09 - jul

Dor Lombar – Sacroileíte

Categoria(s): Doença de causa desconhecida, Imunologia, Ortopedia geriátrica, Reumatologia geriátrica

Resenha

sacroileíte vista no exame radiológico (figura) é critério obrigatório para o diagnóstico de espondilite anquilosante (EA). O acometimento da articulação sacrilíaca, na avaliação radiológica, pode ser subdividido em: grau zero = normal; grau 1 = sacroileíte suspeita ou duvidosa; grau 2 = esclerose óssea de sacro e de ilíaco, irregularidade de contornos articulares e erosões ósseas; grau 3 = alterações verificadas no grau 2, associadas ao pseudoalargamento articular; grau 4 = anquilose total (fusão ela articulação). Em alguns pacientes com doença bastante insidiosa, pode demorar até mais de três anos para o aparecimento de uma sacroileite radiológica.

A Espondilite Anquilosante (EA) é uma doença inflamatória crônica que acomete preferencialmente o esqueleto axial, evoluindo para limitação funcional progressiva e anquilose da coluna vertebral. A EA  inicia-se no adulto entre 17 e 45 anos de idade costuma ter como primeiro sintoma à característica lombalgia de ritmo inflamatório, com predomínio de sintomas axiais. A EA é mais freqüente no sexo masculino, numa proporção de 5:1. A frequente associação com o antígeno de histocompatibilidade HLA‑B 27 faz com que a EA seja mais comum em populações caucasóides, onde sua prevalência pode chegar de 0,1 a 0,2% da população. O sintoma inicial mais característico do paciente espondilítico costuma ser a dor lombar baixa de ritmo inflamatório, que melhora como movimento e piora com o repouso, apresentando rigidez matinal prolongada. Por vezes, o paciente também refere dor de ritmo inflamatório nas nádegas e face posterior da raiz da coxa, suscitando diagnóstico diferencial com dor ciática. A evolução costuma ser ascendente, acometendo posterior e progressivamente as colunas dorsal e cervical. O tratamento da EA, na maioria dos casos, é constituído por antiinflamatórios, miorelaxantes e fisioterapia.

Referências:

Brooks PM:NSAIDS. In Klippel’s: Rheumatology, 2th ed, London, Mosby, 1998, p.5.1-5.6 (sec.3).

Clegg DO: Sulfassalazine. In Koopman WJ: Arthritis and Allied Conditions- A Textbook of Rheumatology, 13th ed, Baltimore, Willians & Wilkins, 1996, p.699-707.

Dalyan M, Guner A, Safiye T et al: Disability in ankylosing spondylitis. Disability and Rehabilitation 21(2):74-79, 1999.

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23 - jan

Dor Lombar – Espondiloartrite: Como é feito o tratamento?

Categoria(s): Conceitos, Imunologia, Inflamação, Reumatologia geriátrica

Espondiloartrite – Orientações

espondiliteEspondiloartrite

  • A fisioterapia e o exercício físico por 30 minutos por dia podem melhorar significativamente a dor e a rigidez.
    • Os anti-inflamatórios não esteroidais(AINEs) também estão indicados para o tratamento e devem ser utilizados logo no início dos sintomas. Nenhum AINE específico é considerado superior a outro para os pacientes com espondiloartrite.
    • Os medicamentos anti-reumáticos modificadores (DMARDs) como sulfasalazina e metrotexato são eficazes nas manifestações articulares (nos membros superiores e inferiores), mas não o são para a coluna e as articulações sacroilíacas (sacroileíte).
    • Os corticosteróides administrado por via oral também podem ser eficazes, porém seu uso é limitado devido a seus efeitos colaterais.
    • Os bloqueadores de TNF alfa (também conhecidos como agentes biológicos) comprovadamente são muito eficazes no tratamento dos sintomas de coluna e de articulações periféricas na espondiloartrite, assim como de outros problemas como psoríase e inflamação intestinal.
    • Alguns pacientes precisam de tratamento cirúrgico.

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07 - set

Artrite Reativa

Categoria(s): Dicionário, Fisioterapia, Reumatologia geriátrica

Dicionário

A artrite reativa caracteriza-se como sendo uma sinovite asséptica que ocorre em média duas a quatro semanas após uma infecção à distância, geralmente, localizada no intestino ou trato geniturinário.

As recentes demonstrações de antígenos bacterianos na membrana sinovial e/ou células do líquido sinovial não invalidam o conceito de artrite reativa. Atualmente, valoriza-se uma predisposição genética associada ao antígeno HLA-B27 e suas inter-relações com o patógeno ou seus produtos no melhor conhecimento e entendimento da patogenia da ARe.

A artropatia inflamatória pós-infecção por Chlamydia trachomatis (Ct), Salmonella, Shigella e Campylobacter e distinguida ou diferenciada de outras artrites induzidas por infecção devido à sua associação com o complexo principal de histocompatibilidade (MHC), via antígeno HLA-B27, e com padrão clínico do tipo oligoartrite de membros inferiores, freqüentemente associado com sacroiliite e manifestações sistêmicas (conjuntivite, balanite e lesões cutâneas).

Em geral, qualquer microrganismo artritogênico pode induzir um processo inflamatório articular, embora mais comumente as bactérias entéricas gram-negativas como Salmonella, Shigella, Yersinia e Campylobacter e genitais como a Chlamydia são as responsáveis pela maioria dos casos de ARe, geralmente ligados ao HLA-B27.

Achados clínicos

As manifestações articulares ocorrem geralmente após quatro semanas a infecção à distância, de oligoartrite assimétrica, principalmente de membros inferiores como joelhos, tornozelos e pés. A presença de acometimento dos dedos dos  pés e mãos com aspectos característicos. Nas mãos, o processo inflamatório pode afetar todo o dedo, envolvendo as articulações interfalangeanas proximais e distais. Esse aumento de volume difuso, ou dactilite, também é conhecido como “dedo em salsicha”.  A evolução clínica caracteriza-se por se autolimitada em 60% dos pacientes, num período de três a doze meses. Pode apresentar recaída em 15% dos casos, cronificação em outros 15% e quadro de espondilite anquilosante nos 10% restantes.
Outros achados
· Inflamação articular estéril
· Doença sistêmica (articular, ocular, cutânea, intestinal, cardíaca, renal, geniturinária etc.)
· Geralmente pós-infecção orofaringe, geniturinária e intestinal
· Associado à síndrome de Reiter (um terço dos casos) e doença inflamatória intestinal
· 80% dos pacientes têm ligação com antígeno histocompatibilidade HLA-B27
· Geralmente autolimitada, porém em 20%-30% têm evolução para a fase crônica
· Prognóstico na maioria das vezes é bom
· Mais comum em adultos jovens do sexo masculino

Apresenta uma incidência anual de 30-40 casos por 100 mil habitantes. Tem uma distribuição universal, ocorrendo em todo o mundo. A ARe está classificada no grupo das espondiloartropatias seronegativas.
A sua patogênese ainda não está bem esclarecida. Sabe-se, porém, que é muito complexa. São descritos vários mecanismos multifatoriais, tais como ambientais, imunológicos, genéticos e infecciosos.

Roteiro de diagnóstico laboratorial

· Velocidade de hemossedimentação
· Proteína C reativa
· Hemograma completo
· TGO,TGP
· Uréia, creatinina
· Pesquisa do fator reumatóide
· Urinálise
· Eletrocardiograma
· Sinovianálise (citologia, pesquisa de cristais, bacterioscopia, cultura)
· Bacteriologia e cultura das secreções
· Sorologia de patógenos (Chlamydia, Yersinia etc.) no início dos sintomas
· Tipagem do HLA-B27 após duas a quatro semanas do início dos sintomas
· Radiografia das articulações envolvidas e do tórax
· Exame oftalmológico, quando necessário

Tratamento – O tratamento é feito utilizando-se AINEs

Referências:

Ximenes AC, Fernandes RN, Silva NA. Artrite reativa induzida por Chlamydia trachomatis: Análise clínica laboratorial e terapêutica. Rev. Bras. Reumatol. 36(6):359-366,1996.
Espinoza LR, Cabrera GE, Scopielitis E, Cuellar ML, Citera G: Reactive arthritis :pathogenesis and clinical overview. Rev. Bras. Reumatol. 33(3):107-113,1993.
Kvien TK, Glennas A, Melby K, Granfors K, Andrupp O, Thoen JE Reactive arthritis: Incidence and clinical presentation. J. Rheumatol. 21:115-122,1994.

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17 - ago

Dor Lombar – Espondilite Anquilosante

Categoria(s): Fisioterapia, Reumatologia geriátrica

Resenha

espondiliteA Espondilite Anquilosante (EM) é uma doença inflamatória crônica que acomete  preferencialmente o esqueleto axial, evoluindo para limitação funcional progressiva e anquilose da coluna vertebral. Tem início da segunda a quarta década da vida, preferencialmente do sexo masculino, da raça caucasóide. A forma juvenil, que se inicia antes dos 16 anos de idade, costuma cursar inicialmente com artrite periférica (predominante em grandes articulações de membros inferiores) e entesopatias periféricas (notadamente em inserção de tendão aquilino e fáscia plantar), evoluindo somente após alguns anos com lombalgia de ritmo inflamatório; costuma ter curso evolutivo mais agressivo, necessitando com maior freqüência de próteses de quadril.

A EA que se inicia no adulto entre 17 e 45 anos de idade costuma ter como primeiro sintoma à característica lombalgia de ritmo inflamatório, com predomínio de sintomas axiais. A EA é mais freqüente no sexo masculino, numa proporção de 5:1. O predomínio da doença em homens jovens (a partir da fase de maturidade sexual) suscita questões sobre a importância dos hormônios sexuais na gênese da EA.

A frequente associação com o antígeno de histocompatibilidade HLA‑B 27 faz com que a EA seja mais comum em populações caucasóides, onde sua prevalência pode chegar de 0,1 a 0,2% da população. Por sua vez, a positividade do HLA‑B 27 nos pacientes espondilíticos pode variar de 80 a 98%.

Quadro Clínico – O sintoma inicial mais característico do paciente espondilítico costuma ser a dor lombar baixa de ritmo inflamatório, que melhora como movimento e piora com o repouso, apresentando rigidez matinal prolongada. Por vezes, o paciente também refere dor de ritmo inflamatório nas nádegas e face posterior da raiz da coxa, suscitando diagnóstico diferencial com dor ciática. A evolução costuma ser ascendente, acometendo posterior e progressivamente as colunas dorsal e cervical.

No início do quadro, predomina a dor axial intensa; na evolução, também aparecem o espasmo muscular paravertebral e as limitações funcionais, que contribuem para o desenvolvimento ela, “postura de esquiador”, caracterizada pela retificação da coluna lombar, acentuação da cifose dorsal e retificação da coluna cervical projetada para frente. No exame físico do paciente espondilítico podem ser observadas inúmeras alterações. Na coluna lombar, a inspeção revela retificação e a palpação mostra espasmo muscular paravertebral. Na coluna dorsal, a inspeção revela acentuação da cifose e a palpação mostra espasmo muscular paravertebral. Com relação ao acometimento articular periférico, é característica a presença de oligoartrite (predominando em grandes articulações, principal mente de membros inferiores).

Quanto as manifestações extra‑articulares, a mais freqüente é a uveíte anterior, aguda, unilateral, recorrente, que pode ser observada em até 25% dos pacientes num seguimento prolongado, estando associada ao HLA‑B 27 positivo, raramente cursando com seqüelas.

Quanto as manifestações cardíacas, também associadas ao HLA‑B 27 positivo, pode ocorrer aortíte e arritmia cardíaca, bloqueio cardíaco, requerendo marcapasso.

As alterações pulmonares são caracterizadas por um distúrbio da função pulmonar (defeito ventilatório restritivo leve, em pacientes com acentuada limitação do diâmetro respiratório, devido à restrição da caixa torácica) e por uma fibrose pulmonar apical (presente em 1 a 2% dos pacientes).

Quanto as manifestações renais, destacam‑se a nefropatia por IgA (hematúria e proteinúria geralmente leves, com biópsia renal revelando depósitos mesangiais de lgA) e a amiloidose secundária (pode acometer até 5 a 10% dos pacientes espondilíticos num seguimento prolongado, evoluindo com insuficiência renal, causa freqüente de óbito na EA);
As manifestações neurológicas, bastante raras, são caracterizadas pela subluxação atlantoaxial, síndrome da cauda eqüina ou fraturas vertebrais traumáticas.

Diagnóstico -

A radiografia simples de bacia é indispensável na EA porque a sacroileíte radiológica é critério obrigatório para o diagnóstico da doença. O acometimento da articulação sacrilíaca, na avaliação radiológica, pode ser subdividido em: grau zero = normal; grau 1 = sacroileíte suspeita ou duvidosa; grau 2 = esclerose óssea de sacro e de ilíaco, irregularidade de contornos articulares e erosões ósseas; grau 3 = alterações verificadas no grau 2, associadas ao pseudoalargamento articular; grau 4 = anquilose total (fusão ela articulação). Em alguns pacientes com doença bastante insidiosa, pode demorar até mais de três anos para o aparecimento de uma sacroileite radiológica.

Exames Laboratoriais: O laboratório na EA resume‑se à elevação das provas de atividade inflamatória inespecíficas (velocidade de hemossedimentação, mucoproteínas, proteína C reativa), associadas à atividade da doença. A pesquisa do fator reumatóide e do fator antinuclear revela‑se negativa (daí o nome soronegativa). A presença do HLA‑B 27 restringe‑se ao aconselhamento genético familiar (a agregação familiar na EA é, em média, de 10% nos pacientes H LA‑B 27 positivos). É importante salientar que a ausência do HLA-B 27 não exclui o diagnóstico de EA, já que até 20% dos pacientes espondilíticos caucasóides são HLA‑B 27 negativos.

Para a confirmação do diagnóstico de EA, pode‑se utilizar os critérios de Nova York modificados, que combinam critérios clínicos e radiológicos. Os critérios clínicos são: 1) dor lombar de mais de três meses de duração, que melhora com o exercício e não é aliviada pelo repouso; 2) limitação da coluna lombar nos planos frontal e sagital; 3) expansibilidade torácica diminuída (corrigida para idade e sexo). Os critérios radiológicos são: 1) sacroileite bilateral, grau 2, 3 ou 4; 2) sacroileite unilateral, grau 3 ou 4. Para o diagnóstico de EA é necessária a presença de um critério clínico e um critério radiológico.

Tratamento – O tratamento da EA, na maioria dos casos, é constituído por antiinflamatórios, miorelaxantes e fisioterapia. Devido à intensa reação inflamatória da doença, o antiflamatório não‑hormonal mais utilizado na EA é a indometacina, na dose de 50 a 150 mg/dia; outros AINH também utilizados são o dicioferraco sódico (100 a 200 mg/dia), o naproxeno (500 a 1.500 mg/dia), o piroxicam (20 a 40 mg/dia) e o aceclofenaco (100 a 200 mg/dia). O paciente espondilítico apresenta geralmente um intenso espasmo muscular paravertebral, necessitando do uso de relaxantes musculares diversos.

Além do tratamento medicamentoso, a fisioterapia, notadamente tias modalidades da hidroterapia e da cinesioterapia, auxilia de maneira importante no controle da dor e do espasmo muscular.
Fatores reumatóides
Os fatores reumatóides são auto-anticorpos dirigidos contra a IgG autóloga. Costumam ser classificados de acordo com seu peso molecular em 19S (IgM) e 7S (IgG e IgA). A prova do látex e a reação de Waaler-Rose detectam os fatores reumatóides 19S. A presença ou não do fator reumatóide no soro de pacientes com poliartrite permite a sua classificação em seropositiva ou seronegativa, contribuindo para o diagnóstico e auxiliando no prognóstico no caso da artrite reumatóide. Assim, a doença reumatóide do adulto cursa com fator reumatóide presente no soro em cerca de 90% dos casos. Outras doenças como a espondilite anquilosante, a síndrome de Reiter e a artrite psoriásica são seronegativas.

Referências:

1. Brooks PM:NSAIDS. In Klippel’s: Rheumatology, 2th ed, London, Mosby, 1998, p.5.1-5.6 (sec.3).

2. Clegg DO: Sulfassalazine. In Koopman WJ: Arthritis and Allied Conditions- A Textbook of Rheumatology, 13th ed, Baltimore, Willians & Wilkins, 1996, p.699-707.

3. Koopman WJ: Arthritis and Allied Conditions- A Textbook of Rheumatology, 13th ed, Baltimore, Willians & Wilkins, 1996, p.679-698.

4. Creemers MCW, Franssen MJAM, van de Putte LBA, Gribnau FWJ, van Riel PLCM: Methotrexate in severe ankylosing spondylitis: an open study. J Rhematol 22: 1104-1107, 1995.

5. Dalyan M, Guner A, Safiye T et al: Disability in ankylosing spondylitis. Disability and Rehabilitation 21(2):74-79, 1999.

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03 - jan

Artrite enteropática

Categoria(s): Dicionário, Reumatologia geriátrica

Dicionário

A artrite enteropática ou artrite da doença inflamatória intestinal, desenvolve-se em até 20% dos pacientes com doenças inflamatórias intestinais, tais como colite ulcerativa e a doença de Crohn (conhecida como ileíte regional).

As manifestações clínicas apresentam-se com uma sinovite periférica correlacionada com fases de agudização da doença de base. A sacroileíte e a espondilite não estão relacionadas com atividades da doença de base. Os sintomas articulares costumam anteceder as alterações intestinais.

O HLA B27 está presente em 50% dos pacientes. Mas, na Doença de Whipple (ou granulomatose intestinal lipofágica com densa infiltração da parede intestinal), na doença celíaca (enteropatia induzida por glúten de causa desconhecida), na síndrome da alça cega (bypass jejunoileal), na amebíase e na giardíase também podem desenvolver espondiloartropatias, mas sem associação com o HLA B27.

Referência:

Enzenauer RJ, Root S – Arthropathy and celiac disease. J Clin Rheumatol. 1998;4:205-208.

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