• Homem de 73 anos, vem à consulta por não estar se sentindo bem há algum tempo. Refere rigidez matinal acentuada, especialmente nos ombros e quadris. Na última semana está apresentando muita dor de cabeça, e dor no couro cabeludo. Há dois dias está tendo dificuldade para se alimentar, sente muita dor na mandíbula quando está se alimentando, e melhora quando para de mastigar. Não sabe dizer se a dor do queixo tem alguma relação com a dor de cabeça. Não fuma e nega etilísmo.
  
• Ao exame físico, arterial temporal direita endurecida, com sinais flogístico e dolorosa a palpação, pulso diminuído. olhos (incluindo o fundo de olho), ouvidos, nariz e garganta estão normais. Força muscular normal. O exame das articulações mostra leve crepitação dos joelhos, mas nenhuma sinovite franca. Exames laboratoriais, hematócrito de 27% e velocidade de hemossedimentação de 120 mm/h. Fator reumatóide negativo.
  

Como entender o caso?

Este paciente apresenta dos sinais clássicos da polimialgia reumática, com rigidez de membros, anemia e velocidade de hemossedimentação elevada. Também, apresenta sintomas de arterite temporal, como cefaléia, dor no couro cabeludo, claudicação da mandibula, presença de nódulo e dor na artéria temporal.

Alguns pacientes com polimialgia reumática desenvolvem arterite temporal no curso da doença, o que parece ser o caso. O tratamento atual deste paciente deve priorizar a polimialgia reumática, com a utilização de fármacos antiinflamatórios não esteróides ou prednisona em baixas doses.

Arterite temporal

A arterite temporal pode ocasionar cefaléia, dor no couro cabeludo, perda da visão, claudicação da mandíbula ou tosse, além da dor e nódulos nas artérias temporais. A vascularização da cabeça como mostra a figura abaixo explica os sintomas causados pela arterite temporal.

Referências:

Hunder GG - Giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica. Med Clin North Am 1997;81:195-219.

Swannell AJ - Polymyalgia rheumatica and temporal arteritis: diagnosis and management. BMJ 1997;314:1329-1332.

Interpretação clínica

Senhora de 63a com queixa de dores fortes na região do lado direito da bacia e face lateral da coxa direita. a dor piora ao caminhar ou ao deitar-se sobre o lado direito. Esta dor esta períodos que quase desaparece e algumas vezes piora muito. Na última semana a dor tem sido tão intensa que não esta conseguindo deambular. Antigamente a dor aparecia quando iniciava a caminhada e melhorava após alguns minutos, conseguia andar bem durante um tempo, mas em seguida a dor voltava.

Tomou medicamentos para dores (antiinflamatórios) como estava acostumada, mas teve pouca melhora. Tem tido muita dificuldade de se levantar, ficando até 20 minutos com as juntas duras.

A exame a paciente apresentava-se com dificuldades ao caminhar, obesidade IMC = 32, PA 145/95, sistema cardiopulmonar normal. varizes em ambas as pernas desde a raiz das coxas. Referia esta em controle da hipertensão arterial e do diabetes. Os últimos exames há 1 mês foram normais. Exames cardiológicos e dos lípides normais. O exame articular revelou pontos dolorosos na região trocantérica e crepitação grosseira nesta articulação e nas dos joelhos.

Foi feito um radiológico (Figura anexa).

Qual é o diagnóstico e como entender a doença.

Figura - Rx com lesão da articulação coxofemural, deformidade das cartilagem e diminuição do espaço articular. Na figura superior do lado direito uma articulação normal com cartilagem íntegra. Abaixo, ilustrações de uma articulação deformada com diminuição do espaço articular e irregularidade na cartilagem protetora, semelhante ao caso.

Resposta do caso

O quadro acima é característico de osteoartrose (OA), pois o que traz o paciente ao médico é a dor ou algum tipo de deformidade. A dor tem características mecânicas, aparece ou se exacerba no início dos movimentos (dor protocinética), melhora após alguma movimentação, podendo voltar, se o uso da articulação persistir por tempo prolongado (fadiga articular). Como a cartilagem é aneural, a dor tem origem nos estímulos sofridos pelos receptores nociceptivos de qualquer estrutura relacionada a articulação. Nos estágios mais avançados não é incomum o paciente ter dor, mesmo quando está em repouso, acordando algumas vezes durante a noite. Uma das explicações, pesquisada em quadris, é que possa ocorrer aumento da pressão venosa intra-óssea. A rigidez matinal do segmento afetado pode ocorrer, porém na OA, diferentemente do que ocorre na doença reumatóide, é de curta duração, sempre inferior a 30 minutos.

O RX simples continua sendo um fator chave na avaliação objetiva da extensão do dano articular, porém não é obrigatória a relação direta entre alterações radiológicas e sintomas. Cerca de 80% dos indivíduos, a partir de 40 anos, podem apresentar características radiológicas compatíveis com OA em articulações que sustentam peso, embora apenas 30% apresentem dor.

Comentários do caso

A osteoartrose (OA) é a doença reumatológica ambulatorial mais comum. Representa 40% do total das consultas e 7,5% dos casos de afastamento do trabalho, incluindo aposentadoria por invalidez. A OA, atualmente, pode ser considerada como um grupo de doenças superponíveis que, do ponto de vista biológico, morfológico e clínico, vai evoluir com características finais similares. Procurar uma única causa para a doença é esforço infrutífero. Ela é resultante de um processo degradativo cartilaginoso complexo e multifatorial. Aparece, particularmente, em pessoas ao redor dos 40 anos e sua incidência vai aumentando à medida que a idade avança. Mais de 80% da população de idosos, principalmente mulheres, apresentam sintomas.

Os primeiros estudos na compreensão da OA, voltaram suas atenções para os estímulos mecânicos, pois sabe-se que sobrecargas aplicadas em cartilagem normal ou forças normais, sobre cartilagem alterada, desencadeiam a doença. Embora a lesão mecânica esteja na base da artrose, estão presentes inúmeras alterações bioquímicas que contam com a participação de condrócitos, sinoviócitos tipo B (fibroblasto), enzimas e citocinas. De alguma forma, fatores bioquímicos, genéticos e mecânicos contribuem para lesar a matriz, expondo os condrócitos a estímulos que alteram o seu comportamento metabólico. Estas células, sem a proteção da matriz, multiplicam-se no local da lesão e aumentam seus mecanismos de síntese, tentando uma regeneração. Esta tentativa é fugaz, pois logo predomina a ação de proteases que iniciam, de modo progressivo, a degradação da cartilagem.

Aplicando o PBL ( Problem Based Learning )

No sistema músculo-esquelético a articulação pode ser considerada um órgão cuja função principal é dar estabilidade e movimento ao esqueleto. Como no caso da osteoartrose, um doença degenerativa todos os tecidos que formam a articulação sinovial podem estar comprometidos, como : cartilagem, osso subcondral, sinóvia, cápsula, ligamentos, tendões, músculos e líquido sinovial. Todos estes elementos devem ser estudados no PBL, desde sua composição, suas interrelações e os fatores que causa sua degeneração.

Fisiopatogênia -
A primeira alteração da doença aparece na cartilagem, que começa a perder material metacromático, os sulfatos de condroitina. A metacromasia diminui e geralmente se acompanha de falha também na afinidade pela hematoxilina. Em seguida, com a destruição gradativa da substância fundamental as fibras colágenas emergem irregularmente na superfície, dando a esta um aspecto fibrilar. Nesta fase, denominada fibrilação, vão formar-se soluções de continuidade que começam por descamação, seguidas por formação de linhas de fissura e, finalmente, fendas. Os condrócitos, tentando uma regeneração, aglomeram-se ao redor das fendas, principalmente nas áreas mais profundas. À medida que o processo atrósico progride, a cartilagem vai sendo destruída, deixando descobertas determinadas áreas. O osso subcondral fica diretamente exposta a ações mecânicas que, estimulando seu metabolismo, vão determinar a formação de camadas compactas, densas, eburnizadas. Abaixo destas camadas podem formar-se os pseudocistos, que se comunicam, com a cavidade articular. Sua formação dar-se-ia pela intrusão do líquido sinovial, que sob forte pressão alcançaria o interior do trabéculado ósseo, causando microfraturas. Neste local o tecido medular sofre degeneração fibromixóide, iniciando ao seu redor uma reação que se organiza em três camadas: uma interna fibrosa, uma fina lâmina óssea medial e uma tênue camada externa vascularizada. No seu interior há líquido sinovial e muitas vezes diminutos fragmentos de cartilagem e osso, assim como pequenas porções de fluido mucóide.

A anatomia articular se modifica em virtude da remodelação óssea no decurso da doença. A resposta óssea mais característica é a formação de osteófitos, que se inicia por uma proliferação fibroblástica, aumento da atividade osteoblástica e neoformação vascular, culminando em um processo de ossificação. Tomam parte, estímulos mecânicos e humorais. Parece que citocinas anabólicas influenciam sua formação. Estudos realizados em camundongos demonstraram que uma única injeção intra-articular de TGF-b induz sem aparecimento.

Um sinal importante para o diagnóstico é a crepitação que pode ser fina ou grosseira. É um achado habitual, atribuído à presença de irregularidades na superfície da cartilagem (fissura, descamação, fibrilação). Isto dificulta o deslizamento viscoso (lubrificação) e, conseqüentemente, aumenta o atrito entre cartilagem e líquido sinovial. A creptação é palpável e, em poucos casos, chega a ser audível.

Há indícios que a diminuição estrogênica está fortemente implicada na OA generalizada, o mesmo acontecendo com a obesidade, o sedentarismo, a genética familiar (hereditariedade) e aspectos nutricionais. Fatos estes que parecem esta ocorrendo com nossa paciente.

Referências

Felice JC, Costa LFC, Duarte DG, Chahade WH - Osteoartrose (OA). Temas de Reumatologia Clínica. vol 3, n 3,68-81,2002.

Araujo NC, Fernandes JA - Reumatismo de partes moles - II. Membros inferiores. Temas de Reumatologia Clínica. vol 5, n 1, 32-42,2003.

21. Como se estuda os pés?

O profissional especializado no tratamento dos pés inclui no estudo, a avaliação sensorial táctil, vibratória, pressórica e de dor térmica, assim como, o estudo do fluxo arterial para os pés (com doppler) e a identificação de pontos de pressão anormais, feita com o auxílio de um pedobarógrafo, exemplo na figura.

22. Quais os profissionias que atuam no tratamento dos pés?

Há profissionais especializados nos pés, responsáveis pela manutenção de um pé saudável, como o podólogo. Há uma especialidade para enfermeiras, médicos e fisioterapeutas que é a Podiatria Clínica, com a finalidade de cuidar dos pés.

23. A osteoartrose/osteoartrite é mesma doença que a artrite reumatóide?

A artrite reumatóide é uma doença crônica (etiologia autoimune) que promove dor, inchaço, limitação dos movimentos (rigidez) e das funções das articulações (juntas) especialmente das mãos. A rigidez articular é pior pela manhã e pode durar de uma a duas horas. Além, dos sintomas articulares, a pessoa pode sentir fadiga, queda da pressão, diminuição do apetite, olhos e boca seca.

A inflamação da artrite reumatóide ocorre na chamada membrana sinovial, que é o tecido que reveste a articulação. Neste local, são liberadas pelas células imunológicas (linfócitos, macrófagos) substâncias químicas inflamatórias que causam inchaço, dor e deformidade articular.

Na osteoartrose o processo é degenerativo não encontramos células imunológicas na lesão.

Veja mais - Artrite reumatóide

24. O esporão pode ser causado pela gota úrica?

Não, a Gota é uma doença articular inflamatória causada pelo depósito do monourato de sódio no tecido articular e periarticular. Em algumas ocasiões o ataque agudo de gota que se caracteriza por ser mono ou oligoarticular, de aparecimento súbito, com preferência das articulações do hálux (podagra), demais pododáctilos, as tarsometatarsianas, tíbio-társicas, pode ser confundido com dores do esporão de calcâneo.

Porém, a dor, da gota, é de forte intensidade, obrigando o paciente a evitar contatos com qualquer objeto (o simples contato com o lençol gera dor insuportável). A duração da crise varia de horas a poucos dias, sendo na maioria das vezes curta. Tem seu pico de acometimento na quarta década de vida.

Saiba mais sobre Gota úrica -Aspectos gerais

25. O que é joanete?

Joanete é o conjunto destes dois componentes Bursite e Hálux valgo, ou seja, desvio e inflamação da articulação do dedo grande do pé e seu desvio para fora, com a sua rotação para dentro. A deformação articular é freqüente devida ao uso de calçado apertado, em bico e com saltos altos, embora esteja também relacionada com uma deficiência hereditária da articulação.

26. Existe algum exame laboratorial que confirme o diagnóstico clínico?

Não, os exames laboratoriais são normais. Mesmo o exame do líquido articular é transparente sem nenhuma alteração biológica.

27. Qual a importância do exame radiológico?

O exame radiológico tem grande valor diagnóstico, mostrando a lesão, a sua intensidade e o grau evolutivo da doença. O osso apresenta-se com “bicos” como mostrado na figura acima.

28. Quais os objetivos dos tratamentos?

Os tratamentos visam proporcionar alívio da dor, melhorar o desempelho funcional das articulações.

29. Quais os medicamentos que podem ser utilizados?

Os analgésicos, paracetamol, tramadol, AINE (antiinflamatórios não hormonais) Ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco, piroxicam, meloxicam. Os condromoduladores como, ácido hialurônico, sulfato de glicosamina e condroitina, diacereína, extrato não saponificado de soja e abacate.

30. Quais as medidas da fisioterápicas que podem ser utilizadas?

A fisioterapia deve ser bem orientada por profissional (fisioterapeuta) habilitado, que poderá prescrever cinesioterapia, termoterapia, hidroterapia e mecanoterapia.

31. Quais as cirurgia que podem ser utilizadas?

As cirurgias para o esporão são complexas, como a retirada dos osteófitos, osteotomias e artroplastias.

32. Usar solução formulações com manganês funciona para o tratamento?

Sim, o ion manganês é reparador da cartilagem através da ativação da enzima glicosil transferase, responsável pela síntese de proteoglicanos pelos condrócitos. O manganês melhora a visco-elasticidade do líquido sinovial, da resistência às pressões e ativação dos condrócitos e sinoviócitos.

33. O ion cobre pode ser usado nos processos inflamatórios?

Sem sombra de dúvida. O ion cobre atua na síntese do aminoácido hidroxiprolina (juntamente com a vitamina C), que faz parte da molécula do colágeno (matriz óssea, tendões musculares). Atual na síntese da elastina (ligamentos osteoarticulares) e como antioxidante no líquido sinovial. O ion cobre apresenta atividades antiinflamatórias no sistema osteoligamentar.

34. Qual o efeito do planta garra do diabo nos processos inflamatórios articulares?

O fitoterápico Harpagophytum procubens (garra do diabo) é um poderoso antiinflamatório, equivalente aos melhores antiinflamatórios sintéticos. Possui notável propriedade de desenvolver a flexibilidade das articulações, evitando o despertar com as articulações enrijecidas e dolorosas.

35. Existe um fitoterápico tópico para tirar a inflamação o esporão?

A Boswellia Serrata é uma planta com propriedades antiinflamatória que pode ser usada localmente. Tem efeito importante nas tendinites na formulação (boswellia 5% + capsaicina 0,025% + salicilato de metila 10%).

36. Qual a ação terapêutica do sulfato de condroitina e sulfato de glucosamina?

O sulfato de condroitina é constituido de glucosaminoglucanas (polissacarídeos), que fazem parte do tecido cartilaginoso, pele, tendões e válvulas cardíacas. O sulfatos de condroitinas 4 e 6 são os mais importantes para o tecido de sustentação, melhoram a resistência vascular e os ligamentos.

O sulfato de glucosamina é um manômero da condroitina, usado nas doenças articulares e ósseas. Promove a melhora da dor, da restrição dos movimentos, da fraqueza articular, da inflamação. Por sua eficácia e tolerabilidade pode ser considerada como uma terapêutica básica no controle da osteoartrose.

Referências:

Scafuto AS e cols - Osteoartrose. Rev Bras Med, 2005;62: 192-196.

Fellet AJ - Osteoartrites. Rev Bras Med, 1999;56:179-190

Coimbra IB, Pastor EH (Coord) - Consenso da Sociedade Brasileira de Reumatologia para o tratamento da Osteoartrose. Rev Bras Reum, 2003.

Esclarecimentos

1. O que é esporão do calcâneo?

O esporão do calcâneo é o resultado de alterações degenerativas (osteoartrose/ou osteoartrite) na origem da fáscia plantar e da periostite por tração do tubérculo medial do calcâneo.

Veja mais na página Esporão do calcâneo - Fasciíte plantar.

2. Quantos tipos de esporão de calcâneo existem?

O esporão do calcâneo pode se forma em duas regiões do ósso calcâneo: na inferior - por comprometimento da fáscia plantar; e na parte posterior - por comprometimento da bolsa retrocalcânea (veja a figura).

3. Em qual tipo esporão o tratamento é mais complicado?

A resposta ao tratamento da fasciíte plantar é mais longo e as respostas não são as melhores. A dor é mais persistente. Pois a fáscia plantar envolve inúmeras articulações.

4. A dor no pé só é causada pelos esporões do calcâneo?

Não, os pés são formados por um complexo de ossos (28 no total) com articulações múltiplas em várias faces, rico em tendões, que permitem um mobilidade diversa responsável pelo equilíbrio e locomoção. Qualquer um destes conjutos de articulações sinoviais pode sofrer desgastes ou processos degenerativos (osteoartrose) decorrente dos traumas, do mau posicionamento no chão, dos calçados inadequados e da idade.

5. O que é tendinite?

Os tendões são estruturas extremamente resistentes que une os músculos aos ossos e envolvem as articulações. Com a contratura muscular, o tendão é puxado e desloca o osso executando um movimento. Para o tendão deslocar-se e necessário que tenha bolsas (bainhas) entre ele e as estruturas adjacentes (outros tendões, ou ossos, ou articulações) - na figura os tendões estão em branco e as bainhas tendíneas em azul. Estas bolsas podem sofrem processos degenerativos ou inflamatórios que levam a destruição e aderências entre estas bainhas e os tendões, causando dores e limitação dos movimentos.

Veja na figura a grande quantidade de tendões e bainhas no pé.

O osso calcâneo por sua posição impar de sustentação e relacionamento dos ossos do pé com os ossos (tíbia e fíbula) e tendões da perna sofre mais com os traumas. (veja a figura)

6. O que osteoartrose?

A osteoartrose, muitas vezes conhecida como osteoartrite, é uma doença que afeta as articulações sinoviais, alterando todos os tecidos que envolvem, levando a um quadro inflamatório (osteoartrite) e degenerativo (osteoartrose) dessas articulações. É a doença articular mais comum e uma das mais freqüentes causas de instabilidade do aparelho locomotor. Afeta ambos os sexos e todas as raças, porém existe um predomínio para o sexo feminino. Atingindo 50% das pessoas com mais de 60 anos.

7. Quais articulações sofre com a osteoartrose?

Todas as articulações podem ser acometidas pela osteoartrose, sendo as interfalangianas (articulações da mãos) particularmente comum nas pessoas idosas (70% nas com mais de 70 anos).

8. Quais as articulações dos pés são acometidas?

Os pés garantem a sustentação e o deslocamento de nosso corpo, suportando cargas enormes durante a marcha, a corrida e o salto sem qualquer dor ou desconforto. É composto por estruturas complexas, as quais fazem parte: 28 ossos entre si, articulações, ligamentos, nervos e músculos. Qualquer articulação do pé é passível de sofrer os processos degenerativos, especialmente, as relacionadas com o calcâneo e halux (dedão).

9. Por que ocorre o esporão do calcâneo e as dores nos pés?

As afecções nos pés se devem a hábitos errados, como: marcha anormal, uso prolongado de calçados inadequados, dores causadas por traumas (esportes de competição), inflamações, doenças hereditárias ou adquiridas. Os traumas no tendão de aquiles e na fáscia plantar decorrem da necessidade do pé apresentar uma curvatura concava normal na região plantar. Esta curvatura da planta do pé faz com exista um grande contato com o solo dos metatarsos e o calcâneo, ou seja calcanhar e ponta do pé.

10. Quais os sintomas mais comuns da osteoartrose dos pés?

A dor articular é, sem dúvida, o sintoma mais importante, que piora com o esforço e tende a melhorar com o repouso, pode restringir-se à articulação acometida ou referida à distância.

Outro sintoma é a rigidez matinal, com duração de até 30 minutos, onde a articulação se mostra pouco móvel quando a pessoa acorda pela manhã ou em qualquer período que fica com a articulação imóvel por algumas horas.

Nas articulações superficiais como interfalangianas (dedos das mãos) intertarsianas (dedos dos pés) e joelhos pode-se observar inchaço e deformidades.

11. Como é constituída uma articulação?

A articulação é composta por dois ou mais ossos, por cartilagens nas extremidades dos óssos, que impedem o contato direto entre eles, tecido fibroso que envolve as cavidade articular e um líquido que a lubrifica (líquido sinovial).

12. O que é uma cartilagem?

O tecido cartilaginoso não tem vasos e é constituídos de células (condrócitos) e proteínas (colágeno e proteoglicanos). Os condrócitos são as células responsáveis pela síntese dos proteoglicanos, colágeno e metaloproteases.

13. Qual a função proteoglicanos?

Os proteoglicanos em a função de reter água, conferindo à articulação a habilidade de sofre deformação reversível quando comprimida, funcionando como uma mola biológica.

14. Qual a função do colágeno?

O colágeno, principalmente tipo II, é o principal elemento que confere resistência à cartilagem.

15. Como ocorre o desgaste da articulação?

Em condições normais o colágeno das articulações está em um processo de renovação constante, ou seja, em quanto parte do tecido colágeno “velho” é destruída e em outra parte tecido colágeno “novo” é formado. Na osteoartrose ocorre um aumento das enzimas degradativas, levando a um desequilíbrio biológico que resulta em perda e desarranjo do colágeno e dos proteoglicanos. No início do processo há uma tentativa de reparação, um aumento de síntese de colágeno e dos proteoglicanos, maior hidratação da matriz, porém esta expansão se dá à custa de proteoglicanos e fibras colágenas defeituosas. A cartilagem fica com ulcerações e fissuras. O esta desproteção dos óssos, surgem modificações no osso abaixo da cartilagem (subcondral) com formação de vasos (neovascularização), intensa atividade osteoclásticas* e osteobláticas**, fissura óssea com formação de cisto (geodes) e reação osteofitárias***.

* osteoclastos - células ósseas com capacidade de digerir tecido ósseo.

** osteoblastos - células ósseas com capacidade de sintetizar tecido ósseo.

*** reação osteofitária - formação dos osteofitos (bico de papagaio).

16. Quais são as enzimas degradativas?

As enzimas degradativas são: colagenases, estromelisinas, gelatinases (metaloproteases -MMPs); seus inibidores (TIMP-1 e TIMP-2, inibidor tecidual das MMPs, alfa2 macroglobulinas) e ativadores (catepsina B, ativador do plasminogênio).

17. O que ocorre com os condrócitos na osteoartrose?

Na osteoartrose os condrócitos ficam alterados e secretam citocinas pró-inflamatórias (fator de necrose tumoral tipo alfa e interleucina 1), radicais livres, óxido nítrico em maior quantidade, levando a inflamação da articulação sinovial e à manutenção do processo inflamatório, além de maior degradação cartilaginosa.

18. Qual a importância de se conhecer estes mecanismos bioquímicos?

Os medicamentos utilizados no tratamento das destruições articulares são sintetizados visando bloquear ou ativar fatores das enzimas degradativas, como também ativando fatores que promovem a síntese do colágeno.

19. A osteoartrose dá somente numa articulação ou em várias?

Várias articulações podem ser acometidas pelo processo. Algumas características interessantes da doença são a associação entre mãos e joelhos maior que entre coxo femorais e joelhos e a raridade da lesão no ombro.

20. Por que as articulações ficam barulhentas com a idade?

As articulações e os tendões (bainhas) são lubrificados pelo líquido sinovial, quando ausente, faz com que a cartilagem ao redor do osso se desgaste. O principal componente do líquido sinovial é uma substância chamada mucina, que contém ácido hialurônico. Nos casos de carência de magnésio, manganês e cobalto (o cobalto é um dos componentes da vitamina B12) o ácido hialurônico não pode ser produzido. Muitas formulações ortomoleculares utilizam esses íons para ajudar no tratamento das osteoartroses e osteoartrites.

Veja a segunda parte (terapias) no dia 15 de fevereiro 2008

Referências:

Scafuto AS e cols - Osteoartrose. Rev Bras Med, 2005;62: 192-196.

Fellet AJ - Osteoartrites. Rev Bras Med, 1999;56:179-190

Coimbra IB, Pastor EH (Coord) - Consenso da Sociedade Brasileira de Reumatologia para o tratamento da Osteoartrose. Rev Bras Reum, 2003.

Interpretação clínica

Mulher de 61 anos, obesa, casada, 2 filhos de parto normal, queixando-se de fortes dores nos joelhos, especialmente direito, nos últimos dois anos, que é agravada quando caminha ou permanece de pé por tempo prolongado. Uma radiografia, feita seis meses antes, mostrou diminuição do espaço articular medial e formação de osteofítos marginal (bico de papagaio). Suas demais articulações estão assintomáticas. Usou medicamentos antiinflamatórios não-esteróides, sem consulta médica, com algum alívio da dor, mas refere dor epigástrica após o uso contínuo desses medicamentos. Teve gastrite há dois anos, que respondeu bem com cimetidina, e ainda utiliza essa medicação quando sente dor gástrica.

Ao exame físico, está moderadamente obesa. Hemodinamicamente estável, com PA 130/85. Presença de crepitação e dor leve à movimentação do joelho direito, com pequeno inchaço. Exame radiológico acima.

Como entender o caso? Além de exercício de alongamento dos quadríceps e de redução do peso, o que poderia estar sendo utilizado no tratamento?

No tratamento inicial da osteoartrose dos membros inferiores, as medidas iniciais incluem orientação do paciente, controle do peso, terapia ocupacional exercícios aeróbicos que incluam alongamento e fortalecimento muscular (hidroginática) e utilização de aparelhos de apoio (bengala, joelheiras) para proteção articular. A avaliação da vida diária da paciente, incluindo a postura do corpo durante atividade (movimentos repetitivos, muito tempo sentada, levantar pesos), hábitos cotidianos (p. ex. vida sedentária) e hábitos alimentares (p. ex. excessiva ingestão de carboidratos e lipídeos).

As articulações podem ser protegidas, evitando sobrecarga por períodos prolongados. Para a preservação dos joelhos, atividades que envolvam agachar ou ajoelhar por longo tempo devem ser evitadas. O uso de cadeiras firmes e altas em vez de macias e baixas e a elevação da altura do vaso sanitário são de grande ajuda para esses pacientes. A bengala utilizada do lado contralateral pode diminuir a carga em 50% sobre a articulação afetada.

O alívio da dor pode ser feito utilizando-se acetaminofen. Quando a resposta ao acetaminofen não é satisfatória, outras medidas terapêuticas incluem creme de capsaicina, antiinflamatórios não hormonais (AINEs) e glicocorticóides intra-articulares.

Os AINEs não tem se mostrados mais eficazes que o acetaminofen e são relativamente contra-indicados a pacientes com passado de gastrites, sangramentos digestivos ou úlcera péptica. O risco de complicações gastrointestinais sérias pode ser amenizado com o uso concamitante de inibidores da bomba de próton.

Os novos inibidores seletivos da cicloxigenase-2 (COX-2) causam menos gastrite, porém seu custo é alto.

Terapêutica intra-articular - Injeções (infiltrações) intra-articulares com corticosteróides (especialmente nos joelhos) tem sido de grande ajuda no alívio dos sintomas, especialmente na presença de derrame articular. Viscossuplementação é a denominação da injeção intra-articular de hialuronato sintético ou seus derivados. Hialuronato é um glicosaminoglicano formado por dissacarídeos repetidos de ácido glicurônico e acetilglicosamina presentes na matriz cartilaginosa. Essa terapia tem se mostrado eficaz n o alívio da dor e retardo na progressão da doença.

O uso de compostos de glucosamina e condroitina, em diferentes combinações, para uso oral ainda em estudo, parece ter futuro promissor no tratamento dessa doença.

Veja mais

Referências:

Scafuto AS e cols - Osteoartrose. Rev Bras Med, 2005;62:192-196.

Fellet AJ; Scotton AS - Osteoartrite - Como diagnosticar e tratar. Rev Bras Med, 2006;63:135-142.