05 - set

Dor Lombar – Hernia de disco lombar

Categoria(s): Fisioterapia, Ortopedia geriátrica, Reumatologia geriátrica

Dor Lombar – Como tratar hernia de disco lombar

Dor lombar é a segunda causa mais freqüente da incapacidade perdendo apenas para dores de cabeça. A dor lombar também conhecida como lombalgia ou lombociatalgia (porque acomete o nervo ciático). A maior parte deste distúrbio doloroso não é tratada por especialistas como reumatologistas, ortopedistas e apenas em 15% dos casos os diagnósticos estão corretos. “O que acontece geralmente é a auto-medicação que pode ter como principal consequência o mascaramento de alguma doença mais grave.”

Os discos vertebrais constituem cerca de 1/4 do comprimento da coluna vertebral. Cada disco é constituido por um disco fibroso periférico composto por tecido fibrocartilaginoso, chamado anel fibroso; e uma substância interna, elástica e macia, chamada núcleo pulposo. Os discos formam fortes articulações, permitem vários movimentos da coluna vertebral e absorvem os impactos.

Hernia de disco intervertebral – A base anatomopatológica da degeneração do disco intervertebral envolve a diminuição da porcentagem de água, proteoglicanos, e da resistência do ânulo fibroso e do núcleo pulposo. O rompimento do ânulo fibroso leva à formação da hérnia lombar, que pode ser contida, não contida, extrusa subligamentar ou transligamentar e seqüestrada. O processo inflamatório e o fragmento do disco intervertebral adjacente à raiz nervosa lombar resultam em lombociatalgia, que piora ao sentar ou após tosse, distribuída pelo dermátomo correspondente à raiz nervosa, sinal de Laseguè positivo – ou após a elevação da perna estendida – e, em alguns casos, com paresia ou plegia do músculo correspondente à raiz nervosa do nível neurológico comprometido.

Diagnóstico

Avaliação física – Na avaliação físic é muito importante a inspeção estática da coluna permite a visualização do alinhamento da coluna vertebral no plano ântero-posterior e lateral para detecção de possíveis cifoses, lordoses ou escolioses, que podem acentuar-se com a flexão anterior da coluna; e palpação da musculatura paravertebral nas posições ortostática e decúbito ventral podem revelar contraturas musculares, pontos dolorosos (tender points) ou pontos gatilhos (trigger points). Assim, como a inspeção da marcha pode demonstrar assimetria de comprimento de membros inferiores, enquanto a marcha na ponta dos pés e nos calcanhares testa a força da musculatura correspondente as raízes nervosas L5 e S1.

Manobras de avaliação da compressão das raizes nervosasSinal de Laségue – Com o paciente em decúbito dorsal é realizado o teste de elevação dos membros inferiores pelos calcanhares com os joelhos estendidos, que provoca dor a determinado ângulo nas síndromes compressivas radiculares de L5 e S1. Teste de Ely – Com o paciente em decúbito ventral é realizado o teste de estiramento do nervo femoral , em que o joelho é flexionado com o quadril hiperestendido, provocando dor na presença das síndromes compressivas radiculares de L3 e L4.

A tomografia computadorizada é importante no diagnóstico das algias vertebrais de causas mecânicas ou degenerativas, como a estenose do canal vertebral, espondiloartrose, espondilolistese ou hérnias discais.

Tratamento – O tratamento das lombalgias pode envolver medidas gerais, recursos medicamentosos, fisiátricos e procedimentos intervencionistas ou cirúrgicos. Os melhores resultados no tratamento das lombalgias são obtidos por equipes médicas multidisciplinares (reumatologista, ortopedista, fisiatra, neurocirurgião etc.), associadas às equipes multiprofissionais de saúde (enfermeira, fisioterapeuta, educador físico, terapeuta ocupacional, psicólogo, assistente social, nutricionista etc.). Dessa interação multidisciplinar e multiprofissional surgiram as chamadas escolas de coluna, que se constituem em potenciais recursos educativos e preventivos nas lombalgias crônicas, principalmente quando realizadas no respectivo local de trabalho.

Assista o vídeo que ilustra o tratamento cirúrgico da hernia lombar.

Disco intervertebalTratamento cirúrgico – São cada vez mais raras as indicações cirúrgicas para os pacientes portadores de lombociatalgia ou ciatalgia. Somente a síndrome da cauda eqüina, independente da sua causa, se constitui em uma indicação cirúrgica de urgência.

A grande maioria dos pacientes com hérnia de disco da coluna lombar apresenta indicações relativas para qualquer forma de tratamento cirúrgico, como discectomia clássica, a microdiscectomia e a discectomia endoscópica minimamente invasiva. O resultado funcional a médio e longo prazo mostra que não existe diferença entre a microdiscectomia e a discectomia clássica posterior em relação à queixa de ciatalgia. Observa-se diferença quanto ao sangramento, tempo de hospitalização e lombalgia pósoperatória em favor da microdiscectomia, que podem não ter  relevância clínica para o paciente a médio e a longo prazo. A técnica minimamente invasiva percutânea endoscópica e a microdiscectomia levam a resultados similares
do ponto de vista funcional e da qualidade de vida do paciente. A técnica percutânea, contudo, envolve treinamento especial e tempo de aprendizado maior do cirurgião.

A cirurgia do paciente portador de lombociatalgia por hérnia discal lombar estaria indicada quando ocorresse:

1. Síndrome da cauda eqüina com alteração de esfíncter, potência sexual e paresia crural distal;
2. Déficit neurológico sensitivo e/ou motor grave e agudo, ou seja, com menos de três semanas, acompanhado ou não de dor;
3. Lombociatalgia que não melhora após três meses de tratamento conservador ou lombociatalgia hiperálgica que não melhora após três semanas de tratamento conservador, quando acompanhadas de significante incapacidade funcional;
4. Crises recidivantes de lombociatalgia com intensidade e freqüência que causem incapacidade para o trabalho.

Referências:

Meirelles ES, Pereira RMR, Mendonça LLF. Como diagnosticar e tratar dor lombar. Rev Bras Med; 1987; 44 (Edição especial):99-110.

Meirelles ES, Mendonça LLF. Dor lombar. Rev Bras Clín Terap; 1988; 6:171-6.

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04 - fev

Teste de Ely

Categoria(s): Dicionário, Fisioterapia, Reumatologia geriátrica

Semiologia médica

Teste de Ely – O teste de Ely ou teste do estiramento do nervo femoral é realizado com o paciente em decúbito ventral, sendo o joelho flexionado com o quadril em hiperextensão, ocorrendo dor na presença de síndromes compressivas radiculares de L3 e L4.

O teste de Ely permite ainda, identificar a presença de encurtamento da parte retofemoral do quadríceps. Na manobra haverá encurtamento do músculo, se durante a manobra ocorrer flexão do quadril com elevação da pelve.

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12 - jun

Dor Lombar – Avaliação clínica

Categoria(s): DNT, Emergências, Fisioterapia, Ortopedia geriátrica, Reumatologia geriátrica

Resenha

As dores lombares (lombalgias) constituem-se num problema de saúde pública e previdenciária. Representa a segunda causa de falta ao trabalho, perdendo apenas para as doenças virais agudas do trato respiratório alto (gripes), resultando em uma perda de produtividade maior que qualquer outra condição médica. Estima-se que a dor lombar acometa cerca de 70% da população ativa em países industrializados.

Anatomia das vértebras – Unidade funcional

colunaAs vértebras estão conectadas por uma tríade de elementos articulares, compostas fundamentalmente pelo disco intervertebral (no segmento anterior) e por um par de articulações interfacetárias ou interapofisárias revestidas por tecido sinovial (no segmento posterior). A coluna lombar possui cinco destas unidades, cuja integridade estrutural e capacidade funcional dependem amplamente do disco intervertebral, sendo estabilizada pelos ligamentos longitudinais anterior e posterior. Além destes elementos, esta unidade móvel tem em sua constituição outros ligamentos, músculos e fáscias, vasos sangüíneos e estruturas nervosas.

O disco intervertebral é um dos principais fatores responsáveis pela flexibilidade e elasticidade da coluna lombar. É formado por uma camada externa fibrosa concêntrica, o anel ou ânulo fibroso, combinada delicadamente com uma parte cartilaginosa central, o núcleo pulposo. A sustentação e estabilização do núcleo pulposo são realizadas por duas placas cartilagíneas, remanescentes da cartilagem de crescimento do corpo vertebral. Além de fornecer sustentação para a postura ereta e proteção para as estruturas nervosas, esta unidade motora permite também a mobilização do tronco.

O núcleo pulposo ao lado das curvaturas da coluna vertebral tem a função de amortecedor de choques e comportamento hidrostático. O envelhecimento da unidade motora se dá por; osteoporose, doença degenerativa discal associada idade, reação osteofitária, espessamentos ligamentares, alterações das articulações interfacetárias, encurtamento e insuficiência muscular.

Avaliação da dor lombar

Na lombalgia é importante caracterizar a forma de início, duração, freqüência, localização e irradiação da dor, bem como a associação com fatores de melhora ou piora. A dor lombar do tipo mecânica apresenta início súbito, geralmente associado a manobras de esforço físico, tendendo a ser de curta duração (dias, até duas semanas), melhorando com repouso e piorando com esforços físicos e movimentos.

A dor lombar de caráter inflamatório apresenta início gradual, sem fatores predisponentes, de intensidade geralmente progressiva, apresentando-se por período prolongado (semanas a meses), com componente de rigidez matinal nítido, além de despertar o paciente durante a noite.

Qualquer que seja a possível causa, um exame físico completo deve ser realizado antes da avaliação do sistema músculo-esquelético.

Exame locomotor

Flexão
– Torna-se útil a medida da distância dedo-chão na avaliação do grau de comprometimento da mobilidade, como também na resposta ao tratamento. A dor exacerbada pela flexão sugere alteração nos elementos anteriores da coluna, incluindo doença discogênica. Tal movimento deve ser avaliado, levando-se em conta o grau de aptidão física, volume abdominal e idade do paciente. O teste de Schober (medida em centímetros da excursão lombar) deve ser realizado rotineiramente.

Extensão – Uma exacerbação da dor por este tipo de movimento sugere dano aos elementos posteriores da coluna, incluindo as articulações interfacetárias.

Lateralização – A causa exata da dor com tais movimentos é de difícil caracterização. A dor homolateral pode ter origem nas articulações interfacetárias, enquanto a dor produzida no lado oposto ao movimento pode ter origem na musculatura, em ligamentos ou nas fáscias.

Rotação – Consiste na rotação da coluna sobre seu próprio eixo. Dores exacerbadas por esses movimentos são sugestivas de alterações nas estruturas musculares ou nas articulações interfacetárias.

Marcha – A marcha poderá auxiliar na diferenciação da síndrome radicular L5 daquela de S1. Na compressão da raiz de L5, o paciente terá dificuldade para se manter ou andar sobre os calcanhares; no acometimento de S1, é difícil ficar ou andar na ponta dos pés.

Exame neurológico

O exame neurológico dos membros inferiores é muito importante, e constitue de várias manobras e avaliação dos reflexos e da sensibilidade tátil, térmica e dolorosa.

Teste de Lasegue – O teste de Lasegue é útil na detecção de processo compressivo do nervo ciático. Deve ser realizado com o paciente em decúbito dorsal, elevando-se passivamente a perna com o joelho em extensão completa; a positividade do teste ocorre quando o paciente refere dor na face posterior da perna a partir de 30° de elevação. A presença de dor contralateral nesta manobra sugere lesão central de grande volume no canal medular (geralmente hérnias mediolaterais extrusas).

Manobra de Valsalva – A realização da manobra de Valsalva (expiração com a glote fechada) proporciona um aumento da pressão do líquido cefalorraquidiano sobre as raízes nervosas. Quando durante esta manobra ocorre uma acentuada exacerbação da dor ou se houver uma nítida reprodução da irradiação, principalmente se inexistente antes da realização da prova, torna-se muito provável que exista uma compressão radicular.

Teste de Ely – O teste de Ely ou teste do estiramento do nevo femoral é realizado com o paciente em decúbito ventral, sendo o joelho flexionado com o quadril em hiperextensão, ocorrendo dor na presença de síndromes compressivas radiculares de L3 e L4.

Complementando o exame, devemos pesquisar a integridade dos reflexos patelar (L4) e aquileu (S1), a força dos grupos musculares dos membros inferiores e a pesquisa da sensibilidade cutânea.

Em pacientes com suspeita de dor lombar de origem visceral, um exame detalhado das lojas renais, região abdominal e pélvica, além da palpação cuidadosa dos pulsos periféricos.

Veja – prevenção [on line]

Referências:

Diagnóstico e tratamento das lombalgias e lombociatalgias – Projeto diretrizes – AMB/CFM [on line]
Cecin HA – Consenso Brasileiro sobre lombalgias e lombociatalgias. São Paulo. Sociedade Brasileira de Reumatologia. Comitê de Coluna Vertebral. 60 pags., 2000.

Chahade WH, Ribeiro SMT & Teres RB – Como diagnosticar e tratar lombalgias. Rev. Bras. Med. 1984; 41: 249-61.
2. Antonio SF, Szajubok JCM & Chahade WH – Como diagnosticar e tratar lombalgias e lombociatalgias. Rev. Bras. Med 1995; 52: 85-102.

Antonio SF – Abordagem diagnóstica e terapêutica das dores lombares. Rev. Bras. Med 2002; 59: 449-461.

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