Interpretação clínica

• Homem de 55 anos, executivo de obras da construção civil, tem sentido falta de ar progressiva nos últimos seis meses, ficando intensa na semana. Não tem tido tosse, sibilo ou febre. nega tabagismo. O exame clínicos estava normal. Os resultados da função pulmonar indicaram anormalidade de difusão. A radiografia de tórax mostrou opacificações bilaterais reticulonodulares e evidenciou cicatriz e formação cística nos apices pulmonares. A biópsia pulmonar transbrônquica mostrou granuloma não-caseante. Esfregaços para bacilos álcool-ácido-resistentes tiveram resultado negativo.

Qual o possível diagnóstico?

Um paciente com dispnéia, diminuição da capacidade de difusão, opacificações reticulonodulares, e cictriz de lobo superior, o diagnóstico mais provável é sarcoidose em estágio III.

A sarcoidose é uma doença pulmonar intersticial caracterizada pela presença de granulomas não-caseantes. Comumente, ocorre nas pessoas acima dos 40 anos, sem prevalência em relação ao sexo. A causa permanece desconhecida. O diagnóstico é de exclusão. As doenças pulmonares granulomatosas a serem descartadas incluem infecções crônicas, como tuberculose, histoplasmose e coccidiomicose, berilose e pneumonite por hipersensibilidade.

Muitos pacientes são assintomáticos. A falta de ar é o sintoma pulmonar mais presente. No quadro clínico da sarcoidose em geral se encontra adenopatia hilar bilateral, infiltrados pulmonares e eritema nodoso. manifestações músculo-esqueléticas são observadas em cerca de 10% a 25% dos casos. As manifestações articulares evoluem como poliartrite aguda e geralmente são mais acentuadas nso tornozelos e joelhos.

Os achados radiológicos são caracterizados em três grupos. O estágio 1 é uma adenopatia (linfonódios) hilar; estágio 2 é uma adenopatia hilar com opacificações parenquimatosas; estágio 3 consiste de opacificações parenquimatosas sem adenopatia hilar.

No geral, aproximadamente 40% dos pacientes tem melhora espontânea sem terapia, 40% respondem ao tratamento subsequente e 20% necessitam de tratamento imediato. A terapia com glicocorticóide é o tratamento padrão. Está indicada nos casos de sarcoidose ocular extensa, neurológica ou cardíaca; hipercalemia significativa; e doença pulmonar sintomática estágio 1 ou 3.

Referência:

Newman LS, Rose CS, Maier LA - Sarcoidosis. N. Engl J Med 1997;336:1224-1234.

Interpretação clínica

• Paciente masculino de 65a natural de SP e bancário da área de informática. Portador de hipertensão arterial de longa data, em uso de medicação anti-hipertensiva de forma irregular (diz que os remédios dão impotência). Tabagísmo desde 16anos de idade. Há 8 anos teve um quadro de hipertensão arterial ficando 3 dias na UTI e 1 semana na enfermaria, voltando a trabalhar normalmente na semana seguinte. Refere esta em acompanhamento cardiológico nos últimos 6 meses e apesar de estar usando todos os medicamentos que a esposa lhe dá, esta piorando, tem apresentado muita falta de ar, tosse persistente com expectoração ora banca ora amarelada. Esteve internado 8 vezes com pouca melhora (sic). Realizou todos os exames e tem aumento do colesterol e diabetes.

• Apresenta-se com 92 kg, altura= 1,76, cintura abdominal de 112 cm. Lúcido, orientado, cianótico ++ e hidratado, turgência jugular à 45 graus. PA 160/90 mmHg. FC=120 bpm, FR=30 irpm, Bulhas cardíacas ritmicas e normofonéticas. Abdome com presença de obesidade central. Edema pré-tibial discreto. Permaneceu sentado o tempo todo, os pouco minutos que deitou-se para o exame do abdome, ficou muito dispneico. Pulmões com expiração prolonga, sibilos esparços.

• A gasometria arterial mostrou: SaO2 = 80% e Pa CO2 = 40 mmHg), Hemograma com hemacias de 6,2 milhões e Htc 17.

• Os exames realizados na semana passada mostraram eletrocardiograma com ritmo de fibrilaçao atrial de alta freqüencia ventricular, glicose = 150 mg/dL (elevado); uréia 38 mg/dL (normal); Colesterol total 250 mg/dL (elevado); triglicérides 320 mg/dL (elevado). O Rx de tórax mostrou pequeno aumento da área cardíaca as custas do ventrículo esquerdo. Pulmões com hiperinsuflação e espacos intercostais aumentados e arvore brônquica reticulada (pulmões “sujos”).

Resposta do caso

O paciente obeso, com estilo de vida ruim, sedentário, rebelde ao tratamento, tabagista cronico, vivendo em ambiente de estresse (bancário na área de informática), onde o erro é inadimissível. Dá pouca importância a saúde em relação ao trabalho.
Provavelmente a fuga para o prazer do mesa farta esta completando a sua decadência metabólica (síndrome plurimetabólica = dislipidemia, obesidade, hipertensão, diabetes).

Deve-se considerar o diagnóstico de DPOC em qualquer paciente com história de tosse crônica, expectoração, exposição a fatores de risco e dispnéia, sendo confirmado com uma medida objetiva da limitação ao fluxo aéreo, através da espirometria.

Este paciente deve ser visto e assistido por uma equipe multidisciplinar coordenado por um geriatra, com investigação pormenorizada, na parte endocrinológica, inclusive os hormônios sexuais, e hipofisários. O tratamento envolve não somente cuidar da parte pulmonar e da hipertensão arterial e sim da mudança no estilo de vida. O papel motivacional exercido pelos profissionais, certamente permitirá um melhor resultado no tratamento.

Avaliação da gasometria.

Nos pacientes com hipoxemia (SaO2 < 90%) e sem retenção de CO2 (Pa CO2 < 45 mmHg) deve ser usar oxigênio por cateter nasal, com fluxo entre um e dois litros/minuto.

Nos pacientes blue-bloaster (soprador azul) a hipoxemia é mais acentuada e acompanhada de hipercapnia, isto é, retenção de gás carbônico (CO2). Nas exacerbações aparece acidose respiratória que vai agravar-se com o uso de oxigênio para corrigir a hipoxemia. O paciente vai ficar obnubilado, confuso e muitas vezes comatoso. Nestes casos esta indicada a ventilação pulmonar não invasiva (VPNI) que é feita por máscara bem adaptada ao rosto do paciente, com dois níveis de pressão positiva: a inspiratória e a expiratória - o bippap.

Nos blue-bloaters o centro respiratório é pouco sensível ao CO2 permitindo o aparecimento de hipoventilação, retenção de CO2, hipoxemia e elevação da pressão arterial pulmonar (cor pulmonale).

Comentários

Ao considerar-se o diagnóstico de DPOC, devem ser observados os chamados “indicadores-chave” que, quando presentes (mesmo apenas um deles), levam à necessidade de se fazer a avaliação espirométrica sem perda de tempo. Esses indicadores são:

· Tosse crônica: pode ser intermitente ou presente todos os dias. É mais freqüente durante o dia, embora também possa eventualmente ocorrer à noite;
· Produção crônica de secreção: não importam o padrão ou as características da secreção, pois em condições normais o indivíduo não tosse nem apresenta secreção brônquica pela manhã;
· Dispnéia: esta deve ser progressiva, persistente (ocorrer todos os dias) e geralmente descrita como “aumento de esforço para respirar”, “respiração pesada” ou “falta de ar”. Além disso, piora ou se acentua com a prática de esforços físicos e durante quadros infecciosos respiratórios;
· História de exposição a fatores de risco: está bem demonstrado que quanto maior for o tempo de exposição a determinados fatores de risco, maiores serão os riscos de o indivíduo evoluir para DPOC:

- fumaça de tabaco;
- Trabalho em ambientes malventilados e uso contínuo de ar condicionado.

O quadro predominante do paciente e de bronquite crônica obstrutiva o blue-bloater ou tipo B (soprador azul) onde a cianose está presente pela presença de shunt capilar.

Referência

GOLD - Global Initiative for Chronic Obstrutive Lung Disease