Resenha

A artrite reumatóide (AR) é uma doença crônica (etiologia autoimune) que promove dor, inchaço, limitação dos movimentos (rigidez) e das funções das articulações (juntas) especialmente das mãos. As manifestações extra-articulares ocorrem na presenç de doença ativa e agressiva. Manifestações como, nódulos reumatóides, anemia grave, síndrome de Felty e vasculite surgem em pacientes com altos títulos de fator reumatóide e de reagentes de fase aguda.

O nódulo reumatóide (nodulose reumatóide) é uma síndrome de múltiplos nódulos pequenos e subcutâneos nas mãos, associados com sinovite aguda intermitente e cistos subcondrais.

Na anemia da AR a velocidade de hemossedimentação (VHS) se correlaciona inversamente e os níveis de ferritina sérica são muito mais elevados do que em pacientes com anemia por deficiência de ferro.

A síndrome de Felty é caracterizada por artrite reumatóide soropositiva e neutropenia, geralmente associada com esplenomegalia (aumento do baço), anemia e trombocitopenia (baixa de plaquetas). Dois terços dos pacientes afetados são mulheres.

Veja mais sobre Síndrome de Felty

A síndrome do linfócito gigante está associada a neutropenia e se caracteriza por expansão clonal das células grandes com atividade predadora naatural (Natural Killer) ou citotóxica.

A síndrome de Sjögren, conhecida como síndrome seca, caracteriza-se por olhos e boca ressecados, alterações das secreções pulmonares, disfagia, gastrite atrófica, ressecamento vaginal, defeitos tubulares distais dos rins e hiperglobulinemia. Auto-anticorpos anti-Ro e anti-La são feqüentemente encontrados no soro desses pacientes.

A vasculite reumatóide se apresenta de várias formas: 1. arterite digital com lesões hemorrágicas (manifestação mais comum); 2. ulceração cutânea; 3. neuropatia periférica; e 4. arterite visceral, atingindo coração, pulmões e trato gastrointestinal.

Lesões do aparelho respiratório - as lesões incluem, pleurite intermitente e leve (manifestação mais comum), bronquiolite reumática; pneumonite intersticial; nódulos reumatóides e vasculite reumatóide.

Lesões oftalmológicas - as lesões mais freqüentes são a esclerite e a episclerite. A esclerite pode ser profunda e associada com reabsorção granulomatosa da esclera (scleromalacia perforans).

Referências:

Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, McShane DJ, et al - The American Rheumatism Association 1987 revised criteria fot the classifications of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1988;31:315-324.

Wyeand CM, McCarthy TG, Goronzy JJ - Correlation between disease phenotype and genetic heterogeneity in rheumatoid arthritis. J Clin Invest. 1995;95:2120-2126.

Interpretação clínica

• Homem de 45 anos, odontologista procura atendimento para avaliação de dispnéia (falta de ar) grave na última semana, que esta progredindo nesses 3 meses. Nunca fumou e tem exposições ocupacionais ou ambientais. Mora em apartamento e não tem bichos no domicílio. Tem tosse seca, que piora à noite. A falta de ar piora quando caminha meio quarteirão ou sobe um lance de escada. Tem 165 cm de altura, peso de 105 kg, IMC (Índice de massa corporal) de 38,6. Ausculta pulmonar estertores inspiratórios finos em as bases pulmonares. Exame cardiológico normal. Há edema moderado nas extremidades superiores e cianose periférica, mas sem baqueteamento dos dedos.Exames laboratoriais: hemoglobina 17,6 g/dL, Gasometria arterial PaO2, 44 mmHg, pa CO2 38 mmHg, pH 7,43. Teste de função pulmonar Capacidade vital forçada (CVF) = 1,291 (45% do previsto); Volume expiratório forçado em 1 segundo (VEF1) = 1,041 (44% do previsto); Razão de VEF1 para CVF = 80,7% (98% previsto); Capacidade pulmonar total (CPT) = 2,581 (56% do previsto); Volume residual (VR) = 1.001,60%; Capacidade de difusão de monóxido de carbono (DLCo) 7,2 (34% do previsto). Radiografia (abaixo) mostra infiltrado reticular difuso especialmente na região hilar, aspecto “vidro moído” .

O exame de função pulmonar mostra um padrão restritivo com baixa capacidade de difusão do monócito de carbono (DLCo). A relacão VEF/CVF normal é argumento contra a obstrução significativa. A obesidade (IMC = 38,6) não causa DLCo baixa. Por tanto, os resultados da função pulmonar indicaram anormalidade de difusão por lesão do interstício pulmonar. O interstício consiste em membrana basal das células endoteliais e epiteliais (fundidas nas porções mais finas), fibras de colágenos, tecido elástico, proteoglicanos, fibroblastos, alguns mastócitos e ocasionais linfócitos e monócitos.

As doenças intersticiais difusas formam um grupo heterogênio de doenças, caracterizados predominantemente pelo envolvimento do tecido conjuntivo pulmonar, em especial o interstício mais periférico. As principais doenças são:
1.Fibrosante - Pneumonia intersticial inespecífica; Pneumonia organizante criptogênica, Pneumonites associadas a doenças do colágeno vascular; Pneumoconiose; Reações a fármacos; Pneumonite por radiacão.
2.Granulomatosa - Sarcoidose; Pneumonite por hipersensibilidade
3.Eosinofílica
4.Relacionada com o fumo - Pneumonia intersticial descamativa
5.Outros - Proteinose alveolar pulmonar

A história clínica permite sugerir várias doenças como pneumonia intersticial inespecífica, bronquite obliterante com pneumonia organizante, pneumonite por hipersensibilidade e fibrose intersticial idiopática. No caso das pneumonites de hipersensibilidade a exposição a agentes ambientais, como microrganismos nos sistemas de ventilação e umidificação, assim como, presença de animais domésticos, inclusive pássaros, deve ser lembradas e descartadas.

O padrão radiológico é muito semelhante nas diversas doenças. O exame histológico com espessamento e hipercelularidade intesticial e a presença de granuloma (seta) sugere pneumonite por hipersensibilidade ou sarcoidose. Em ambos os casos o uso de terapia com corticosteróide está indicada.

Referência:

Katzenstein AL, Fiorelli RF - Nonspecific intersticial pneumonia/fibrosis: histologic feature and clinical significance. Am J Surg Pathol, 1994;18:136-147.

Resenha

O lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença inflamatória crônica, multissistêmica, de causa desconhecida e de natureza auto-imune, caracterizada pela presença de diversos auto-anticorpos (anticorpos contra as estruturas celulares da própria pessoa). Evolui com sintomas clínicos variados, com período de exacerbação e período de remissão. É uma doença rara, atingindo especialmente as mulheres na proporção de dez mulheres para um homem, com prevalência de 50/100.000 habitantes.

Diagnóstico - O diagnóstico baseia-se na presença de pelo menos quatro critérios clínicos e laboratorias dos onze propostos com o American College of Rhreumatology, revistos em 1997. (veja o final do texto)

A avaliação laboratorial reforça o diagnóstico quando se observar alterações como, leucopenia, anemia, linfopenia, plaquetopenia e alterações do sedimento urinário.

No diagnóstico de LES é fundamental a pesquisa de anticorpos ou fatores antinucleares (FAN) por imunofluorescência indireta. A positividade deste teste, embora não específico para o diagnóstico de LES, serve como triagem em virtude de sua alta sensibilidade (maior que 95%) e alto valor preditivo negativo. A pesquisa de anticorpos como anti-DNA nativo, anti-SM, anti-RNP e células LE pode contribuir para melhor caracterização laboratorial da LES. Por outro lado, a negatividade do FAN dispensaria a pesquisa desses auto-anticorpos.

A figura ilustra o eritema malar, que é uma lesão eritematosa fixa em região malar, plana ou em relevo. Ao lado a pesquisa de célula LE característica do lúpus.

Tratamento - O tratamento medicamentoso é individualizado para cada paciente e depende do órgãos ou sistemas acometidos e da gravidade das lesões. Em pacientes com comprometimento de últiplos sistemas, o tratamento deverá ser orientado para o mais grave.

Lesão cutânea - O tratamento depende do grau de extensão do acometimento dermatológico e da gravidade das manifestações extracutâneas. É muito importante lembrar que nem toda lesão cutânea pode ser exclusiva do lupus, muitas ocorrendo por complicações do próprio tratamento ou de outra dermatose associada, e requer conduta específica. A fotoproteção é indispensável, pois a radiação ultravioleta B é a principal causa de fotossensibilidade e desencadeante das lesões cutâneas.

Lesão articular - A artrite lúpica normalmente é intermitente e não erosiva, entretanto cerca de 10% dos casos podem evoluir com poliartrite ou oligoartrite crônica. As artrites agudas sem comprometimento sistêmico podem ser tratadas com antiinflamatório não hormonais. Nas artrites crônicas ou recidivantes está indicado o uso de antimalárico (difosfato de cloroquina ou hidroxicloroquina). Nos casos não responsivos, pode-se associar imunossupressores (metotrexate, ciclofosfamida, azatioprina).

Lesão cardiopulmonar - As lesões valvares respondem bem à corticoterapia. Já nas miocardiopatias a resposta é pobre. As pneumonites lúpicas são raras, porém extremamente graves, causando insuficiência respiratória aguda e hemorragias pulmonares. Nesses casos está indicada a terapia imunossupressora vigorosa com corticoterapia e imunossupressores.

Distúrbios neuropsíquicos

Os distúrbios neuropsíquicos podem estar relacionado com o sistema nervoso central, como: estado confusional agudo, distúrbios cognitivos, psicose, desordens de humor, desordens de ansiedade, cefaléia, mielopatia, distúrbios do movimento, convulsões, síndromes desmielinizantes e meningite asséptica; ou com o sistema nervoso periférico, como: neuropatia craniana, polineuropatia, plexopatia, mononeuropatia simples/múltipla, polirradiculoneuropatia inflamatória aguda (Guillan-Barré), distúrbios autonômicos e miastenia grave.

A psicose é, de modo geral, fruto do dano imunológico da LES, embora, também possa se secundária à corticoterapia. A cefaléia pode ser causada pela LES, ou por causas independentes.

Lesão renal - O quadro clínico é de edema, oligúria e hipertensão arterial assintomática. O exame completa-se com estudo do sedimento urinário, Com exame renal alterado existe a indicação de biópsia renal. O tratamento com corticoterapia e/ou imunossupressores citostáticos depende do grau lesão caracterizado pelo exames laboratoriais e biópsia renal.

Os onze critérios clínicas e laboratorias propostos com o American College of Rhreumatology

1. Eritema malar; 2. Lesão discóide; 3. Fotossensibilidade; 4. Úlceras orais/nasais; 5. Artrite; 6. Serosite (pleurite, pericardite); 7.Comprometimento renal; 8. Alterações neurológicas; 9. Alterações hematológicas; 10. Alterações imunológicas; Anticorpos antinucleares.

Referências:

Wallace DJ, Hahn BH (eds) - Dubois Lupus Erythematosus. Philadelphia Williams & Wilkins, 2002.

Grande JB, Ballow JE - Renal biopsy in lupus nephritis. Lupus, 1998,611-617.

Hochberg MC - Updating the American College of Reumatology revised criteria for the Classification of systemic lupus erythematosus. Letter. Arthriti Rheum 1997;40:1725.

Sato EI, Bonfá ED et al - Consenso Brasileiro em Reumatologia - Tratamento do lúpus eritematoso sistêmico (LES). Temas de Reumatologia Clínica 2003;4(4):109-115

Resenha

Colaborador: Antonio Cesar Antoniazzi *

* Médico e pós-graduando do curso Saúde e Medicina Geriátrica da Metrocamp

O termo “Doença Pulmonar Intersticial (DPI)” refere-se a uma categoria ampla de doenças pulmonares ao invés de uma patologia específica. As anormalidades histopatológicas envolvem o interstício pulmonar em maior extensão do que os espaços alveolares. Muitas dessas doenças são causadas por uma lesão pulmonar que acarreta inflamação crônica, a qual leva à cicatrização progressiva (fibrose).

Temos assim uma variedade de doenças com etiologias, tratamentos e prognósticos diferentes. As doenças podem ser subclassificadas de acordo com certas características. Num esquema simples de classificação baseado na etiologia, as doenças são agrupadas de acordo com a associação com: (modificado de Schwarz MI: Clinical overview of interstitial lung disease)

1-Exposição ocupacional (Asbestose, Silicose, Pneumoconiose dos trabalhadores de minas de carvão, Berilose, Pneumoconiose do talco, Fibrose por metal pesado).

2-Induzida por drogas (Antibióticos, Antiinflamatórios, Cardiovasculares, Quimioterápicos, Drogas ilícitas).

3-Reações de hipersensibilidade (Bactérias, Fungos, Amebas, Proteínas animais, Substâncias químicas).

4-Doenças do tecido conjuntivo (Artrite Reumatóide, Esclerodermia, Polimiosite/dermatomiosite, Lúpus Eritematoso Sistêmico, Doença mista do Tecido Conjuntivo, Síndrome de Sjogren, Síndrome de Behcet, Espondilite anquilosante).

5-Doenças Idiopáticas e não classificadas (Fibrose pulmonar idiopática, Sarcoidose, Pneumonia decorrente da bronquiolite obliterante, Granuloma eosinofílico, Linfangioleiomiomatose, Pneumonia eosinofílica crônica, Bronquiolite respiratória, Pneumonite intersticial aguda, Lipoproteinose alveolar pulmonar, Síndrome da angústia respiratória aguda, Vasculite e capilarite pulmonar, Doença intestinal inflamatória, Cirrose hepática, Esclerose tuberosa, Neurofibromatose, Amiloidose, Crioglobulinemia).

Anatomia patológica

A característica principal é o espessamento do interstício da parede alveolar. Inicialmente há uma infiltração de linfócitos e plasmócitos. Mais tarde aparecem os fibroblastos e depositam espessos feixes de colágeno. Estas alterações podem encontrar-se irregularmente dispersas pelo pulmão. Finalmente a arquitetura alveolar é destruída e da cicatrização resultam múltiplos espaços císticos cheios de ar, formados pelos bronquíolos terminais e respiratórios dilatados, fato conhecido como “pulmão em favo de mel”.

Quadro Clínico, Exame Físico

O paciente apresenta dispnéia , respiração rápida e superficial, a qual é lentamente progressiva, e uma tosse irritante e improdutiva. Sintomas de doença do tecido conjuntivo podem estar presentes, como queixa de dor, eritema e aumento de volume articular, que podem sugerir uma artrite reumatóide subjacente.

Ao exame físico pode-se observar cianose em repouso que piora durante o exercício. Na ausculta pulmonar ouvem-se crepitações finas, tipo “ruído de velcro”, bilaterais, especialmente nas bases pulmonares e no final da inspiração. Sibilos expiratórios são relativamente incomuns na DPI não complicada e sua presença sugere uma doença das vias aéreas concomitante e não relacionada.

O baqueamento dos dedos e os sinais de hipertensão pulmonar com insuficiência ventricular direita, como edema das extremidades inferiores ou a distensão das veias jugulares, podem ser vistos mais tardiamente na evolução da doença.

Ainda no exame físico podemos ter alterações da doença do tecido conjuntivo subjacente, incluindo inflamação articular ativa (sinovite), deformidades articulares, fraqueza muscular ou rash cutâneo.

Aspectos Radiográficos

Devido da natureza diversa das doenças englobadas na DPI, é difícil descrever aspectos radiográficos clássicos. Entretanto usualmente exames radiológicos e a tomografia computadorizada torácicas usualmente revelam infiltrados retículo-nodulares com predominância periférica e basilar.

O envolvimento da doença e a perda de volume tendem a ser maiores nas bases pulmonares. Não são observadas uma adenopatia importante ou uma doença pleural. Nos estágios tardios da doença, a radiografia torácica pode revelar vários cistos pequenos nas regiões mais envolvidas. O padrão cístico, denominado “favo de mel”, reflete o estágio final da fibrose nessas áreas e é uma característica da maioria dos estágios finais das DPIs.

Função Pulmonar

As DPIs geralmente ocasionam um comprometimento fisiológico restritivo. Assim na espirometria , tanto o VEF quanto a CVF diminuem e a relação VEF/CVF fica preservada ou, frequentemente, superior à normal. Todos os volumes pulmonares estão reduzidos, incluindo a CPT, a CFR e o VR, mas as proporções relativas encontram-se mais ou menos conservadas.

A curva de pressão-volume do pulmão está achatada e deslocada para baixo de tal modo que para qualquer volume a pressão transpulmonar é anormalmente alta. A máxima pressão elástica de distensão que é possível atingir na CPT, pode ser superior à normal. A resistência das vias aéreas está normal ou reduzida quando referida ao volume pulmonar.

As alterações anátomo-patológicas de fibrose das paredes alveolares, reduzem a distensibilidade do pulmão exatamente como uma cicatriz da pele reduz sua distensibilidade. Disto resulta que os volumes pulmonares são pequenos e são necessárias pressões excessivamente elevadas para distender os pulmões. As vias aéreas não estão propriamente envolvidas no processo, mas estreitam a medida que o volume pulmonar se reduz.

Com respeito às trocas gasosas, a PO2 e a PCO2 arteriais diminuídos e o pH normal é característico nas DPIs. A hipoxemia em repouso é geralmente leve em até graus avançados da doença. Durante o exercício porém, a PO2 desce muitas vezes abruptamente, podendo aparecer cianose. Na doença completamente estabelecida, o espaço-morto fisiológico e o shunt fisiológico estão aumentados.

Tratamento

Devido aos mais diversos fatores etiológicos que ocasionam as DPIs, o tratamento engloba desde o afastamento das causas da doença, como nas patologias ocupacionais, alérgicas, ou o uso de drogas corticoesteróides e citotóxicas. A oxigenioterapia e reabilitação pulmonar e exercícios também são recursos adequados

Por fim, o transplante pulmonar é o último recurso aplicável nos casos terminais das DPIs.

Referências:

1. West, John B., Doenças Restritivas, in Fisiopatologia Pulmonar Moderna, 1986, Ed. Manole.

2. Tarantino, Affonso B., Doenças Pulmonares, segunda edição, 1982, Ed. Guanabara Koogan.

3. Scanlan, Craig L. ET all, Fundamentos da Terapia Respiratória de Egan, sétima edição, primeira edição brasileira, 2000, Ed. Manole.