Painel

A síncope é definida como perda abrupta, completa e transitória da consciência, com incapacidade de manutenção do tônus postural e com recuperação espontânea. Devemos considerar pré-síncope, quando o paciente apresenta sensação iminente de síncope, com perda do tônus postural sem perda da consciência.

Síncope recorrente para aqueles pacientes que apresentarem mais de um episódio sincopal e a síncope de origem desconhecida quando após a avaliação inicial, não for possível identificar a causa.

Kappor classifica as síncopes em de origem: cardíaca, não cardíaca e desconhecida.
As causas cardíacas correspondem a 47% dos diagnósticos, sendo a taquicardia ventricular a mais comumente identificada, seguida pela disfunção do NÓ sinusal, os bloqueios atrioventriculares do segundo grau ou maiores, a estenose aórtica e a hipersensibilidade do seio carotídeo.

A avaliação inicial da síncope é feita pela história clínica e exame físico detalhado e como exame complementar o eletrocardiograma de repouso, manobras vagais (estimulação do seio carotídeo), dosagem da glicemia, dosagem dos eletrólitos plasmáticos e Holter de 24 a 48 horas.

Alguns diagnósticos podem ser feitos pela história clínica, outros com nas disautonomias* (hipotensão ortostática) utiliza-se a medida da pressão arterial em várias posições.

A informação sobre a medicação utilizada, sobre tudo nas recentemente introduzidas, o mesmo na mudança das dosagens deve ser sempre considerada.

O exame físico apurado é fundamental para o diagnóstico. Alguns profissionais param a avaliação neste ponto, só prosseguindo se a síncope se repetir. Isto se justifica pois 50 a 70% dos pacientes não apresentam recorrência, os pacientes sem cardiopatia, no exame inicial, tem boa evolução, e os outros procedimentos são muito onerosos.

O método diagnóstico mais fiel é o Holter (eletrocardiograma contínuo por 24 horas) e neste considera-se de alta correlação com a síncope os seguintes achados: a pausa sinusal maior que três segundos, o bloqueio átrio-ventricular (AV) do segundo grau Tipo II, a taquicardia supraventricular com freqüência alta, a taquicardia ventricular sustentada e a disfunção de marca-passo artificial; é considera-se de baixa correlação com a síncope : a pausa sinusal menor que três segundos, o bloqueio AV de segundo grau Tipo I, a taquicardia supraventricular e a taquicardia ventricular não sustentada.

Considera-se, opcionalmente, os seguintes exames complementares: Hemograma, Ecocardiograma, eletrocardiograma de esforço, eletrocardiograma de alta resolução e consulta Neurológica acompanhada de eletroencefalograma e tomografia cerebral.

* Disautonomia - alterações do sistema nervoso simpático (sistema nervoso autonomo).

Veja mais

Referências:

Gruppi CJ, Barbosa SF, Moffa PJ - Síncope. Possibilidade diagnóstica e avaliação. Arq Bras Cardiol, 1991;56(1):73-77.

Kapoor WN, Karpf M, Wieand S, Peterson JR, Levery GS - A prospective evalutation and follow-up of patients with syncope. N Engl J Med,1983;309:197-204.

Kapoor WN, Snustad D, Peterson JR, Wieand HS, Char R, Karpf M - Syncope in the elderly. Am J Med 1986;80:419-428.

Kundenchuk PJ, McAnuity JH - Syncope: evaluation and treatment. Mod Concepts Cardiovasc Dis. 1985;54:25-29.

Strasberg W, Sagle A, Rachavia E, Sclavovosky S, Agmon J - The noninvasive evaluation of syncope of suspected cardiovascular origin. Am Heart J,1989;1:160-163.

Resenha

Colaborador : Dr Antonio Cesar Antoniazzi

* Médico Pós-graduando Curso Saúde e Medicina Geriátrica Metrocamp

Lipotímia ou síncope é relato comum na prática médica, correspondendo a aproximadamente 1 a 6% das internações hospitalares e 3% dos atendimentos nos Pronto Socorros. Segundo o estudo Framinghan, 3% dos homens e 3,5% das mulheres apresentaram o quadro pelo menos uma vez em suas vidas, sendo que o primeiro episódio ocorreu geralmente por volta dos 50 anos. Pode ocorrer em qualquer faixa etária, porém sua incidência aumenta com a idade.

Estudos específicos com idosos institucionalizados demonstram incidência anual de 6%. A recorrência é bastante elevada, e uma vez constatado um episódio, a probabilidade de recidiva é de 30%. A mortalidade é variável e está diretamente relacionada com a causa subjacente e a idade, sendo que as maiores taxas estão relacionadas com a síncope cardiogênica e mais de 60 anos. Deve-se ressaltar que a grande maioria dos episódios de síncope, apesar de evoluir com bom prognóstico, pode acarretar comprometimento na qualidade de vida e traumatismos, especialmente em indivíduos idosos.

A lipotímia é definida como a perda ou diminuição súbita e transitória da consciência, associada a perda do tônus postural (queda), seguida de uma recuperação espontânea depois de um tempo variável, dependendo da causa e outros fatores, sendo determinante a diminuição brusca do fluxo sanguíneo cerebral.

O fluxo sanguíneo cerebral (50 a 60ml/100g de tecido) é normalmente mantido por mecanismos intrínsecos cerebrovasculares, periféricos, e por mecanismos cardíacos compensatórios. Entretanto, em determinadas ocasiões, seja por redução do débito cardíaco, vasodilatação arterial ou depleção grave de volume (Ex.sangramentos, desidratação), a capacidade desses mecanismos pode ser excedida e a lipotímia ocorre.

Outro fator que merece atenção é a Hipotensão arterial ortostática, definida como a queda da pressão sistólica de 20mmHg ou mais e a pressão diastólica de 10mmHg ou mais, dentro dos 3 minutos após adotar a postura ortostática. A Hipotensão ortostática devida a falhas no sistema nervoso autonômico simpático, conhecida como Hipotensão neurogênica, decorre da incapacidade de aumentar a freqüência cardíaca e os níveis de noradrenalina ao adotar a posição ereta, o que ocorre em patologias neurodegenerativas e neuropatias periféricas que afetam as fibras autonômicas (Diabetes mellitus, Alcoolismo, Amiloidose, etc). As causas primariamente neurológicas relacionam-se aos ataques epiléticos, hipertensão intra-craniana e doenças vasculares cerebrais.

Na história clínica especial investigação deve ser feita quanto a presença de possíveis fatores desencadeantes do episódio de lipotímia, tais como, esforço físico, estresse emocional, mudança postural, como também o sexo, idade, a identificação de antecedentes, tipo de sintomas, sintomas premonitórios e durante o período de recuperação, o uso de medicamentos hipotensores, antidepressivos, hipoglicemiantes ou antecedentes mórbidos como diabetes, cardiopatia, epilepsia ou doenças vasculares cerebrais. A história clínica, portanto, deve ser a mais detalhada possível, com dados obtidos tanto do paciente como do acompanhante ou cuidador. Estes podem oferecer informações importantes com respeito a movimentos involuntários, palidez, sudorese ou cianose, freqüência do pulso ou valores da pressão arterial, confusão ou transtornos motores ou da linguagem depois da episódio, etc.

É de suma importância a avaliação clínica detalhada dos pacientes, visto que causas cardiovasculares, metabólicas e neurológicas devem ser descartadas nestes indivíduos.
A avaliação cardiológica é muito importante, pois a associação de lipotímia e doença cardiológica tem grande valor prognóstico, já que a mortalidade dos pacientes com lipotímia de causa cardíaca é de 18 a 33% se comparada com a mortalidade de 0 a 12% em pacientes com lipotímia sem cardiopatia, e de 1 a 6% nos casos de etiologia desconhecida. Na avaliação deve-se buscar doença estrutural do coração, quadros de arritmias mediante ECG (Holter eletrocardiográfico de 24 horas), estudos eletrofisiológicos e prova de esforço, e por último, a suspeita do seio carotídeo. O risco de morte súbita varia de 3 a 5%, maior nos casos de falência cardíaca avançada e menor nos casos de lipotímia de etiologia desconhecida.

Em grande porcentagem dos pacientes, a causa da lipotímia permanece indefinida, apesar dos esforços diagnósticos. Na maioria destes casos, trata-se de lipotímia neurocardiogênica (vasovagal), podendo ser detectado pelo teste da inclinação (Tilt table test).

Episódios de lipotímia são recorrentes em cerca de 30% dos pacientes com mais de 65 anos.

Sintetisando:

1. A Lipotímia ou Síncope é uma síndrome clínica que pode ter causas neurológicas, cardiovasculares e metabólicas.

2. Os mecanismos fisiopatológicos mais importantes são a diminuição brusca da pressão arterial, a queda do volume/minuto cerebral e transtornos metabólicos.

3. A hipotensão ortostática é outro mecanismo menos freqüente, mas de igual importância.

4. A correta avaliação clínica constitui a pedra angular para o diagnóstico.

5. Na avaliação do paciente, o médico se encontra envolvido em 4 problemas fundamentais: diagnóstico diferencial entre lipotímia e crise epilética, avaliação de doença cérebro-vascular, possibilidade de hipertensão intra-craniana e avaliação da hipotensão ortostática neurogênica.

6. A mortalidade do paciente com lipotímia de causa cardíaca é maior que a de pacientes por outras causas.

Referências:
1. Villamisar AB, Gómez JAR, Suárez ME, Cué MC - Síncope. Consideraciones diagnósticas. Revista Cubana de Medicina Militar vol.31, n.2 134-139, Ciudad de La Habana, abr-jun. 2002 [on line]
2. Sotolongo PC, Vilas LA, Mómpo GL, Carrillo PC, Carrillo CC - Manejo del síncope vasovagal en la atención médica primaria. Revista Cubana de Medicina General Integral, vol.19, n.3, Ciudad de La Habana, mayo-jun.2003 [on line]
3. Atualização Terapêutica 2003, Manual Prático de Diagnóstico e Tratamento, 21 edição, Editora Artes Médicas.

Resenha

Entende-se como estenose aórtica a redução da via de saída do ventrículo esquerdo, e a causa mais comum, entre os idosos, é a degeneração das cúspides da valva aórtica com depósito de cálcio (estenose aórtica calcífica). Fato que geralmente ocorre na quarta e quinta décadas de vida.

Estudos recentes consideram que o depósito de cálcio nas valvas se deva a processos inflamatórios e infiltração de lípides a semelhança do que ocorre na aterosclerose, e não um processo passivo de envelhecimento.

Nos idosos a alteração mais freqüente na valva aórtica e a degeneração de Monckeberg onde não ocorre fusão comissural, mas sim grande rigidez valvar com extensos nódulos calcificados nos seios de Valsalva (Figura).

Durante longo período o paciente permanecendo assintomático com um progressivo e gradual processo de adaptação do sistema cardiocirculatório, onde ocorre a sobrecarga pressórica do ventricular esquerdo e subseqüente hipertrofia miocárdica compensadora. O débito cardíaco conserva-se por muitos anos, caindo apenas nas fases tardias da evolução da patologia.

Os estudo cineangiográficos tem mostrado que nos pacientes acima de 40 anos, portadores de valvopatias, 22% apresentam estenose valvar aórtica e destes 87% apresentam indicação cirúrgica.

A estenose aórtica pura é relativamente freqüente na população geral e
apesar de dispormos de vários tipos de exames complementares no diagnóstico, a propedêutica clínica apurada e fundamental, pois, uma vez sintomático, a mortalidade desta patologia ocorre em 25% dos casos no primeiro ano e 50% no segundo ano, podendo ocorrer morte súbita em mais de metade destes casos e o diagnóstico precoce pode mudar o curso natural.

O aspecto geral do paciente pouco se modifica nas fases iniciais da doença, e somente observamos alterações mais significativas quando se instala a insuficiência cardíaca esquerda, com dispnéia de repouso, taquicardia, episódios de síncope ou angina.

A curva de sobrevida mostra que nos pacientes portadores de angina o óbito pode ocorrer nos primeiros cinco anos do início do sintoma, nos portadores de episódios de síncope, dentro dos primeiros três anos, e nos portadores de insuficiência cardíaca o seu prognóstico e bem reservado com o óbito ocorrendo num prazo máximo de dois anos.

O tratamento da estenose aórtica é clínico, ou cirúrgico com plastia valvar, troca valvar e dilatação por cateter balão. A redução de 50% do valor da normal da área valvar aórtica, que é de aproximadamente 3.0 cm2, pode promover os sintomas característicos.

Os critérios clínicos para a indicação se baseiam nos achados ecodopplercardiográficos e hemodinâmicos, determinando o gradiente transvalvar, a área valvar e o grau de comprometimento do miocárdio, pois se esperarmos o aparecimento dos sintomas, pode, ser tarde demais.

Normalmente a cirurgia cardíaca de troca valvar aórtica e tratamento eletivo é estabelecido para a lesão estenótica importante, com mortalidade em torno de 1% a 5%. Nos pacientes idosos, no entanto a risco cirúrgico aumenta para 20% a 25%, principalmente quando existe disfunção ventricular concomitante. Outros fatores agravantes são: insuficiência renal, doenças restritivas do fluxo aéreo pulmonar e aterosclerose coronária.

Nos idosos pelo seu alto risco indica-se a valvoplastia por cateter balão. Nestes pacientes após a dilatação pode ocorrer leve grau de insuficiência aórtica e ainda não se observou fissuras das cúspides, liberação de fragmentos calcificados ou deslocamento e rotura do anel valvar.

Referência:

Miguel Jr. A - Retratos em Cardiologia . Fundo Editorial Byk São Paulo, 1997.