05 - out

Príons – Doença de Creutzfelt-Jakob

Categoria(s): Avanços da Medicina, Biogeriatria, História da medicina, Infectologia, Neurologia geriátrica

Príons – Proteínas replicantes

O príon é uma proteína com 209 aminoácidos, normalmente presente na membrana dos neurônios, onde desempenha funções ainda pouco conhecidas. Inicialmente conhecida com responsável pela chamada “doença da vaca”, cujo surto no gado bovino causou grandes transtornos na Inglaterra na década de 1980. Os príons estão abrindo novos horizontes na compreensão das doenças neurodegenerativas, como Parkinson e Alzheimer.

A doença de Creutzfelt-Jakob é a patologia causada pelos prions conhecida a mais tempo, e afeta uma a cada um milhão de pessoas. Pertence ao grupo de patologias conhecidas como encefalopatias espongiformes transmissíveis, por deixar o cérebro com aspecto esponjoso. O termo príon foi criado pelo neurologista americano Stanley Prusiner – prêmio Nobel de medicina de 1997 – (proteinaceous infectious particle).

Proteínas replicantes – A doença de Creutzfelt-Jakob e as encefalopatias espongiformes transmissíveis é o único caso conhecido de molécula protéica reponsável por um processo infeccioso do qual não participam micro-organismo (vírus, bactérias, fungos) apenas a proteína príon. Em 1983 Stanley Prusiner, propos a teoria “protein-only” , onde a proteína príon-patogênico seria uma molécula replicante, cuja programação dependia do recrutamento de príons celulares. Assim, ao encontrar estas proteínas normamente ancoradas na fece externa da membrana dos neurônios, a versão maligna as converteria em réplicas de si mesmo, igualmente patogênicas e disfuncionais.

Estranhas coincidências – Distúrbios neurodegenerativos como doença de Alzheimer, doença de Parkinson, doença de Huntington, Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) e as doenças priônicas costumam se manifestar após os 60 anos de idade e se caracterizam pela alteração conformacional de proteínas, antes solúveis, que passam a se depositar na forma de agregados conhecidos como fibras amilóides.

Poderia ser estas doenças neurodegenerativas, as neuropatias amilóides, doenças priônicas? O assunto é complexo, apaixonante e abre novas fronteiras de estudo na neurociência.

Doença de Alzheimer – Do ponto de vista das alterações do tecido cerebral encontra-se acúmulo de dois tipos de lesões: as placas neuríticas extracelulares, cujo constituinte molecular principal é o peptídeo β-amilóide, e os emaranhados neurofibilares intracelulares, formados pela proteína tau hiperfosforilada.


Referências:

Martins V et al – Complementary hydropathy identifies a cellular prion protein receptor. Nature Medicine 1997;3:1376-1382.

Collinger J, Clarke AR – A general model of prions strains and their pathogenicity. Science 2007;318:930-936.

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04 - mar

Memória: Dúvidas a respeito. 4ª Parte – Aspectos clínicos

Categoria(s): Enfermagem, Fisioterapia, Gerontologia, Neurologia geriátrica, Nutrição, Psicologia geriátrica, Terapeuta ocupacional

Esclarecimentos

61. A demência é muito frequente entre os idosos?

  • Sim, a incidência de demência aumenta consideravelmente com o avanço da idade. A prevalência de demência dobra a cada cinco anos de vida, a partir dos 65 anos de idade. No mundo, algum grau de demência ocorre em pelo menos 7% das pessoas acima de 65 anos de idade, e em torno da metade naqueles com idade superior a 85 anos.

62. Existe alguma forma de diagnosticar precocemente quem tem ou vai ter demência primária?

  • Não, a ausência de marcador biológico específico torna impraticável a detecção precoce das demências primárias.

63. Quais os mecanismo e alterações bioquímicas que causam as demências primárias?

  • A demência primária implica mecanismos de natureza degenerativa, mecanismos ligados à morte celular (apoptose), depósitos de substâncias anormais no citoplasma do neurônio (substância β-amilóide e proteína Tau na doença de Alzheimer, depósitos de α-sinucleína e parkina na doença de Parkinson e na demência com corpos de Lewy), de mecanismos genéticos (formas hereditárias da doença de Alzheimer, da doença de Parkinson e da demência com corpos de Lewy e da doença de Huntington).

64. Como podemos classificar as demências primárias?

  • De acordo com cronologia da instalação dos distúrbios cognitivos e motores, as demências primárias podem ser divididas em demências corticais e demências frontais-subcorticais.

65. Como são as demências corticais?

  • Na síndrome demencial cortical existe um predomínio da atrofia em nível do córtex, com predomínio dos sintomas e sinais cognitivos e preservação por longo período do sistema motor.

66. Quais são as doenças que causam demências corticais?

  • As mais comuns são: Doença de Alzheimer e Demência frontal e frontotemporal.

67. Como são as demências frontais-subcorticais?

  • Na síndrome demencial subcortical o predomínio da atrofia ocorre nas estruturas subcorticais e os sintomas e sinais motores geralmente precedem o aparecimento do declínio cognitivo.

68. Quais são as doenças que causam demências frontais-subcorticais?

  • As doenças mais freqüentemente implicadas são:
    · Doença de Parkinson idiopática;
    · Síndromes parkinsonianas;
    · Demência com corpos de Lewy;
    · Paralisia supranuclear progressiva;
    · Degeneração corticobasal;
    · Doença de Huntington.
  • Veja – Estudo de caso – Demência com corpos de Lewy

69. Em quais doenças demenciais ocorre inicialmente distúrbios comportamentais?

  • a presença de distúrbios comportamentais precoces ocorre na demência frontotemporal, na demência com corpos de Lewy e na demência secundária a doenças desmielinizantes.

70. Em quais demências os sinais neurológicos precedem ao declínio cognitivo?

  • Os sintomas e sinais neurológicos precedem o declínio cognitivo, mais freqüentemente, nas demências subcorticais: na demência ligada a doença de Parkinson, na demência com corpos de Lewy, na paralisia supranuclear progressiva, nas atrofias de múltiplos sistemas e na degeneração ganglionar corticobasal.

71. O que é a Demência frontal e frontotemporal (DFT)?

  • Em 1982, Arnold Pick descreveu uma demência associada à atrofia circunscrita ao lobo temporal esquerdo acompanhada de depósitos argentofílicos intranucleares (inclusões ou corpos de Pick).
  • O quadro clínico da demência frontal e frontotemporal é caracterizado por: 1) distúrbios afetivos; 2) distúrbios do comportamento; 3) distúrbios da fala; e 4) com preservação da orientação espacial e das praxias.
  • A demência frontotemporal evolui em três estágios clínicos. O primeiro estágio com duração de um a três anos, o segundo com duração de três a seis anos e o terceiro estágio pode durar de 6 a 12 anos. Caracteristicamente o exame de neuroimagem (TC ou RNM) revela atrofia frontal ou frontotemporal bilateral.

72. O que é a Doença de Parkinson idiopática (DP)?

  • A doença de Parkinson idiopática se caracteriza por uma variação clínica considerável. Ela é constituída por uma síndrome extrapiramidal caracterizada por tremor, rigidez, lentificação de movimentos (bradicinesia), dificuldade para iniciar movimento (acinesia) e de postura cuja etiologia é desconhecida. A doença habitualmente é esporádica, predomina no sexo masculino (relação homem-mulher / 3:2) e se inicia entre 50 e 65 anos de idade. A duração média da doença é de oito anos (variação entre 1 e 30 anos). Nas formas hereditárias (raras) os sintomas se iniciam na idade adulto jovem (abaixo de 45 anos). Nos pacientes com doença de Parkinson pode ocorrer graus variável de demência podem ser encontrados em 44% a 46%.

73. O que é a Doença de Huntington (DH)?

  • A doença de Huntington é hereditária autossômica dominante ligada ao cromossoma 4 (expansão do tripleto CAG no braço curto do cromossoma 4 região IT15). Ela ocorre em 3 a 10 por 100.000 habitantes, inicia-se por volta de 30 anos de idade e tem curso evolutivo de 13 a 16 anos em média. Os sintomas e sinais clínicos cardinais são:
  • · Síndrome demencial;
    · Síndrome extrapiramidal (coreoatetose);
    · Manifestações psiquiátricas graves (depressão, quadros psicóticos, suicídio, alcoolismo);
    · Atrofia do núcleo caudado na neuroimagem cerebral.

74. O que é a Paralisia Supranuclear Progressiva (PSP)?

  • Trata-se de patologia de baixa prevalência (em torno de 1.38 por 100.000 habitantes), mas isso pode estar relacionado ao subdiagnóstico da PSP. Ela ocorre mais freqüentemente no sexo masculino com idade média de 63 anos (variação de 43 a 73) e a sobrevida média é de seis anos (variação de 2 a 16,6 anos).
  • A síndrome demencial, semelhante a que ocorre na doença de Parkinson, é o aspecto mais proeminente do quadro clínico. Pacientes com PSP podem apresentar níveis elevados da proteína Tau no líquor. A RNM revela importante atrofia do tronco cerebral e os exames funcionais (SPECT/PET) objetivam hipometabolismo global, mais acentuado em lobos frontais, região anterior do cíngulo, e de núcleos da base e núcleos ventrolateral e dorsomedial do tálamo e da região superior do tronco.

75. O que é a Degeneração corticobasal (DCB)?

  • A degeneração corticobasal, ou degeneração ganglionar corticobasal (DGCB), é uma síndrome parkinsoniana rara, caracterizada por sintomas motores [síndrome parkinsoniana assimétrica (rigidez ou bradicinesia unilateral de um membro não responsiva a L-dopa, distonia ou mioclonia ou tremor unilateral ou assimétrico)] e cognitivos específicos (apraxia ideomotora assimétrica predominando no lado não dominante, síndrome da mão alienígena ou estranha (50%), evidenciada nas tarefas bimanuais, nas quais existe uma competição entre elas, o que uma mão faz a outra desfaz.
  • Os exames de neuroimagem revelam atrofia cerebral assimétrica com hipometabolismo em regiões frontoparietais e sulcos centrais (RNM: 87,5% apresentam atrofia assimétrica frontoparietal associada à atrofia da porção média do corpo caloso).

76. O que é a doença de Fahr?

  • A doença de Fahr, também conhecida com calcificação idiopática dos gânglios da base, se caracteriza por um quadro de Parkinson progressivo, calcificações extensas dos gânglios da base, iniciando-se entre 20 e 40 anos de idade e manifestando-se por sintomas psiquiátricos (depressão, mania) demência (distúrbios da atenção concentração, da memória recente, disartria e palilalia, do cálculo e da capacidade de abstração. A tomografia computadorizada revela calcificações de núcleos da base podendo estender-se aos núcleos denteados do cerebelo.
  • A degeneração corticobasal não apresenta fatores de risco detectáveis e possivelmente pode fazer parte do contexto da demência frontotemporal.

77. O que é o comprometimento cognitivo leve?

  • O Comprometimento cognitivo leve (CCL) ou também chamado de declínio cognitivo leve, deve ser considerado quando existe um comprometimento de uma área cognitiva, como a memória, porém sem os critérios para diagnóstico de demência.
  • Segundo alguns trabalhos o diagnóstico de CCL pode significar um quadro inicial de demência, ou indicar o aumento na possibilidade de desenvolver o quadro de demência de 12% a 15% neste idoso, diferente do idoso saudável que tem de 1% a 2% de chance de ter um quadro demencial, por exemplo a D. Alzheimer.
  • Nem todo paciente com declínio cognitivo leve vai desenvolver um quadro de demência, alguns simplesmente ficam estáveis e outros se recuperam.

78. O que é a demência vascular?

  • A segunda causa de perda da memória é a chamada Demência Vascular (20% dos casos). Nela, os pacientes com aterosclerose das carótidas e artérias cerebrais podem apresentar demência por múltiplos infartos cerebrais.
    Veja – Demência de causa vascular

79. O que é demência por hidrocefalia com pressão normal?

  • Quando os exames de imagens cerebrais mostram aumento dos ventrículos cerebrais deve-se pensar em demência por hidrocefalia com pressão normal, que tipicamente apresenta-se com a tríade clínica de demência, apraxia da marcha e incontinência urinária.

80. O que é a doença de Creutzfeldt-Jakob?

  • A doença de Creutzfeldt-Jakob tem incidência rara, 1 caso por milhão de habitantes,e é um distúrbio causado por um príon, uma partícula proteica pequena, com capacidade de se reproduzir e causar uma demência rapidamente progressiva muitos anos após o contato com pessoa doente. O príon é responsável pela “Doença da Vaca Louca”. Os parâmetros do exame do líquido cefalorraquidiano geralmente estão normais, um pequeno aumento das proteinas pode estar presente. A enolase neurônio-específica, uma enzima encontrada em neurônios e células neuroendócrinas, encontra-se bastante elevada no líquido cefalorraquidiano dos pacientes com doença de Creutzfeldt-Jakob.

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29 - ago

Demência com corpos de Lewy (DCL)

Categoria(s): Dicionário, Neurologia geriátrica

Dicionário

Demência é definida como a perda progressiva e persistente de múltiplas áreas das funções intelectuais, sem relação com o delirium, e secundária a lesão cerebral (funcional ou anatomicamente definida). Do ponto de vista operacional, existe um distúrbio de três ou mais das nove áreas intelectuais: memória, linguagem, percepção (especialmente visuo-espacial), praxias, cálculo, conhecimento conceitual e semântico, funções executivas, personalidade ou comportamento social e atenção ou expressão emocional.

Demência com corpos de Lewy (DCL)

A demência com corpos de Lewy é considerada uma demência primária que acomete as regiões frontais-subcorticais. devendo ser diferenciada das outras doenças que compõe a síndrome demencial frontais-subcorticais ( veja abaixo).

Esse tipo de demência primária, ocorre de forma esporádica, e, freqüentemente é subdiagnosticado. Porém, corresponde a segunda causa dentre as demências primárias, a primeira é a doença de Alzheimer. Não foram observados fatores de risco no determinismo da demência, afora os casos familiais. Pessoas acometidas pela demência com corpos de Lewy têm uma sobrevida de cinco a sete anos, havendo relatos de sobrevida de 2 a 20, em função da qualidade do suporte assistencial e da intensidade dos sintomas.

A demência por corpos de Lewy apresenta como características clínicas um declínio cognitivo progressivo de intensidade suficiente para interferir na vida social da pessoa. O quadro de demência pode estar ausente no início da doença, mas usualmente evidente quando quadro está bem avançado. O deficits em testes de atenção e habilidades fronto-subcorticais e visuo espaciais podem ser os mais evidentes.

Geralmente, os pacientes apresentam flutuações cognitivas com variação pronunciada na atenção e alerta; alucinações visuais recorrentes bem elaboradas e detalhadas, além de síndrome parkinsoniana espontânea. Outros sintomas auxiliam no diagnóstico, como quedas repetidas, síncopes ou perdas transitórias da consciência e alucinações de outras modalidades (auditivas, olfativas, gustativas).

Histopatologia - Os estudos histológicos mostram depósitos de a-sinucleína (vide figura), parkina são os constituintes do corpúsculo de Lewy que podem ser encontrados na demência relacionada à doença de Parkinson e na demência com corpos de Lewy (localização cortical e subcortical difusa).

Achados laboratoriais – Na ausência de marcador biológico específico, o diagnóstico clínico da demência com corpos de Lewy está fundamentado na aplicação de critérios clínicos.
A investigação laboratorial é negativa, salvo o exame do líquor que pode revelar um aumento da dosagem da proteína Tau e redução do ácido homovanílico sem benefício claro para o diagnóstico diferencial. A RNM pode estar normal ou evidenciar atrofia generalizada, predominando nos lobos temporais, embora o grau de magnitude seja incomparável quando cotejada aos achados da doença de Alzheimer.
Na tomografia por emissão de fóton único (do inglês SPECT) ou na tomografia por emissão de pósitrons (do inglês PET) é habitual a detecção de hipometabolismo na região occipital ou, então, na região têmporo-parietal, esta última similar e menos intensa do que àquela observada na doença de Alzheimer. Esses achados de hipometabolismo podem ainda estender-se às regiões frontais.

 

 

 

Proteína Tau – Tau é uma fosfoproteína primariamente neuronal, amplamente encontrada no sistema nervoso central e periférico. É uma proteína associada aos microtúbulos, componentes essenciais do citoesqueleto neuronal.

Microtúbulos – Nos neurônios, além de seu envolvimento na manutencão da estrutura celular e nos processos que envolvem a plasticidade neurítica, os microtúbulos são essenciais para o transporte axonal de organelas celulares (mitocôndrias, lisossomos, retículo endoplasmático) e de vesículas sinápticas.

Tratamento – Além das medidas gerais, os anticolinesterásicos também apresentam algum benefício para a demência com corpúsculos de Lewy.

* Demências frontais-subcorticais
Na síndrome demencial frontais-subcorticais o predomínio lesional da atrofia ocorre nas estruturas subcorticais e os sintomas e sinais motores geralmente precedem o aparecimento do declínio cognitivo. As doenças mais freqüentemente implicadas são:
· Doença de Parkinson idiopática;
· Síndromes parkinsonianas;
· Demência com corpos de Lewy;
· Paralisia supranuclear progressiva;
· Degeneração corticobasal;
· Doença de Huntington.

Referências:

McKeit IG, Galascko D, Kosaka K, Perry EK, Dickson DW, Hansen LA et al. Consensus guidelines for the clinical ad pathologic diagnosis fo dementia with Lewy bodies (DLB): report of the consortium on DLB international workshop. Neurology. 1996:47:1113-1124.

Sink KM & Yaffe K. Cognitive impairment and dementia. In: Landefeld at al, Current geriatric, diagnosis and treatment, USA, McGraw-Hill Companies, P 60-73, 2004.

Boeve BF, Silber MH, Ferman TJ, Kokmen E, Smith GE, Ivnik RJ, et al. REM sleep behavior disorder and degenerative dementia: an association likely reflecting Lewy body disease. Neurology, 1998;51:363-370.

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09 - jun

Doença de Alzheimer – Aspectos Clínicos

Categoria(s): DNT, Neurologia geriátrica, Programa de saúde pública

Doença de Alzheimer – Aspectos Clínicos


A doença de Alzheimer é definida clinicamente como progressiva perda das funções, cognitivas (memória) em duas ou mais áreas não associadas a outros tipos de demência, atingindo entre 10 a 15 % da população com mais de 65 anos e 50 % após os 80 anos.

Perda recente da memória e redução gradativa das atividades habituais são características marcantes do início da doença. Pequenos esquecimentos se acentuam não se recordam com clareza da conversa de ontem, erram caminhos que faziam com facilidade. Não se lembram do que comeram ontem. No início, o diagnóstico correto é muito difícil.

Sjoren dividiu a Doença de Alzheimer em 4 estágios, sendo que em todos a memória está afetada.

Estágio I ‑ Dura de dois a quatro anos se caracteriza por certa desorientação espacial, depressão, apatia e desinteresse pelo cotidiano.

Estágio II e III – Podem durar de 3 a 5 anos. Os sintomas se agravam. A memória já está gravemente afetada. Tem dificuldade em reconhecer seus familiares. Apresentam afasia, apraxia, agnosias, agitação psicomotora, passam a depender totalmente de terceiros.

Estágio IV – Sua duração é muito variada. Neste estágio ocorre a perda total da memória, ocorre apatia e prostração, tornam-se anímicos, indiferentes, extremamente rígidos, espásticos e apresentam incontinência urinária e fecal. Ficam em estado vegetativo e a morte ocorre por infecções.

No exame físico podemos encontrar os reflexos extrapiramidais exacerbados, bradicinesia, rigidez, sinal de Babinski positivo, mioclonias e Parkinsonismo.

O diagnóstico diferencial deve ser feito com a aterosclerose, outros tipos de demência, depressão, disfunções da glândula tireóide, tumores cerebrais, hidrocefalia oculta, intoxicação por metais pesados, subnutrição e intoxicação medicamentosa.

O diagnóstico laboratorial é feito por mapeamento cerebral na ressonância magnética. Neste exame podemos observar que os núcleos do Hipocampo, da Raphe e “Locus Ceruleus” são bastante afetados.

Estudos anatomopatológicos

Em 1907 ‑ Alois Alzheimer, ao fazer uma necrópsia no cérebro de uma mulher de 51 anos que havia falecido com demência, e detectou uma diminuição do peso do cérebro e o exame microscópico, a presença de placas senis e emaranhados (novelos) neurofibrilares. Nos anos subseqüentes as alterações foram descritas minuciosamente.

O peso do cerebro é de 30 a 40% menor que o normal.

alzhNos exames histopatológicos encontramos: placas senis, emaranhados neurofibrilares, neurônios fantasmas, depósitos de lipofuscina (pigmento formado pelo DNA ligado à proteína), filamentos emparelhados helicoidais que são causados pelo ácido glutâmico alterando a concentração de fósforo na proteína TAU e placas neuríticas resultante do aumento da atividade das proteases.

As placas senis são constituídas de substância amilóide que tem em seu núcleo a proteína β‑amilóide A4, e uma proteína precursora da placa amilóide APP (potente gerador de RL).

A deposição da proteína β-amilóide é considerada por muitos pesquisadores como fator desencadeante mais importante da Doença de Alzheimer. Suspeita‑se que a deposição da proteína β e AAP esteja ligada a alterações no cromossomo 21 (O mesmo da Síndrome de Down).

Em1990, Margareth Periack‑Vance pesquisando um grupo de doentes identificou no cromossomo 19 alterações desencadeantes da doença.

Em outubro de 1992 a doença foi, também associada ao aumento da glicação da Apolipoproteína E4 (Apoe4) aumentando sua ligação com a placa amilóide.

Alguns cientistas associam a doença à presença de um vírus lento.

Glossário

Afasia – comprometimento dos dispositivos corticais relacionados à função da linguagem (sinônimo – disfasia).
Agnosia – perda da capacidade de reconhecer objetos ou símbolos utilizando um dos cinco sentidos.
Anímicos – sem mímica, face sem expressão.
Apraxia – impossibilidade de executar, correta e apropriadamente, atos voluntários, embora não apresente qualquer paralisia ou desordem de tipo sensitivo, atáxico, hipercinético, gnósico ou mental. (sinônimo – dispraxia).
Ataxia – Desordens da coordenação motora e do equilíbrio.
Mioclonias – Movimento musculares involuntários.
Sinal de Babinsky. O Sinal de Babinsky, ou reflexo Cutâneo-Plantar extensor, indica-nos uma lesão dos neurónios Cortico-Espinhais. Pesquisa-se o Reflexo Cutâneo-Plantar raspando ligeiramente a planta do pé sendo a resposta normal a Flexão Plantar dos dedos do pé. A resposta anormal e a extensão dos dedos do pé (sinal de Babinsky positivo).

Referência

Laboratório de Neurociências da USP[on line]

Associação Brasileira de Alzheimer é um núcleo de pessoas envolvidas em cuidar de doentes com Doença de Alzheimer.(abaixo o link).

albraz

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