19 - jul

Diarréia – Doença intestinal pelo glúten (Doença celíaca)

Categoria(s): Avanços da Medicina, Gastroenterologia, Inflamação, Nutrição

Diarréia e Síndrome de má-absorção

 

Glúten – Doença celíaca

A doença celíaca ou enteropatia por glúten é uma síndrome de má-absorção causada por danos ao vilos e microvilos intestinais decorrentes da hipersensibilidade ao glúten. Os vilos danificados assumem uma arquitetura anormal, levando à má-absorção. A primeira descrição dessa doença data de 1888 por Samuel Gee, que a denominou de mal celíaco (celiac affliction). Outras denominações para a doença celíaca são, esteatorréia idiopática e espru.

As lesões intestinais causadas pelo glúten (proteína presente no trigo) surgem com a ingestão de alimentos contendo essa proteína. Ocorre distúrbios da maturação das células epiteliais dos vilos, inflamação da mucosa do intestino delgado e perda de vilos em graus variados, processos cujo resultado final é uma mucosa de aspecto atrófico. Observe no corte histógico o tamanho dos vilos da mucosa intestinal normal e no corte de um caso de doença celíaca

Fisiopatologia – Quando o glúten derivado do trigo, centeio ou cevada entra em contato com a mucosa intestinal, ele reage formando gliadinas, que são capazes de causa lesões.

Clínica – A apresentação clássica de perda de peso associada à esteatorréia é vista em pouco casos. Atualmente, dada a abundância de alimentos, diagnosticar a doença celíaca exige que se pesquise essa patologia na presença de anemia, osteoporose, diarréia inexplicada ou qualquer deficiência de vitamina, mesmo que não haja perda de peso.

Diagnóstico – Os testes sorológicos melhoraram a capacidade de diagnóstico precoce. Os anticorpos IgA antiendomísio e antiglutaminase tissular têm 98% de sensibilidade e especialidade. Os anticorpos IgA e IgG antigliadina são menos sensíveis e específicos, porém mais práticos.

O método-padrão para realizar o diagnóstico é o estudo histológico da biópsia do intestino delgado, via endoscópica. para que o diagnóstico seja realizado com maior acurácia, as amostras devem ser colhidas da segunda e terceira porção do duodeno, no sentido de evitar-se as distorções provocadas pelas glândulas duodenais.

 

 Assista o vídeo da cápsula com câmara fotográfica para o estudo do duodeno

Os exames de imagem são importantes para confirmar o diagnóstico e muito utilizados para excluir doenças secundárias, como cânceres, colagenoses.

Tratamento – O único tratamento é uma dieta livre de glúten. Os pacientes devem ficar atentos aos alimentos, podem sofrer ataques, da doença, ao consumir por engano alimentos que contêm quaisquer dos grãos proibidos. Os pacientes que seguem uma dieta livre de glúten podem ter uma vida normal e prevenir pertubadoras associações com tumores, como o linfoma intestinal.

Em alguns casos, necessita-se de suplementação vitamínica, vitamina B12 ou ácido fólico, para combater e prevenir a anemia.

 

Referências

Farrell RJ, Kelly CP – Diagnosis of celiac sprue. am J Gastroenterol 2001;96:3237-3246.

Collin P Reunala T, Pukkia E, et al – Celiac disease- associated disorders and survival. Gut 1994;35:1215-1220.

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27 - abr

Dietas – Síndrome de má-absorção intestinal.

Categoria(s): Gastroenterologia, Gerontologia, Nutrição

Orientações gerais:

Evitar o consumo de fibras “duras”, não solúveis (alface, talos, cascas de frutas, sementes de tomante, sementes de maracujá, sementes de linhaça, sementes de gergilin e girassol)

As fibras de verduras devem ser cozidas (p.ex., folhas refogadas/cozidas – couve, chicória)
Desprezar cascas de frutas como as de maça, perâ, sementes de mamão, sementes de maracujá e sementes de tomate.
Frutas ácidas e flatulentos como por exemplo maça, melão, melancia, laranja, limão, abacaxi, acerola, goiaba e uva.
Vegetais flatulentes (repolhos, couve-flor, brócules, cogumelos, cebola crua e alho cru)
Beber de 8 a 10 copos de líquidos por dia, entre água, água de coco, suco de frutas e chá de ervas.
Evitar chá preto e chá verde, café e refrigerantes.
Consumir : Verduras de folhas cozidas ou refogadas, legumes cozidos ou refogados, frutas como laranja, limão, banana, perâ e manga
Arroz branco, arroz integral, caldo de feijão
Substituir farinha de trigo branca por farinha integral, como por exemplo pão, bolachas, bolos, macarrão em farinhs integrais.
Temperar os alimentos com pouco sal, e utilizar alho, cebola, manjericão e oregáno.
Evitar pimenta do reino.
Evitar bebidas alcoólicas.
Evitar temperos e caldos prontos, sopas em pó, molhos de pimenta e frituras em geral.
Consumir carnes magras, frangos sem pele e peixes cozios ou assados.
Introduzir o consumo de aveia, pão de sementes, linhaça, quínua em flocos, em sucos, saladas cozidas e sopas

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30 - dez

Diarréia por dismotilidade intestinal

Categoria(s): Caso clínico, Gastroenterologia, Infectologia

Interpretação clínica

  • Homem de 58 anos, trabalha em empresa de mercado de valores, vem ao consultório, com queixa de perda de peso acentuada, e 5 a 6 episódios de evacuações volumosas e gordurosas ao dia nos últimos 2 meses. Paciente relata que a 8 meses necessitou de cirurgia de urgência por úlcera gástrica, mas persistiu o quadro de asia e má-digestão. Faz uso contínuo de anti-ácidos.
  • Exame físico geral, aspecto de regular estado geral, emagrecimento coma acentuada perda da massa muscular e gordurosa, (desnutrição moderada) língua geográfica. Hemodinamicamente normal.
  • Foi realizada esofagogastroduodenoscopia, sendo detectada presença de duas úlceras gástricas, de localização no antro e na grande curvatura. Ao exame contrastado com iodo do trânsito intestinal observou-se fístula gastrocólica comunicando a região da grande curvatura com o cólon transverso. O paciente foi então submetido a sutura da fístula e vagotomia seletiva. Evoluiu assintomático, em acompanhamento ambulatorial.

Quais as possíveis causas do quadro clínico?

O paciente apresenta quadro de síndrome de má-absorção e a causa mais provável da diarréia é a dismotricidade intestinal por fístula gastroentérica (gastrocólica).

A algumas décadas as fístulas gastrocólicas estavam associadas ao carcinoma gástrico invadindo o cólon transverso ou ao carcinoma de cólon transverso invadindo a grande curvatura do estômago. Atualmente, a maioria das fístulas gastrocólicas está relacionada a doença benigna, 50% a 75% das fístulas gastrocólicas estão associados a úlceras gástricas benignas secundárias ao uso de antiinflamatório não-hormonal.

Outras causas de fístula gastrocólica incluem doença diverticular do cólon, apendicite, doença inflamatória intestinal, tuberculose, micose, abscesso pancreático, linfoma, carcinoma pancreático, tumor carcinóide de cólon, carcinoma renal, trauma, gastrite por citomegalovírus.

Clínica – A tríade clássica dos sintomas caracteriza-se por vômitos fecalóides, diarréia e perda de peso, ocorrendo em 30% dos casos. Dor abdominal é um sintoma comumente relacionado. Também podem ocorrer sangramento gastrointestinal, halitose, anemia e, mais raramente, massa abdominal e peritonite.

Diagnóstico
– O exame endoscópico raramente revela a presença de fístula, embora seja importante na obtenção de biópsias para exclusão de processo maligno. O enema opaco é considerado o melhor método diagnóstico, com acurácia de 95%, enquanto em exames contrastados do trato gastrointestinal superior a acurácia é menor, de 27%.

Outras causas da dismotricidade intestinal são: síndrome do cólon irritável, diabetes mellitus, esclerodermia.

Tratamento – O tratamento de escolha das fístulas gastrocólicas é o cirúrgico, especialmente se a causa é desconhecida, se há suspeita de malignidade, se há sinais de perfuração livre ou sangramento incontrolável. No entanto, em alguns casos, como os de alto risco cirúrgico, a terapia medicamentosa pode ser indicada.

O medicamento utilizado com maior freqüência para essa finalidade são os inibidores de bomba de protons.  A nutrição parenteral pode ser associada como terapia adjuvante. Uma dieta pobre em gorduras irá diminuir sua esteatorréia e melhorar sua absorção de nutrientes, óleos de triglicérides de cadeia média, que é absorvido sem micelas, ajudarão com o paladar da comida e suprirá gordura calórica.

Referências:

Laufer I, Thornley GD, Stolberg H. Gastrocolic fistula as a complication of benign gastric ulcer. Radiology 1976;119:7–11.

Ekbom A, Liedberg G. Gastrocolic fistula. Report on two cases healed by medical treatment. Acta Chir Scand 1982;148:551–2.

Suazo-Barahona J, Gallegos J, Carmona-Sanchez R, Martinez R, Robles-Díaz G. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and gastrocolic fistula. J Clin Gastroenterol 1998;26:343–5.

Veja – desnutrição no idoso

 

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05 - nov

Síndrome do intestino curto

Categoria(s): Caso clínico, Gastroenterologia

Interpretação clínica

  • Homem de 52 anos vem ao consultório, com queixa de perda de peso acentuada, e 5 a 6 episódios de evacuações volumosas e gordurosas ao dia. Paciente relata que a 6 meses necessitou de cirurgia de urgência por ferimento por arma branca que atingiu a artéria mesentérica superior e necessitou da ressecção de extensa parte do intestino delgado, do ligamento de Treitz até a válvula ileocecal, deixando-o com aproximadamente 100 cm de intestino delgado.
  • No exame físico emagrecido com sinal de Chvostek. Hemodinamicamente normal. Pulmões limpos. Avaliação das fezes mostra 15 g de gordura por 24 horas em uma dieta, padronizada para o exame, com 100 g de gordura por dia, durante 3 dias. Sua concentração de albumina é de 2,5 g/dl e sua concentração de cálcio sérico é de 6,6 ng/dl.

Como entender o caso e como conduzi-lo?

Esse paciente apresenta a síndrome do intestino curto, como identificado pelo comprimento residual de seu intestino delgado com cólon intacto e esteatorréia.

A síndrome do intestino curto resulta de ressecção do intestino delgado por isquemia ou doença de Crohn, ou por derivação jejunoileal para obesidade mórbida. O processo adaptativo de alongamento das vilosidades e hiperplasia epitelial pode levar dois anos e pode melhorar algumas deficiências nutricionais, mas, eletrólitos, vitaminas A, D, E, K e B12, zinco, magnésio e cálcio devem ser repostos.

Como uma dieta pobre em gorduras ira diminuir sua esteatorréia e melhorar sua absorção de nutrientes, óleos de triglicérides de cadeia média, que é absorvido sem micelas, ajudarão com o paladar da comida e suprirá gordura calórica.

Este paciente apresenta sinal clínico patognomônico de hipocalcemia (sinal de Chvostek) e, necessita de urgente reposição de ion cálcio e vitamina D junto com a albumina, para melhorar a absorção de nutrientes e evitar arritmias cardíacas graves. O supercrescimento bacteriano ocorre nas síndromes de má-absorção e não nos casos de síndrome do intestino curto, por tanto, não há necessidade de se administrar antibióticos de amplo espectro.

Colestiramina – A colestiramina deve ser evitada por exacerbar a malabsorção de gorduras, interferindo na circulação êntero-hepática de sais biliares e depletando o pool de sais biliares.

Orientações dietéticas

Nutrição parenteral (NPT) – Como o paciente tem pelo menos 100 cm de intestino delgado com cólon intacto, provávelmente, não precisará de nutrição parenteral para manter suas necessidades diárias.

Para pacientes com intestinos delgados maiores de 100 cm anastomosados ao cólon ou maiores de 150 cm terminado em estoma, agentes antidiarréicos e alimentação apropriada por sonda enteral podem evitar as muitas complicações e gastos coma NPT.

Lipídeos – Dieta pobre em gorduras irá diminuir a esteatorréia e melhorar a absorção de nutrientes, óleos de triglicerídios de cadeia média, que é absorvido sem micelas, ajudarão com o paladar da comida e suprirá gordura calórica.

Cálcio e vitamina D – A vitamina D é solúvel em gordura e necessitará se resposta, pois o cálcio é dependente da vitamina D, que no caso das esteatorréia se perderá na fezes. A reposição de cálcio e vitamina D junto com albumina, para melhorar a absorção de nutrientes, pode reverter os achados de deficiência de cálcio.

Magnésio – a reposição de magnésio via oral (óxido de magnésio ou hidróxido de magnésio) encontrado na composição da maioria dos antiácidos, pode piorar a diarréia e a síndrome de má-absorção.

Referência:

Scolapio JS, Fleming CR – Short bowel syndrome. Gastroenterol Clin North Am. 1998;27:467-479

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26 - ago

Doença Celíaca – Enteropatia por glúten

Categoria(s): Gastroenterologia, Nutrição

Resenha

A doença celíaca ou enteropatia por glúten é uma síndrome de má-absorção causada por danos ao vilos e microvilos intestinais decorrentes da hipersensibilidade ao glúten. Os vilos danificados assumem uma arquitetura anormal, levando à má-absorção. A primeira descrição dessa doença data de 1888 por Samuel Gee, que a denominou de mal celíaco (celiac affliction). Outras denominações para a doença celíaca são, esteatorréia idiopática e espru.

As lesões intestinais causadas pelo glúten (proteína presente no trigo) surgem com a ingestão de alimentos contendo essa proteína. Ocorre distúrbios da maturação das células epiteliais dos vilos, inflamação da mucosa do intestino delgado e perda de vilos em graus variados, processos cujo resultado final é uma mucosa de aspecto atrófico. Observe no corte histógico o tamanho dos vilos da mucosa intestinal normal e no corte de um caso de doença celíaca

Fisiopatologia – Quando o glúten derivado do trigo, centeio ou cevada entra em contato com a mucosa intestinal, ele reage formando gliadinas, que são capazes de causa lesões.

Clínica – A apresentação clássica de perda de peso associada à esteatorréia é vista em pouco casos. Atualmente, dada a abundância de alimentos, diagnosticar a doença celíaca exige que se pesquise essa patologia na presença de anemia, osteoporose, diarréia inexplicada ou qualquer deficiência de vitamina, mesmo que não haja perda de peso.

Diagnóstico – Os testes sorológicos melhoraram a capacidade de diagnóstico precoce. Os anticorpos IgA antiendomísio e antiglutaminase tissular têm 98% de sensibilidade e especialidade. Os anticorpos IgA e IgG antigliadina são menos sensíveis e específicos, porém mais práticos.

O método-padrão para realizar o diagnóstico é o estudo histológico da biópsia do intestino delgado, via endoscópica. para que o diagnóstico seja realizado com maior acurácia, as amostras devem ser colhidas da segunda e terceira porção do duodeno, no sentido de evitar-se as distorções provocadas pelas glândulas duodenais.

Os exames de imagem eram importantes e mais utilizados quando se começou a compreender a doença, mas hoje são menos usados. Atualmente, servem para excluir doenças secundárias, como cânceres, colagenoses.

Tratamento – O único tratamento é uma dieta livre de glúten. Os pacientes devem ficar atentos aos alimentos, podem sofrer ataques, da doença, ao consumir por engano alimentos que contêm quaisquer dos grãos proibidos. Os pacientes que seguem uma dieta livre de glúten podem ter uma vida normal e prevenir pertubadoras associações com tumores, como o linfoma intestinal.

Em alguns casos, necessita-se de suplementação vitamínica, vitamina B12 ou ácido fólico, para combater e prevenir a anemia.

Referências

Farrell RJ, Kelly CP – Diagnosis of celiac sprue. am J Gastroenterol 2001;96:3237-3246.

Collin P Reunala T, Pukkia E, et al – Celiac disease- associated disorders and survival. Gut 1994;35:1215-1220.

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