Interpretação clínica

• O colega ortopedista solicita a sua avaliação para um paciente internado, branco 84 anos que está apresentando inchaço doloroso no joelho direito há dois dias, que iniciou-se logo após cirurgia de substituição de prótese na articulação coxo-femural direita, que havia sido realizada há 8 anos. Paciente hígido, lúcido, conciente, queixando-se de muita dor no joelho direito. Tem história de episódios semelhantes com inchaço e dor nas grandes articulações, especialmente joelhos, ombros, punhos e cotovelos, que ocorre a cada dois ou três meses. Nega problemas digestivos ou intestinais. Parâmetros cardiopulmonar normais Os estudos laboratoriais mostram uréia de 28 mg/dl e creatinina de 2,3 mg/dl.
  

Qual o motivo dessa artrite e como tratar?

A dor em uma ou mais articulações, o pós-operatório de cirurgia ortopédica é um problema freqüente. Normalmente é causada por doença induzida por cristais, tanto gota, quanto pseudogota.  O achado de cristais birrefringentes fracamente positivo é diagnóstico de pseudogota (figura).

Tratamento

A injeção intra-articular de glicocorticóide diminui a inflamação e permite que o paciente volte a caminhar.

O uso de colchicina (0,6 mg a cada duas horas) pode ser eficaz no tratamento tanto da gota-úrica como da pseudo gota (doença de deposição de pirofosfato de cálcio – DDPC), porém nos paciente acamados, a diarréia que esta medicação causa, é um problema sério, pois ele pode sentir dificuldade para ir até o vaso sanitário. Além disso, devemos atentar que, a colchicina e contra-indicada para os pacientes com insuficiência renal (esse paciente tem creatinina de 2,3 mg/dl).

O uso de antiinflamatório não-esteroidal poderá ser eficaz, mas pode prejudicar ainda mais a função renal marginal.

O alopurinol não tem eficácia no tratamento da DDPC.

Referência:

Rosenthal AK – Calcium crystal-associated arthritides. Curr Opin Rheumatol 1998;10:273-277.

Interpretação

• Mulher negra de 76 anos, vai ao seu consultório com dor e rigidez nos ombros, quadris e joelhos. Refere rigidez matinal com várias horas de duração e fadiga durante todo o dia. Seus polegares e indicadores tornam-se dormentes após segurar objetos por poucos minutos. Também acorda à noite com dormência e formigamento nesses dedos. Refere ser obstipada, mas que últimamente tem ficado pior. Engordou mais de 5 kg nos últimos 3 meses, mesmo sem ter mudado o regime alimentar. O exame físico revela pulso de 54 bpm e PA 140/75 mmHg.
  
• A paciente apresenta rigidez e dor difusa na cintura escapular, mas com boa amplitude de movimentos. Há perda da sensibilidade cutânea de ambos os polegares, mas não há déficit motor nas mãos. A pele está sêca, a língua grossa, os cabelos finos e quebradiços (a paciente tem notado queda de cabelo).
  
• Apresenta pequenas efusões bilaterais nos joelhos, com crepitação. A artrocentese do joelho produziu somente 0,5 ml de líquido sinovial viscoso. A contagem de leucócitos é de 550/ml (principalmente monócitos).

Como entender o caso?

Os sintomas de rigidez matinal induz ao médico procurar um problema reumatológico, porém devemos nos lembrarmos que os demais sintomas como, pele seca, língua grossa, queda de cabelo e ganho de peso, indicam hipofuncionamento da glândula tireoide (hipotireoidismo).

O hipotireoidísmo é muitas vezes causa de rigidez e dor articular. A dosagem do TSH (hormômio estimulante da tireoide) fechará o diagnóstico.

A perda da sensibilidade cutânea dos polegares (Seus polegares e indicadores tornam-se dormentes após segurar objetos por poucos minutos), constitue sintomas de síndrome do túnel do carpo. Quando os sintomas ocorrem bilateralmente, devemos pensar em doença sistêmica, e nesse caso o hipotireoidísmo encaixa perfeitamente.

O achado de líquido sinovial viscoso e claro está associado a mixedema, o que afasta a possibilidade de uma polimialgia reumática. A baixa contagem de leucócitos no líquido sinovial deixa improvável o diagnóstico de pseudogota.

O tratamento do hipotireoidísmo reverte todo o quadro reumatológico. Cumpre, investigar a causa do hipotireoidismo, que nos idosos é muito comum. Um dos exames fundamentais para o diagnóstico etiológico é a ultrassonografia tireoideana (figura).

Veja mais - Hipotireoidismo no idoso

Referência:

McGuire JL, Lambert EL. Arthropathies associated with endocrine disorders. In: Kelley WN, Harris ED Jr, Ruddy S, Sledge CD eds. Textbook of Rheumatology. 5th ed Philadelphia: WB Saunders; 1997:1499-1513.

Franzblau A, Werner RA. What is carpal tunnel syndrome? JAMA 1999;282:186-187.

Painel

Colaboradora : Dra Mônica Cristine Jove Motti *

* Médica geriatra

A tireóide secreta os hormônios tireoideanos que são responsáveis por controlar a velocidade com que as funções químicas ocorrem. Os hormônios influenciam a taxa metabólica de duas maneiras: através da estimulação de quase todos os tecidos do corpo para que eles produzam proteína e através do aumento da quantidade de oxigênio utilizado pelas células.

O hipotireoidismo é a condição em que a quantidade de hormônio produzido pela tireóide em um organismo esta abaixo do normal. A incidência aumenta a partir dos 60 anos, com freqüência de 0,5 a 5% nos casos de hipotireoidísmo franco e de 15 a 20% nos casos de hipotireoidismo subclínico, sendo mais freqüente em mulheres e na raça branca.Uma em cada 10 mulheres com mais de 65 anos apresenta sinais leves de hipotireoidísmo.

A apresentação clínica do hipotireoidísmo nos idosos é atípica, devido ao início insidioso, pela coexistência de patologias e por sintomas atribuídos ao processo normal do envelhecimento, como fadiga, intolerância ao frio e outros sintomas, este quadro recebe o nome de hipotireoidísmo subclínico (HTS). O HTS é bem comum, entre 4 a 10% de múltiplas amostras populacionais.

Sintomas

1. As funções orgânicas ficam mais lentas, confundindo com quadros de depressão;

2. As expressões faciais são grosseiras, a voz é rouca e a fala é lenta, as pálpebras caem um pouco,e os olhos e a face tornam-se inchados;

3. Alguns tem ganho de peso, tornam-se constipados e apresentam intolerância ao frio;

4. Os cabelos tornam-se escassos, grossos e ressecados, a pele fica áspera, ressecada, descamativa e espessa;

5. O indivíduo pode ocorrer a associação com a Síndrome do Túnel do carpo, causando formigamento nas mãos ou mesmo a dor;

6. A freqüência do pulso pode estar diminuído, as palmas das mãos e a planta dos pés podem apresentar uma coloração alaranjada;

7. A parte lateral da sombrancelha caem lentamente;

8. Nos idosos é mais freqüente a confusão mental, o esquecimento ou mesmo a demência, o qual pode ser confundido com Alzheimer;

Quando não tratado o hipotireoidismo pode levar ao quadro de anemia, temperatura corpórea baixa e insuficiência cardíaca; O hipotiriodismo clínico está associado com anormalidades do metabolísmo lipídico, predispondo ao desenvovimento de doença arterial coronariana aterosclerótica.

Os sintomas neuropsiquiátricos (a confusão mental, o estupor e o coma mixematoso) ocorrem em aproximadamente 60% dos indivíduos e há uma incidência de 80% de óbitos associados ao mixedematoso.

A causa mais comum de hipotireoidismo permanente é uma condição auto-imune crônica, a tireoidite de Hashimoto. Altas concentrações de anticorpo anti-peroxidase tireoidiana (anti-TPO) podem estar presentes em até 95% dos doentes e facilitam o dignóstico. A dosagem dos anticorpos anti-peroxidase são especialmente úteis para prever a evolução do hipotireoidismo subclínico para o hipotireoidismo clínico. O risco anual de desenvolver hipotireoidismo clínico após os 20 anos é de 43% em mulheres com aumento do TSH e anticorpo anti-peroxidase tireoidiana (anti-TPO) presente e 2,6% em mulheres com HTS sem anti-TPO.

A confirmação laboratorial é feita pela dosagem plasmática de TSH* (hormônio tireo-estimulante) e T4 (tiroxina) livre. Qualquer paciente, em especial os idosos, com uma anormalidade laboratorial inexplicável, como hipercolesterolemia, hiponatremia, anemia, hipercalcemia, creatinina fosfoquinase elevada, justifica um teste sorológico de TSH. Pode ocorrer associação com outras doenças auto-imunes (diabetes tipo 1 e artrite reumatóide).

O tratamento é a reposição do hormônio tireoideano, a L-tiroxina, com doses baixas, aumentando gradativamente, 12,5 a 25mcg por dia, tomado em jejum.

Controla-se a eficácia da medicação com dosagem periódicas (1 a 3 meses) do TSH, e verifica-se as possíveis reações adversas com exame de hematológico completo (uso prolongado pode ocasionar leucopenia). Deve-se tomar cuidado com a reposição hormonal excessiva, pois o risco de fibrilação atrial em idosos é 3 vezes mais freqüentes nos casos de hipertireoidismo iatrogênicos.

* O TSH hipofisário é responsável por manter a morfologia normal da tireóide e por fornecer o estímulo primário para a síntese e a secreção dos hormônios tireoidianos tiroxina (T4) e tirosina triiodada (T3). Existe uma relação inversa entre os níveis de TSH e de T3 eT4 circulantes, onde tipicamente os altos níveis de TSH indicam hipotireoidismo e secreção hormonal insuficiente pela tireóide.

Referências:

Romaldini JH, Sgarbi JA, Farah CS – Disfunções mínimas da tireóide: hipotiroidismo subclínico e hipertireoidismo subclínico. Arq Bras Endocrinol Metab 48:147-158;2004.

Liberman,Sami; Doenças da Tireóide e da Paratireóide, Livro: Tratado de Geriatria e Gerontologia, cap.59, pg.502 a 503, 2002. Manual Merck Sharp & Dohme, secção 13 Distúrbios Hormonais, cap.145- Distúrbios Tireoidianos.

Kanaan S, Garcia MAT, Carvalho CB, Cárcano FM – Alterações laboratoriais hormonais em geriatria. JBM 89(5/6):12-24,nov/dez,2005.

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