Interpretação clínica

• Mulher caucasiana, branca de 53 anos , Há um dia está apresentando picos febris 38,8ºC, tosse, falta de ar e dificuldade para flexionar o pé direito, sente os pés grossos e queimando. Tem asma grave e faz uso constante de prednisona. Sofre de várias alergias, incluindo a pêlo de gato, cães e poeira doméstica. Não possui animais em casa e tem feito todos os esforços para minimizar sua exposição à poeira. Tem apresentado sinusites de repetição.
  
• O exame físico revela estertores inspiratórios na base esquerda e região anterior direita do tórax, alguns sibilos expiratórios. Apresenta fraqueza na extensão do pé direito e reflexo tendionoso diminuído no tornozelo direito. A pele é fina, com múltiplas equimoses.
• Faz uso aleatório de glicocorticóides inalatório, salmoterol, slbutamol conforme a necessidade. Recentemente está usando antagonista do receptor de leucotrieno e, praticamente não tem tido necessidade de usar corticosteróides.
  
• Exames laboratoriais - Hemograma com leucocitose (15.200/ul), com 22% de eosinófilos. Função renal normal, assim como os resultados da urinálise. Radiografia de tórax opacificações de espaço aéreo nos lobos inferior esquerdo e superior direito.
   
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Qual o motivo das lesões nas pernas?
Como entender o caso?

Os aspectos das lesões das pernas são sugestivos de vasculite.

Tem sido relatado casos de pessoas com asma esteróide-dependente que iniciaram a administração do antagonista do receptor do leucotrieno (montelukast e zafirlukast) e interromperam o uso do corticóide e desenvolveram a síndrome de Churg-Strauss.

A síndrome de Churg-Strauss, também conhecida como angiíte alérgica e granulomatose, descreve uma vasculite sistêmica caracterizada por infiltrado eosinofílico extravascular. Esta síndrome usualmente acomete pacientes portadores de asma. Menifestações frequentes incluem infiltrados pneumônicos densos, miocardite, mono ou polineuropatia, anormalidades dos seios paranasais e eosinofilia no sangue periférico. A velocidade de hemossedimentação é elevada e os anticorpos citoplasmáticos presentes.

Apesar de que qualquer forma de vasculite sistêmica, como granulomatose de Wegener, lúpus eritematoso sistêmico, pode acometer mais de um sistema, incluindo os pulmões e sistema nervoso, a forma que ocorreu; paciente asmática, retirada dos esteróides com instituição de um medicamento modificador dos leucotrienos, eosinofilia e ausência de lesão renal, favorece o diagnóstico de vasculite de Churg-Straus. Descarta-se poliarterite nodosa onde o comprometimento pulmonar é raro.

Diagnóstico - A confirmação diagnóstica é feita pelo estudo histopatológico de biópsia da lesão.

Tratamento - O tratamento é feito com altas doses de cortecosteróides e nos casos de pouca resposta, terapia imunossupressora com azatioprina ou ciclofosfamida.

Referências:

Wechsler ME, Finn D, Gunawardena D et al - Churg-Strauss syndrome in patients receiving montelukast as treatment for asthma. Chest 2000:117:708-713

Interpretação clínica

• Homem de 54 anos, foi admitido no hospital com febre e respiração curta. O paciente pertence ao grupo de risco para HIV, mas nunca realizou o teste sorológico. O exame clínico evidenciou aftas e linfadenopatia cervical. A radiografia do tórax mostrou infiltrados intersticiais bilaterais e difusos. Paciente não consegue expelir catarro. Uma amostra do escarro foi induzida, a fim de se detectar a presença de Pneumocystis carinii. O tratamento foi iniciado com prednisona, trimeoprima-sulfametoxazol e eritromicina. O laboratório ligou para dizer que a amostra de escarro foi inadequada. O paciente afirma que não é capaz de produzir nenhuma amostra de escarro. Após uma semana, a temperatura retornou ao valor normal, mas a tosse seca e a dispnéia persiste. Na evolução o paciente apresentou quadro de pneumotórax no pulmão direito (Rx inferior)
  

Como proceder no caso?

Nesse caso é primordial esclarecer o processo pneumônico, visando estabelecer o possível diagnóstico de pneumonia por pneumocystis carinii (PCP), especialmente em um paciente que não tenha tido essa infecção previamente. Um diagnóstico de PCP é uma condição definidora de SIDA (Sindrome da imunodeficiência adquirida -AIDS).

A pneumonia por citomegalovírus é uma causa rara de pneumonia em pacientes com infecção pelo HIV e requer uma amostra de tecido para o diagnóstico.

PCP - A apresentação clínica da PCP é notada pelo aparecimento e progressão gradual de febre, tosse seca e dispnéia no tempo médio de um mês. A avaliação laboratorial mostra uma ontagem de linfócitos CD4 de menos de 200 células/uL, um nível elevado de desidrogenase láctica e hipoxemia arterial. A radiografia do tórax mostra infiltrado intersticial bilateral, com aparência de vidro moído. Entretanto, aproximadamente 30% dos pacientes apresentam uma radiografia de tórax normal. O grau de severidade da PCP pode ser estimada pelo nível sérico de desidrogenase láctica e pelo grau de hipoxemia. O diagnóstico é firmado pelo exame do catarro. A broncoscopia por fibra óptica deve ser realizada se a PCP for suspeitada e não for possível obter uma amostra de escarro ou se a mesma não for diagnóstica.

O exame do escarro pode ser realizado através da coloração pela prata metenamina, ou pelo azul de toluidina ou pela imunoflurescência com o emprego de anticorpos monoclonais.

Veja o exame histológico do pulmão mostrando a congestão e infiltrado linfocitário no interstício pulmonar, e a presença de muco e pneumonystis na luz alveolar. Em detalhe o exame do escarro, com o pneumocystis corado pela prata metenamina.

Pneumocystis carinii - Este protozoário foi observado pela primeira vez por Carlos Chagas, em 1909, ao examinar o pulmão de cobaias experimentalmente infectadas co trypanosoma cruzi, sendo considerada por ele como a forma esquizogônica do T. cruzi. O primeiro caso dessa pneumonia no homem só foi relatado em 1942.

A doença foi primeiramente observada em criança prematuras e em recém nascidos. No adultos, somente, com a infecção pelo HIV e ocasionando a SIDA é que este microorganismo oportunista passou a se manifestar de forma mais exuberante. O diagnóstico diferencial é com a pneumonia causada pela, tuberculose, micoses, citomegalovirus, proteinose alveolar e pneumonia leucêmica.

Referência:

Bartlett JG - Pneumonia in the patient with HIV infection, Infect Dis Clin North Am 1998;12:807-820.

Interpretação clínica

• Homem de 94 anos, institucionalizado há 4 anos, portador de doença pulmonar obstrutiva crônica, é trazido ao serviço de emergência, por apresentar febre e dificuldade respiratória. Ao exame físico, apresenta-se confuso, temperatura de 37,5ËšC, pulso de 110 bpm, frequência respiratória de 32 irpm e PA 85/55 mmHg. Mucosas secas e turgor da pele “tipo pastoso”. O exame pulmonar revelou, sons pulmonares distantes. Exame cardiocirculatório somente taquicardia. Hemograma com hematócrito de 48%, Leucócitos de 14.000 µl, com 85% de neutrófilos, 5% de basófilos, 7% de linfócitos e 3% de monócitos. Saturação de oxigênio de 85%, pelo oximetria de pulso. A radiografia do tórax mostrou enfisema pulmonar e infiltrado nos lobos direitos, médios e inferior. Paciente não consegue expelir catarro.

Qual a conduta mais apropriada para o caso?

Este paciente de ser tratado em ambiente hospitalar, com cuidados intensivos, devido o risco de mau resultado. Tem evidências de desidratação (mucosas secas, hematócrito alto, pelo com turgor pastoso), isto se deve a possível baixa de ingestão de líquidos via oral e perda insensível de líquidos corporais (respiração). Apresenta febrícula que ajuda a perde líquidos corporais, porém, sabemos que os idosos por apresentar quadros infecciosos graves sem exibir febre. Estes fatos tornam o paciente um candidato ao tratamento parenteral, com reposição de fluidos, bem como antibióticos endovenoso.

Os principais patógenos causadores de pneumonia comunitária são: Streptococcus pneumoniae,Haemophilus influenza, Moraxella catarrhalis e patógenos atípicos como Legionella spp. Um paciente em um asilo também tem risco aumentado para agentes Gram-negativos, como Klebsiella pneumoniae.

O levofloxacino cobre todos estes patógenos. Ciprofloxacino tem menos atividade do que levofloxacino contra S. pneumoniae. Ceftriaxona isolada cobre H influenza, M catarrhalis, a maioria das cepas de S. pneumoniae e K. pneumoniae, mas não tem atividade contra patógenos atípicos.

Auble TE, Yealy DM, Fine MJ - Assessing prognosis and selecting an initial site of care for adults with community-acquired pneumonia. Infect Dis Clin North Am. 1998;12:741-759.

Interpretação clínica

• Homem de 68 anos apresentou é atendido em uma casa de repouso para idosos, por causa de febre, respiração ofegante e febre. É portador de uma forma leve de doença de Alzheimer e diabetes mellitus tipo 2, controlado com hipoglicemiante oral. Ao exame físico, a temperatura era de 37,8º C, pulso de 85 bpm, respiração de 24 irpm e PA de 145/75. Ausculta pulmonar de diminuição do murmúrio vesicular na base direita, estertores crepitantes no campo médio do pulmão direito, ausencia de sibilos ou roncos. Coração ritmo de galope ventricular, sem sopro. Restante do exame físico normal. Estudo radiológico do tórax com infiltrado no lobo médio do pulmão direito, sem derrame pleural, em detalhe o infiltrado e o broncograma aéreo (imagem radiológica característica de pneumonia). Hemograma com leucocitose (16000µl, com 93% de neutrófilos, 5% de basófilos e 2% de linfócitos. O resultado da cultura sanguínea em andamento.

Resenha

Colaboradora : Dra Mônica Cristine Jovê Motti

* Médica Geriatra

O tratamento da pneumonia do idoso começa pelas medidas de suporte como a hidratação, a nutrição e a oxigenação, bem como, preservação as funções cardiovascular e renal. Quando o paciente está hospitalizado, as medidas de prevenção das úlceras de pressão, da trombose venosa profunda, do delírio e do declínio funcional devem ser instituídas precocemente.

No tratamento das pneumonias bacterianas, preconiza-se a administração de antibióticos nas primeiras 24hs, mesmo não sendo especificado o agente etiológico. A escolha baseia-se na idade do paciente, o local onde a infecção é adquirida, a possibilidade de aspiração, a presença de comorbidades, as condições imunológicas do paciente, e no caso dos hospitais nos germes mais comuns.

Este fatores determinam a evolução do quadro e os riscos de gravidade. Neste sentido é muito importante conhecermos os fatores de risco para o bom prognóstico e a prevenção das complicações.

Fatores de risco

a) Idade>65anos;

b) Presença de doenças coexistentes e/ou outros achados:
- Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), incluindo doenças estruturais crônicas do pulmão (bronquiectasias, fibrose cística, etc);
- Diabetes Mellitus (DM);
- Insuficiência Renal Crônica;
- Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC);
- Doença Hepática Crônica;
- Hospitalização prévia dentro de um ano do início da Pneumonia Comunitária;
- Estado Mental Alterado;
- Desnutrição ou Alcoolismo.

c) Fatores clínicos preditores de morbi-mortalidade:
- acima de 30 inspirações respiratórias por minuto
- Pressão arterial menor que 90 x 60 mmHg
- Temperatura axilar maior que 38,5 graus centígrados
- Presença de doença extra pulmonar (meningite, artrite séptica, etc)
- Queda do nível de consciência

d) Fatores laboratoriais:
- Eritropenia ou eritrocitose ou leucopenia;
- Pressão arterial de oxigênio (PaO²) menor que 60mmHg ou gás carbônico PaCO² maior que 50mmHg (em ar ambiente);
- Necessidade de ventilação mecânica;
- Função renal anormal, manifestada por creatinina menor que 1,2 mg/dl ou uréia nitrogenada maior que 20mg/dl;
- Hematócrito menor que 30% ou Hemoglobina menor que 9mg/dl;
- Outras evidências de sepse ou disfunção orgânica como: manifestações de acidose metabólica, aumento do tempo e atividade da protombina (TAP) e tempo de protombina parcial (PTT), diminuição das plaquetas, ou a presença de produtos de fibrina.

e) Achados radiológicos desfavoráveis como envolvimento de mais de um lobo, presença de cavidades, presença de derrame pleural, etc.

Referências:

Abitbol,R.A. - Pneumonia Comunitária em Adultos, Rotinas de Clínica Médica, Medstudants, 2000. Costa, E.F.A., Pneumonias,Tratado de Geriatria e Gerontologia, cap.42, pg.353 a 361,2002.

Almada-Filho, C.M.A.;Gagliardi,A.M.Z.;Trembuch,M. - Infecções In: Ramos L.R. & Toniolo-Neto J (Cord) - Guia de medicina da UNIFESP - Geriatria e Gerontologia, cap 9, pg 121 a 127,2005.