Interpretação clínica

• Senhora de 72 anos foi submetida à ressecção de adenocarcinoma do cólon transverso há seis meses. Houve ressecção adequada e dissecção dos linfonódios. Não se encontrou invasão de outros órgãos ou metástases para linfonodos. A paciente sente-se bem, sem queixas e não tem história clínica significativa.

Qual o segmento mais apropriado para esta paciente?

Existem 50% de recorrência nos adenocarcinomas de cólon mesmo com todos os cuidados com nessa paciente. Este fato nos obriga a uma vigilância clínica intensa. 80% da recorrências aparecem nos dois primeiros anos da ressecção, e todas elas se apresentam até o final do quinto ano da ressecção. Disso, concluimos que o surgimento de um novo câncer após o quinto ano é bem raro, o paciente está praticamente curado.

No melhor seguimento indica-se colonoscopia com um ano após a cirurgia, nova colonoscopia com 3 e 5 anos após a ressecção; finalmente controle a cada 5 anos.

O uso de testes de antígeno carcinoembrionário (CEA) seriados não tem se mostrado satisfatório como exame de acompanhamento desses pacientes.

A maioria das recorrências ocorrem como metástases distantes do local de ressecção, mas tanto a tomografia computadorizadas, como o teste hepáticos não se mostram suficientes para sua detecção precoce.

Se adenomas forem detectados, o paciente deve ser tratado como portador de adenoma rotineiro.

Veja mais – Sangramento intestinal e Colonoscopia

Referências:

Khullar SK, Sisaario JA – Colon cancer screening. Sigmoidoscopy or colonoscopy? Gastrointest Endoscop Clin North Am. 1997;7:365-386.

Winawer SJ, Fletcher RH, Miller L, et al – Colorectal cancer screening: clinical guidelines and ratiomale. Gastroenterology 1997;112:594-642.

Interpretação clínica

• Homem de 62 anos vem ao consultório, com queixa de sangue vivo no papel higiênico e mistrurado com as fezes nos últimos três meses. Tem história de hemorróidas há 20 anos. Não toma medicamentos e não tem história clínica significante.
• No exame físico exame geral normal, com estado hemodinâmico normal. Presença de hemorróidas externas. Exames laboratoriais, inclusive hemograma normais.

Qual a melhor conduta para o caso?

O sangramento vivo intestinal baixo recebe o nome de hematoquezia. Toda pessoa com idade superior há 5o anos com queixa de hematoquezia tem indicação de colonoscopia (exame endoscópico do intestino grosso), independente da presença ou ausência de hemorróidas, para a procura de câncer.

A retossigmoidoscopia não é a mais indicada para o presente caso, pois não irá observar as lesões além do sigmóide.

A figura A – ilustra o exame de colonoscopia; a figura B um exame evidenciando lesão vegetante na luz do intestino característica de neoplasia; a figura C os vários estágios do câncer do colon, desde os iniciais (estágio 0) onde as células cancerosas ficam apenas na mucosa, até o estágio IV com o câncer invadindo a parede intestinal e dando metástases à distância.

Referências:

Khullar SK, SiSaario JA – Colon cancer screening. Sigmoidoscopy or colonoscopy? Gastrointest Endoscop Clin North Am. 1997;7:365-386.

Winawer SJ, Fletcher RH, Miller L, et al – Colorectal cancer screening: clinical guidelines and ratiomale. Gastroenterology 1997;112:594-642.

Resenha

A diverticulose está presente em aproximadamente 50% dos indivíduos com mais de 50 anos. O divertículo se forma por adelgaçamento da parede intestinal, pela ausência da camada muscular (figura). A diverticulite é resultante da inflamação da parede intestinal desse divertículo.

A clínica

Os pacientes com diverticulite (inflamação do divertículo), normalmente, queixam-se de sofrer alterações do hábito intestinal e cólicas intermitentes na parte inferior do abdome.

O início do quadro de diverticulite é com sintomas geral como: mal-estar, febre ou calafrio, associados aos sintomas progressivos de irritação abdominal (peritoneal) localizada, mais comum na fossa ilíaca esquerda (região junto da virilha esquerda), devido ao comprometimento do cólon sigmóide. O segmento intestinal inflamado e edemaciado leva à obstrução subaguda com tumefação abdominal e fezes amolecidas. Os sintomas associados de anorexia e náusea são comuns. No exame físico encontramos taquicardia, febre (pirexia) e sinal de defesa localizada com rebote.

A diverticulite pode levar a complicações sérias como abscesso (coleção de pus), perfuração, obstrução intestinal por aderências, ou fístula que é uma comunicação anormal entre dois órgãos (como um túnel). Uma complicação rara, mas ameaçadora à vida, chamada peritonite pode acontecer quando o divertículo se rompe, espalhando a infecção na cavidade abdominal. A peritonite requer tratamento cirúrgico e também antibióticos intravenosos. Até 35 por cento dos pacientes com peritonite não resistem.

Se o segmento intestinal com diverticulite for complicado com abcesso, o exame do abdome revela uma massa palpável, inchaço e pele da parede abdominal avermelhada sobre o local do abcesso ou flutuação dolorosa de abcesso pélvico ao exame retal.

O Diagnóstico

O diagnóstico de diverticulite pode ser confirmado pelo aumento dos leucócitos no exame do hemograma, pelo exame radiológico abdominal, que demonstra escassez de gases no cólon sigmóide, sendo esses abundantes no cólon proximal. A tomografia computadorizada com contraste é o exame de importância crescente na avaliação da diverticulite.

O Tratamento clínico

Os pacientes com diverticulite necessitam de receber o tratamento internados em hospital, receber hidratação com líquidos intravenosos, meticulosa monitoração dos sinais vitais e abdominais, e uso de antibióticos intravenosos. A grande parte dos pacientes é capaz de tolerar líquidos por via oral durante um período inicial do tratamento conservador. No primeiro episódio de diverticulite, a maioria dos pacientes apresenta remissão da doença e a cirurgia é evitada.

Nos pacientes que são hospitalizadas por diverticulite, a melhora acontece dentro de dois a quatro dias depois que o tratamento começa. Até 85 por cento dos pacientes se recuperam com repouso na cama, dieta líquida e antibióticos, e às vezes não chegam a ter um segundo episódio de diverticulite.

Quando a tomografia computadorizada demonstra abcesso, recomenda-se a drenagem percutânea para que a sepse aguda se resolva e seja possível realizar a ressecção eletiva com anastomose primária (sutura ligando as duas partes do intestino) poupando o paciente da colostomia. A laparotomia precoce é indicada quando o abcesso não drena ou a sepse não responde ao tratamento.

O Tratamento cirúrgico

Os pacientes que tiveram complicação significativa de diverticulose devem ser considerados para ressecção cirúrgica eletiva, em especial quando a avaliação por colonoscopia ou enema de bário demonstra um segmento relativamente limitado de diverticulos. O procedimento mais comum, conhecido como ressecção do cólon (colectomia), envolve a remoção da parte do cólon que contém os divertículos e a reconexão das extremidades.

Quando executada em situação de emergência, a ressecção do cólon é feita num processo em dois tempos (duas fases) por causa da presença das fezes e o risco potencial de infecção. Na primeira fase, a secção do cólon é retirada, mas por causa de infecção, não é seguro unir as extremidades. Ao invés disso, o cirurgião cria um buraco temporário, ou estoma, na parede do abdome e conecta o cólon a ela, um procedimento chamado colostomia. Uma bolsa é presa à parede do abdome para servir de depósito das fezes. Mais tarde, num segundo tempo (em geral de 2 a 3 meses após a operação) é realizada a reconexão das extremidades do cólon e assim a colostomia é fechada. Às vezes, se a situação não for de emergência, a cirurgia pode ser feita de uma só vez (sendo precedida da limpeza do intestino).

Prevenção

A maioria das pessoas com diverticulose nunca têm sintomas. Os exames diagnóstico dos divertículos (colonoscopia, enema opaco) são desconfortáveis e não indicados com preventivos. Pessoas que ingerem grandes quantidades de fibra na dieta são menos propensos à desenvolver a doença diverticular. Recomenda-se 20 a 35 gramas de fibra ao dia, preferivelmente através de frutas, legumes e cereais. Também pode usar o farelo de trigo não processado ou um produto à base de fibra. É importante aumentar o consumo de fibras gradualmente e beber mais água para aumentar o “bolo fecal” e com isso reduzir a pressão dentro do intestino. A fibra não irá curar a diverticulose existente, mas pode impedir que outros divertículos venham a se formar.

Veja mais na página Diverticulose – sangramento intestinal

Referências:

Brengman ML, Otchy DP – Timing of computed tomography in acute diverticulitis. Dis Colon Rectum 1998,41:1023-1028.

Harris A – Manual de emergências gastrointestinais. Ed. Science Press Ltd 2002-2003 São Paulo.

Resenha

Os divertículos do cólon representam a causa mais freqüente de hemorragia intestinal nos idosos, podendo os pontos de sangramento estar localizados igualmente em cólon esquerdo e em cólon direito. A diverticulose está presente em aproximadamente 50% dos indivíduos com mais de 50 anos.

O divertículo se forma por adelgaçamento da parede intestinal, pela ausência da camada muscular (seta), como ilustra a figura a direita, expondo os vasos do fundo do divertículo.

O fator desencadeante do sangramento seria o aparecimento de erosões ou ulcerações no colo ou fundo do divertículo, comprometendo ramos intramurais da artéria marginal, responsável pela vascularização do cólon.

Normalmente, o sangramento se origina em um único divertículo, mais comumente do lado direito do cólon, e, em geral cessa, espontaneamente.

A utilização de ácido acetilsalicílico e de antiinflamatórios não-hormonais poderá desencadear o sangramento dos divertículos, que se manifesta por meio da evacuação de abundante quantidade de sangue, geralmente em coágulos, misturado com fezes.

A recorrência do episódio de sangramento ocorre em 25% dos casos.

O diagnóstico é realizado por meio do exame endoscópico (colonoscopia) como ilustra a figura ao lado; muitas vezes, porém, pela quantidade de sangue coletado e pela impossibilidade de realizar preparo adequado, tem-se prejudicada a total visualização da mucosa colônica. Nessas condições, é importante dispor do recurso da arteriografia da mesentérica inferior, que, quando o fluxo de sangramento for superior a 0,5 ml/min, demonstrará o local de sangramento e também verificará outras causa possíveis da hemorragia, principalmente as de origem vascular. Por meio da arteriografia poderá ser efetuada, também, a embolização do vaso sangrante.

A terapêutica, na maior parte das vezes, é conservadora, com reposição volêmica. A utilização de clisteres com sulfato de bário tem ação efetiva, com tamponamento dos divertículos pela aderência dessa substância à mucosa intestinal. Com a colonoscopia, pode-se, também, tratar localmente o sangramento por meio de esclerose ou eletrocoagulação.

Em situações mais graves, com desencadeamento do choque hipovolêmico, sem resposta à terapêutica clínica, deverá ser indicada a opção cirúrgica, com remoção de todo o cólon comprometido.

Referências:

Freitas JA. Tacla M. Doença diverticular do cólon. In: Gastroenterologia Essencial. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara-Koogan; 2001. p.352-7.

Gostout CJ – The rote of endoscopy in managing acute lower gastrointestinal bleeding. N. Engl J Med 2000;342:125-127.