores picos de aldosterona coincidem com os picos de cortisol, e desse modo acredita-se que haja uma ritmicidade circadiana entre estes hormônios(Grim et al., 1974; Lightman et al, 1981).

Testosterona: No início do sono a concentração plasmática é baixa sendo que os níveis máximos ocorrem nas primeiras horas da manhã. Seu aumento noturno parece estar relacionado com a latência parao primeiro episódio do sono REM. Quando avaliado a concentração da testosterona num estudo de fragmentação do sono em homens jovens, notou-se uma atenuação do aumento noturno nos indivíduos que não atingiram o estágio REM do sono.

Hormônios Gonadotrópicos: Os hormônios gonadotrópicos são. os hormônios foliculoestimulante (FSH) e o hormônio luteinizante(LH). Como função, têm  como base, estimular o crescimento folicular ovariano, causando atividade secretora nessas células (estrogênio). No homem o FSH responde pelo início da espermatogênese e o LH pela secreção de testosterona. O FSH e LH não possuem ritmo circadiano distinto; não possuem variaçoes entre o dia e a noite (no homem). Nas mulheres a variação nos níveis de LH é modulada pelo ciclo menstrual.

Progesterona: Atua na reprodução, na qualidade do sono, humor, memória, aprendizagem, apetite, atividade sexual e é um potente estimulante do sistema respiratório. Foi associado à diminuição do número de apnéias centrais e obstrutivas em homens. (Andersen et al, 2006).

Sono e Reposição Hormonal: A terapia de reposição hormonal ( estrogênio e progesterona) atua de modo benéfico na qualidade do sono e na presença de distúrbios respiratórios do sono.Mostrou redução na queixa subjetiva de ronco em mulheres na menopausa. (Campos et al., 2005).

Prolactina: Secretado pela hipófise anterior,e apresenta padrão sono dependente com altas concentrações durante o sono eé reduzido na vigília.. Atinge pico máximo nas primeiras horas da manhã e sua secreção é suprimida pela dopamina.

Concentrações noturnas diminuidas de prolactina estão associados ao sono fragmentado.

Hormônio Tiroestimulante(TSH): Secretado pela hipófise anterior, tem a função de controlar a secreção da glândula tireóide, produzindo aumento das células tireoidianas.

O ritmo circadiano para a secreção de TSH é descrito de modo distinto a concentração do TSH é reduzido durante o dia e aumentada à noite, atingindo valor máximo próximo ao início do sono, valores mínimos nas primeiras horas da manhã, com declínio gradual, evidenciando uma ação inibitória do sono (Luke et al, 1976).

Sistema Renal

O rim tem como função, filtrar grandes quantidades de líquido do plasma, realizando a filtração dos constituintes necessários, reabsorvendo-os e eliminando o conteúdo que não  for aproveitado, atravéz da urina, que contém produtos finais do metabolismo altamente concentrados. Ex: uréia, creatinina, ácido úrico, fosfatos, sulfatos e excessos de ácidos. O fluxo de urina e a excreção de eletrólitos, costuma ser maior durante o dia que a noite e a osmolaridade oscila com o ciclo REM e NREM, sendo que o sono REM é associado com a diminuição do fluxo de urina.

Temperatura Corporal

Existe uma relação entre o ciclo sono-vigília, o ritmo circadiano e termorregulação. O hipotálamo exerce o controle termorregulatório do nosso organismo assim como exerce influência nos mecanismos regulatórios do sono.

No início do sono, a temperatura corporal se reduz e observa-se também menores temperaturas no terceiro ciclo do sono, sendo que a menor regulação da temperatura ocorre no Estágio REM, onde o sistema hipotalâmico e cortical estão inativados.

Outros sistemas interagem independente do controle termorregulatório e alteram o fluxo sanguíneo, a pressão sanguínea o tônus vasomotor periférico.

Referências:

Tufik, S. Medicina e Biologia do Sono -  Instituto do sono. cap.20-26:240-305: ed. Manole, 2008

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25 - jul

Prolactinoma – O que é?

Categoria(s): Caso clínico, Endocrinologia geriátrica, Neurologia geriátrica, Urologia geriátrica

Interpretação clínica

  • Homem de 52 anos se apresenta na consulta pedindo sildenafil (Viagra ) para impotência já durando 2 anos, associa perda da libido. Refere ser hipertenso sob controle com verapamil há 8 anos. No exame físico, altura de 178 cm, peso de 84 kg, PA 150/95. Exame cardiopulmonar normal.
  • O check up laboratorial mostrou testosterona de 18 ng/dL (normal, 300 a 1.200 ng/dL) FSH (hormônio folículo-estimulante 2mU/ml (normal, 3 a 15 mU/ml); prolactina sérica 3.652 ng/ml (normal menor que 15 ng/ml).
  • A Ressonância Magnética da cabeça mostra massa selar de 2 cm, estendendo-se superiormente e comprimindo o quiasma óptico. A avaliação dos campos visuais mostra quadrantanopsia superior bitemporal.

Como orientar este caso?

A avaliação das queixas de impotência, deve ser apartir de minuciosa história clínica, como mostrou esse caso as queixas visuais chamaram a atenção para uma investigação mais profunda. Infelizmente, a venda discriminada dos medicamentos para ereção tem causando retardo nos diagnósticos anatômicos e fisiológicos das disfunções de ereção.

Este caso demonstra a avaliação do hipogonadismo masculino (baixa produção de testosterona). A baixa concentração do FSH (hormônio folículo estimulante) indica uma anomalidade central (no hipotálamo ou hipófise), não no nível testicular, ou seja, os testículos não estão produzindo testosterona por falta de estímulo vindo do FSH.

A alta concentração sérica de prolactina (hiperprolactinemia) sugere prolactinoma, que pode ser confirmado com exame de RM da cabeça.

Prolactinoma

No corte histológico o prolactinoma, corado pela hematoxilina-eosina (HE), em pequeno aumento, é constituído por células poligonais regulares em arranjo cordonal. Em aumento maior, chama a atenção a abundância do citoplasma e o aspecto claro, como que microvacuolado, dos grânulos citoplasmáticos. Difere do observado nos adenomas eosinófilos, em que os grânulos de secreção são corados fortemente. também é distinto dos adenomas cromófobos, que têm citoplasma escasso.

Este paciente tem um único subtipo de tumor pituitário, para o qual a medicação é a terapia primária. O tratamento de escolha para o macroprolactinoma é a terapia com agonista dopaminérgico (bromocriptina ou cabergolina). Este tratamento normaliza a concentração de prolactina sérica e testosterona sérica, assim como diminui o tumor na maioria dos pacientes. Veja mais sobre a histologia e função das células da adenohipófise.

Se o comprometimento visual for de curta duração, ele pode se resolver e melhorar após a primeira dose do medicamento. A simples presença de anormalidade no campo visual não é indicação de cirúrgia do prolactinoma.

A cirurgia do prolactinoma é necessária quando ocorre intolerância ou falta de resposta a todos os agonistas dopaminérgicos, hemorragia súbita dentro do tumor pituitário (associado a perda rápida da visão), estado mental alterado (apoplexia pituitária), uso de medicações neurolépticas ou grande componente cístico do tumor. A terapia radioativa é a última opção.

Diagnósticos diferenciais

A hiperprolactinemia pode resultar de outras causas além dos adenomas hipofisários secretores de prolactina. Este fato pode ocorrer quando existe interferência na inibição normal da secreção de prolactina pela dopamina. Isso pode ocorrer com resultado de uma lesão dos neurônios dopaminérgicos do hipotálamo de secção do infundíbulo hipofisário (nos casos de trauma craniano) oude drogas que bloqueiam os receptores de dopamina como as drogas neurolépticas (fenotiazinas, haloperidol).

A hiperprolactinemia, também, pode ocorrer na insuficiência renal, no hipotireoidísmo e no excesso de estrógenos.

Referência:

Molitch ME – Medical treatment of prolactinomas. Endocrinol Metab Clin North Am 1999;28:143-169.

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