Resenha

Colaborador: Antonio Cesar Antoniazzi *

* Médico e pós-graduando do curso Saúde e Medicina Geriátrica da Metrocamp

Os alvéolos são as unidades funcionais dos pulmões, onde a troca gasosa (entrada de oxigênio e saída de gás carbônico) ocorre, mas para que o ar entre nos pulmões é fundamental o bom funcionamento da caixa torácica, sobre tudo dos músculos (figura) que agem sinérgicamente na inspiração e na expiração. Deformidades na caixa óssea ou disfunções neuromusculares podem levar a graves problemas ventilatórios.

1. Doenças Neuromusculares

As doenças que afetam os músculos da respiração ou seu suprimento nervoso incluem a poliomielite, a esclerose lateral amiotrófica, traumatismos da medula espinhal, distrofias musculares, miastenia grave, síndrome de Guillain-Barré, lesão do nervo frênico e paralisia diafragmática, acidente vascular cerebral e lesão cerebral traumática. Todas estas doenças podem conduzir à dispnéia e à insuficiência respiratória.

A incapacidade do indivíduo para realizar inspirações profundas reflete-se na redução da Capacidade Vital (CV), da Capacidade Pulmonar Total (CPT), da Capacidade Inspiratória (CI) e do Volume Expiratório Forçado (VEF).

O mais importante músculo da respiração é o diafragma, motivo pelo qual os indivíduos com doenças progressivas não se queixam de dispnéia até que este esteja envolvido. Nessa ocasião a reserva ventilatória pode estar gravemente comprometida.

A progressão da doença pode ser controlada pela medição da Capacidade Vital e dos gases do sangue. A ventilação assistida pode vir a ser necessária.

2. Cifoescoliose

É a deformidade óssea do tórax causada pela curvatura posterior (cifose) e curvaturas laterais (escoliose) acentuada da coluna vertebral. De causa na maioria das vezes desconhecida, pode ocorrer em doenças como a tuberculose óssea ou a doenças neuromusculares.

A queixa inicial é a dispnéia durante o exercício; a respiração tende a ser superficial e rápida. Evolui para hipoxemia e pode sobrevir retenção de dióxido de carbono e cor pulmonale. Indivíduos fumantes a bronquite é comum.

As provas de função pulmonar apresentam diminuição de todos os volumes pulmonares, que pode ser muito acentuada. A resistência das vias aéreas é praticamente normal, contudo existe desigualdade de ventilação devida em parte ao fechamento das vias aéreas nas regiões de declive. Algumas porções do pulmão estão comprimidas e muitas vezes há áreas de atelectasia.

A hipoxemia é devida ao desequilíbrio de ventilação-perfusão. Quando há retenção de CO2 é possível demonstrar uma diminuição da resposta ventilatória ao CO2. Isto leva ao aumento do trabalho respiratório causado pela deformidade da parede torácica. Não só a parede torácica é rígida como também o trabalho dos músculos respiratórios não é eficiente. O leito vascular pulmonar está limitado, o que eleva a pressão arterial pulmonarque é exagerada pela hipóxia alveolar. Congestão venosa e edemas periféricos podem ocorrer. O indivíduo pode ser acometido de uma infecção pulmonar intercorrente ou a uma insuficiência respiratória, podendo ser fatal.

3. Espondilite Anquilosante

É uma doença reumática que acomete a coluna vertebral e a caixa torácica. A inflamação articular crônica acarreta a fusão dos corpos vertebrais e das articulações costovertebrais, produzindo uma diminuição crítica da complacência da caixa torácica.

Há uma diminuição da CV e da CPT, mas a VEF/CVF e a resistência das vias aéreas estão normais.

O pulmão em si mantém-se normal e os movimentos do diafragma estão conservados. Não ocorre insuficiência respiratória.

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4. Tórax Frouxo (Instável)

Ocorre como resultado de fraturas múltiplas de costelas que acarretam uma flutuação livre de uma parte da parede torácica. A porção desestabilizada da parede torácica apresenta um movimento paradoxal durante o ciclo respiratório, arqueando para fora na expiração e colapsando para dentro durante a inspiração espontânea, com seu gradiente negativo de pressão intratorácico associado. A contusão pulmonar, o hemotórax e o pneumotórax estão freqüentemente associados com o tórax frouxo e exigem tratamento de urgência ou de emergência.

Os pontos fundamentais do tratamento do tórax frouxo é a ventilação com pressão positiva (quando necessária), com ou sem estabilização cirúrgica da caixa torácica, e a analgesia adequada.

Referências:

1.West, John B., Doenças Restritivas, in Fisiopatologia Pulmonar Moderna, 1986, Ed. Manole.

2.Tarantino, Affonso B., Doenças Pulmonares, segunda edição, 1982, Ed. Guanabara Koogan.

3.Scanlan, Craig L. ET all, Fundamentos da Terapia Respiratória de Egan, sétima edição, primeira edição brasileira, 2000, Ed. Manole.

Resenha

A hipotensão ortostática (HO) é conceituada como a redução maior que 20 mmHg da queda da pressão arterial sistólica quando o indivíduo se põe de pé, que cause sintomas. Ocorre em aproximadamente 30% dos idosos, sendo causa de quedas e suas conseqüências.

Quando a pessoa assume a posição em pé 500 a 900 ml de sangue são seqüestrados nas pernas e na circulação abdominal (vísceras), o que determina redução do retorno do sangue ao coração, menor débito cardíaco e, como conseqüência, estimulação de receptores de pressão (barorreceptores) aórtico e carotídeos, com ativação do sistema simpático e inibição do sistema parassimpático. Esse mecanismo determina aumento da freqüência cardíaca e da resistência vascular periférica (vasoconstricção), mantendo a pressão arterial nos valores normais. Quando ocorre esta queda da PA diminui o fluxo cerebral (figura - artérias cerebrais) levando aos sintomas de vertigem ou tonturas, visão turva ou em túnel, dor ou desconforto na região occipital ou atrás do pescoço.

Sua manifestação pode se dar de forma aguda como em síndromes paroxísticas, podendo ser atribuída a uma exacerbação do sistema nervoso parassimpático e deficiência do simpático e na sua forma crônica devido a um desregulação do sistema nervoso autônomo (disautonomias) como na diabetes, ou a outras causas (simpatotonicas).

Os fatores mais comuns que causam hipotensão ortostática são: primeira refeição, subir rampa ou escadas, hiperventilação, febre, temperatura ambiental elevada.

A hipotensão pós-prandial muitas vezes coexiste com a hipotensão postural, sendo devido ao maior “sequestro” de sangue na circulação esplâncnica nos 90 minutos que seguem uma refeição copiosa.

O teste utilizado não só para o diagnóstico como também para avaliar a evolução é o teste “standing time”, que o tempo em que o indivíduo, partindo da posição supina, pode permanecer de pé e imóvel até o início dos sintomas. Quando o indivíduo e capaz de permanecer nesta posição por mais de três minutos, sem sintomas, considera-se que sua pressão se estabilizou. Veja mais

Etiologias

1. Síndrome de Bradburry-Eggleston
2. Síndrome de Shy-Drager
3. Síndrome de Riley-Day
4. Síndrome da disfunçao noradrenérgica congênita (Deficiência de dopamina beta-hidroxilase)
5. Síndrome de Guillain- Barré
6. Disfunção dos barorreceptores
7. Disautonomia familial
8. Diabetis Mellitus
9. Síndrome de Wernicke-Korsakoff
10. Porfiria
11. Tabes dorsalis
12. Amiloidose
13. Neoplasias malignas
14. Taquicardia atrial

Tratamento não farmacológico

1. Liberação da ingestão de sódio, exceto para portadores de ICC
2. Refeições leves e pequenas
3. Evitar exercícios após as refeições
4. Praticar caminhadas e natação
5.Elevar a cabeceira da cama até 2o graus, atenuando assim a hipertensão supina e nictúria
6. Usar meias elásticas e faixa abdominal
7. Evitar saunas e banhos muito quentes

Tratamento farmacológico

Os medicamentos tem pouca eficácia a longo prazo e utiliza-se cafeina, fludrocortizona, aminas simpatomimeticas e anti-histamínicos.
A fludrocortizona é o medicamento mais simples é mais utilizado no tratamento da HO. A dose varia de 0,1 a 1 mg/dia, devendo-se iniciar com doses menores e observar a resposta clínica.
Caso de dificil controle clínico, sobretudo na HO neurogênica do idoso tem sido preconizado o uso de marcapasso programado atrial.

Referências:

Robertson D, Cavalcante,JW - Hipotensão ortostática Arq.Bras Cardiol, 58(4):255-261,1992.

Schatz IJ - Orthostatic hypotension I. Functional and neurogênic causes. Arch Intern Med. 1984;144:773.

Schatz IJ - Orthostatic hypotension II. Clinical diagnosis, testing, and treatment. Arch Intern Med. 1984;144:1037.

Cunha UGV - Management of orthostatic hypotension in the elderly. Geratrics, 1987;42:61-68.

Kristinsson A - Programmed atrial pacing for orthostatic hypotension. Acta Med Scand, 1983;214:79-83.
Cunha UGV, Machado ELG, Santana LA - Marcapasso atrial programável no tratamento da hipotensão ortostática neurogênica no idoso. Arq Bras Cardiol,1990;55(1):47-49.