Semiologia médica

Teste do músculo piriforme
Esse teste objetiva avaliar o músculo piriforme, que está comprometido na Síndrome do Piriforme. A manobra consiste no estiramento do músculo com rotação medial e flexão do quadril com o paciente em decúbito dorsal (Figura). Esta manobra não distende o nervo ciático, envolvido na síndrome. Dor localizada sobre o músculo com ou sem irradiação para o membro inferior pode indicar espasmo ou inflamação do músculo piriforme.
A sinal clássico para verificar o comprometimento do nervo ciático e o Sinal de Lasegue que é a dor ao elevar o membro inferior com o joelho estendido e o paciente deitado de costas.

A Síndrome do Piriforme é a conseqüência do encarceramento do nervo ciático pelo músculo piriforme na sua saída da pelve para a região glútea. Este pequeno músculo, que deve sua denominação ao formato de pêra, origina-se na pelve e conecta-se na parte superior e posterior do fêmur através de um tendão localizado no trocanter maior. Sua função é promover a rotação externa ou lateral da coxa, o que realiza com o auxílio de outros cinco músculos, todos localizados profundamente no quadril, sob os glúteos. Esses músculos são chamados de rotadores. O nervo ciático ou isquiático emerge da pelve em direção à região posterior da coxa e passa por entre esses músculos rotadores. O aumento rápido e exagerado dos glúteos – especialmente as mulheres que exercitam estes músculos nas academias com a intenção de ficar com as nádegas perfeitas – pode causar compressão do nervo ciático, provocando uma inflamação chamada de neurite do ciático.

Semiologia médica

Sinal de Lasègue

O teste de Lasègue é útil na detecção de processo compressivo do nervo ciático. Deve ser realizado com o paciente em decúbito dorsal, elevando-se passivamente a perna com o joelho em extensão completa; a positividade do teste ocorre quando o paciente refere dor na face posterior da perna a partir de 30° de elevação. A presença de dor contralateral nesta manobra sugere lesão central de grande volume no canal medular (geralmente hérnias mediolaterais extrusas).

Referência:

Cecin HA. Diretriz I: fundamentos do diagnóstico das doenças da coluna vertebral lombar. Rev Bras Reumatol 2008; 48(supl 1):2-7.

Kosteljanetz M, Bang F, Schmidt-Olsen S. The clinical significance of straight-leg raising: (Lasègue’s sign) in the diagnosis of prolapsed lumbar disc. Spine 1988; 13(4):393-5.

Interpretação clínica: Lombalgia – Estenose do canal medular

• Homem de 63 anos se apresenta com queixa de piora na dor lombar que vem tendo há mais de 2 anos. Recentemente a dor começou a se irradiar para a região posterior das pernas quando faz uma caminhada. A dor acentua-se quando fica ereto e melhora quando se senta. A dor é menor quando está subindo ladeiras que quando está descendo. Notou que está apresentando dificuldade para iniciar a micção.
• Ao exame físico apresenta mobilidade reduzida da coluna vertebral na região lombar. O teste de Lasègue* foi negativo. Os pulsos pediosos estão diminuídos e os reflexos do tornozelo estão reduzidos bilateralmente.

Qual o diagnóstico mais provável?

Os sintomas de dor que piora com a deambulação e melhora com a flexão, no ato de sentar ou ao subir ladeira, são característicos de estenose da coluna lombar. O encarceramento ósseo das raízes lombares pela degeneração do disco osteoartrítico é mais comum nos pacientes com idade acima de 60 anos.

A figura abaixo ilustra a estenose do canal medular (no detalhe o canal medular normal) com crescimento ósseo do lado esquerdo, ocorre deformação do canal medular empurando a coluna espinal sobre a parede do lado direito.

A espondilolistese, a espondilite anquilosante e a herniação dos conteúdos do disco intervertebral são causas de lombalgia, especialmente nos adultos jovens.

* Teste de Lasegue – O teste de Lasegue é útil na detecção de processo compressivo do nervo ciático. Deve ser realizado com o paciente em decúbito dorsal, elevando-se passivamente a perna com o joelho em extensão completa; a positividade do teste ocorre quando o paciente refere dor na face posterior da perna a partir de 30° de elevação. A presença de dor contralateral nesta manobra sugere lesão central de grande volume no canal medular (geralmente hérnias mediolaterais extrusas).

Veja:

Dor lombar nos idosos – Avaliação clínica

Estudo de caso – Compressão medular

Referências:

Jensen OH, Schmidt-Olsen S – New functional test in the diagnostic evaluation of neurogenic intermittent claudication. Clin Rheumatol 1989;8(3):363-367.

Katz JN, Dalgas M, Stucki G, Katz NP, Bayley J, Fossel AH et al – Degenerative lumbar spinal stenosis. Diagnostic value of the history and physical examination. Arthritis Rheum. 1995;38(9):1236-1241.

Resenha

As dores lombares (lombalgias) constituem-se num problema de saúde pública e previdenciária. Representa a segunda causa de falta ao trabalho, perdendo apenas para as doenças virais agudas do trato respiratório alto (gripes), resultando em uma perda de produtividade maior que qualquer outra condição médica. Estima-se que a dor lombar acometa cerca de 70% da população ativa em países industrializados.

Anatomia das vértebras – Unidade funcional

As vértebras estão conectadas por uma tríade de elementos articulares, compostas fundamentalmente pelo disco intervertebral (no segmento anterior) e por um par de articulações interfacetárias ou interapofisárias revestidas por tecido sinovial (no segmento posterior). A coluna lombar possui cinco destas unidades, cuja integridade estrutural e capacidade funcional dependem amplamente do disco intervertebral, sendo estabilizada pelos ligamentos longitudinais anterior e posterior. Além destes elementos, esta unidade móvel tem em sua constituição outros ligamentos, músculos e fáscias, vasos sangüíneos e estruturas nervosas.

O disco intervertebral é um dos principais fatores responsáveis pela flexibilidade e elasticidade da coluna lombar. É formado por uma camada externa fibrosa concêntrica, o anel ou ânulo fibroso, combinada delicadamente com uma parte cartilaginosa central, o núcleo pulposo. A sustentação e estabilização do núcleo pulposo são realizadas por duas placas cartilagíneas, remanescentes da cartilagem de crescimento do corpo vertebral. Além de fornecer sustentação para a postura ereta e proteção para as estruturas nervosas, esta unidade motora permite também a mobilização do tronco.

O núcleo pulposo ao lado das curvaturas da coluna vertebral tem a função de amortecedor de choques e comportamento hidrostático. O envelhecimento da unidade motora se dá por; osteoporose, doença degenerativa discal associada idade, reação osteofitária, espessamentos ligamentares, alterações das articulações interfacetárias, encurtamento e insuficiência muscular.

Avaliação da dor lombar

Na lombalgia é importante caracterizar a forma de início, duração, freqüência, localização e irradiação da dor, bem como a associação com fatores de melhora ou piora. A dor lombar do tipo mecânica apresenta início súbito, geralmente associado a manobras de esforço físico, tendendo a ser de curta duração (dias, até duas semanas), melhorando com repouso e piorando com esforços físicos e movimentos.

A dor lombar de caráter inflamatório apresenta início gradual, sem fatores predisponentes, de intensidade geralmente progressiva, apresentando-se por período prolongado (semanas a meses), com componente de rigidez matinal nítido, além de despertar o paciente durante a noite.

Qualquer que seja a possível causa, um exame físico completo deve ser realizado antes da avaliação do sistema músculo-esquelético.

Exame locomotor

Flexão – Torna-se útil a medida da distância dedo-chão na avaliação do grau de comprometimento da mobilidade, como também na resposta ao tratamento. A dor exacerbada pela flexão sugere alteração nos elementos anteriores da coluna, incluindo doença discogênica. Tal movimento deve ser avaliado, levando-se em conta o grau de aptidão física, volume abdominal e idade do paciente. O teste de Schober (medida em centímetros da excursão lombar) deve ser realizado rotineiramente.

Extensão – Uma exacerbação da dor por este tipo de movimento sugere dano aos elementos posteriores da coluna, incluindo as articulações interfacetárias.

Lateralização – A causa exata da dor com tais movimentos é de difícil caracterização. A dor homolateral pode ter origem nas articulações interfacetárias, enquanto a dor produzida no lado oposto ao movimento pode ter origem na musculatura, em ligamentos ou nas fáscias.

Rotação – Consiste na rotação da coluna sobre seu próprio eixo. Dores exacerbadas por esses movimentos são sugestivas de alterações nas estruturas musculares ou nas articulações interfacetárias.

Marcha – A marcha poderá auxiliar na diferenciação da síndrome radicular L5 daquela de S1. Na compressão da raiz de L5, o paciente terá dificuldade para se manter ou andar sobre os calcanhares; no acometimento de S1, é difícil ficar ou andar na ponta dos pés.

Exame neurológico

O exame neurológico dos membros inferiores é muito importante, e constitue de várias manobras e avaliação dos reflexos e da sensibilidade tátil, térmica e dolorosa.

Teste de Lasegue – O teste de Lasegue é útil na detecção de processo compressivo do nervo ciático. Deve ser realizado com o paciente em decúbito dorsal, elevando-se passivamente a perna com o joelho em extensão completa; a positividade do teste ocorre quando o paciente refere dor na face posterior da perna a partir de 30° de elevação. A presença de dor contralateral nesta manobra sugere lesão central de grande volume no canal medular (geralmente hérnias mediolaterais extrusas).

Manobra de Valsalva – A realização da manobra de Valsalva (expiração com a glote fechada) proporciona um aumento da pressão do líquido cefalorraquidiano sobre as raízes nervosas. Quando durante esta manobra ocorre uma acentuada exacerbação da dor ou se houver uma nítida reprodução da irradiação, principalmente se inexistente antes da realização da prova, torna-se muito provável que exista uma compressão radicular.

Teste de Ely – O teste de Ely ou teste do estiramento do nevo femoral é realizado com o paciente em decúbito ventral, sendo o joelho flexionado com o quadril em hiperextensão, ocorrendo dor na presença de síndromes compressivas radiculares de L3 e L4.

Complementando o exame, devemos pesquisar a integridade dos reflexos patelar (L4) e aquileu (S1), a força dos grupos musculares dos membros inferiores e a pesquisa da sensibilidade cutânea.

Em pacientes com suspeita de dor lombar de origem visceral, um exame detalhado das lojas renais, região abdominal e pélvica, além da palpação cuidadosa dos pulsos periféricos.

Veja – prevenção [on line]

Referências:

Diagnóstico e tratamento das lombalgias e lombociatalgias – Projeto diretrizes – AMB/CFM [on line]
Cecin HA – Consenso Brasileiro sobre lombalgias e lombociatalgias. São Paulo. Sociedade Brasileira de Reumatologia. Comitê de Coluna Vertebral. 60 pags., 2000.

Chahade WH, Ribeiro SMT & Teres RB – Como diagnosticar e tratar lombalgias. Rev. Bras. Med. 1984; 41: 249-61.
2. Antonio SF, Szajubok JCM & Chahade WH – Como diagnosticar e tratar lombalgias e lombociatalgias. Rev. Bras. Med 1995; 52: 85-102.

Antonio SF – Abordagem diagnóstica e terapêutica das dores lombares. Rev. Bras. Med 2002; 59: 449-461.