08 - jan

Diálise Peritonial – O que é?

Categoria(s): Nefrogeriatria

Dicionário

 

Existem dois métodos dialíticos: a hemodiálise, processo realizado em um circuito extracorpóreo, e a diálise peritoneal, quando o processo é realizado dentro do próprio corpo do paciente, utilizando-se o peritônio como a membrana semipermeável.Nesse segundo procedimento, graças à glicose, uma solução estéril hipertônica de 2.000 a 2.500 ml (volume para um adulto) é infundida na cavidade abdominal do paciente. Ao longo de um período variável, de 30 minutos a duas horas, o paciente atinge um estado de equilíbrio em que a hipertonicidade da glicose peritoneal extrai para a cavidade abdominal água, ureia e eletrólitos. A seguir, esse volume é drenado para dar lugar à nova troca.Esse método tem como vantagens o baixo custo, a dispensa de anticoagulação e a possibilidade de ser realizado em pacientes com instabilidade cardiológicas.

Indicação – A diálise é recomendada para pacientes com doencas renais crônicas e também nos casos de insuficiência renal aguda. Nesses últimos, as principais indicações para o tratamento dialítico são a aumento do potássio no sangue (hipercalemia) refratária ao tratamento, a hipervolemia ou acidose metabólica de difícil controle e a presença de manifestações clínicas da síndrome urêmica, como pericardite com risco de tamponamento cardíaco, presença de mioclonias ou encefalopatia urêmica. Na insuficiência renal crônica, a diálise é indicada, habitualmente, quando a taxa de filtração glomerular (TFG), medida com base no clearance de creatinina, for menor que 10 ml por minuto ou, nos casos de pacientes com diabetes mellitus, for inferior a 15 ml por minuto.

Tags: , , , ,

Veja Também:

Comentários    







24 - out

Pericardite por radioterapia

Categoria(s): Cardiogeriatria, Caso clínico, Ginecologia geriátrica

Interpretação clínica

  • Mulher de 53 anos, casada, um filho de parto normal. Há 10 anos teve câncer na mama esquerda, tratado com mastectomia radical e terapia radioativa. Vem a consulta médica com o esposo, com queixa de canseira aos esforços físicos nos último ano, e com piora acentuada nas últimas semanas, acompanhada de distensão abdominal. Há seis meses esteve internada com derrame pleural à direita, que foi drenado, mas voltou a refazer em um mês.
  • Ao exame físico, pulso era fraco e irregular com 110 bpm e, durante a inspiração praticamente desaparecia; PA 110/60 mmHg, com declínio de 5 mmHg durante a inspiração. A pulso venoso jugular mostrou com onda y proeminente e descendente. O exame da mama foi normal. Cicatriz no local da mama esquerda. Ausência de linfonódios aumentados. Ictus pouco visível e palpável. Ausência de sopros cardíacos. Hepatomegalia dolorosa de 8 cm da borda costal. Edema de grau moderado nas pernas até próximo dos joelhos. Pontilhados equimóticos nos tornozelos. A radiografia de tórax mostrou silhueta cardíaca normal e derrame pleural de moderado volume no lado direito. O eletrocardiograma abaixo mostrou ritmo de fibrilação atrial. O ecodopplercardiograma transtorácico mostrou câmaras cardíacas de tamanhos e funções normais e nenhum derrame pericárdico.

Como entender o caso?

Os sintomas e os sinais clínicos dessa paciente com história de radioterapia para câncer de mama são indicativos de pericardite constritiva que provoca a insuficiência cardíaca que constitui a síndrome da restrição diastólica. A doença pericárdica induzida pela radiação é uma das causas mais comuns de pericardite constritiva.

Os achados do pulso venoso jugular (pulso venoso jugular mostrou com onda y proeminente e descendente) descrito no exame físico é muito sugestivo de compressão da veia cava superior.

Veja mais sobre pulso venoso

O fenômeno propedêutico que ocorreu com o pulso arterial e com a toma da pressão arterial (PA 110/60 mmHg, com declínio de 5 mmHg durante a inspiração) é caracaterizado como Pulso de Kussmaul.

A ecocardiografia transtorácica fornece importante informações, tais como evidências hemodinâmicas de constrição no estudo com o Doppler e a presença de doença valvar associada com a irradiação. Esse exame pode ser de utilidade para demonstrar o espessamento pericárdico, porém algumas vezes este fato pode não ocorrer.

A ressonância magnética nuclear (RMN) é o exame que mais dados diagnósticos fornece. A RMN cardíaca tem a capacidade de revelar espessamento pericárdico maior que 4 mm, crescimento biatrial leve a moderado, veias cavas dilatadas e dimensões normais dos ventrículos.

Tratamento – A cirurgia de pericardiectomia, nesses pacientes, é complicada pelas densas aderências pericárdicas e pelo envolvimento da camada visceral do pericárdio. As artérias coronárias podem ser facilmente lesadas nesse tipo de cirurgia.

Referências:

Ling LH, Oh JK, Schaff HV, Danielson GK, Mahoney DW et al. Constrictive pericarditis in the modernera: envolving clinical spectrum and impact on outcome after peri-cardectomy. Circulation 1999;100:1380-1386.

Tags: , , ,

Veja Também:

Comments (1)    







01 - ago

Estudo de caso – Infarto do miocárdio com pericardite aguda

Categoria(s): Cardiogeriatria, Caso clínico

Interpretação clínica

  • Mulher de 53 anos que tem diabetes mellitus tipo 2 há 7 anos, está hospitalizada há 8 dias devido a infarto agudo do miocárdio, confirmado pela determinação da troponina I de 12 ng/ml (valor normal é de 0,4 ng/ml). O curso clínico desenvolveu-se sem intercorrências, até o dia atual, quando passou a apresentar novamente dores no peito, sudorese e ausculta de atrito pericárdio. Pressão arterial de 130/75, pulso de 100 bpm. O eletrocardiograma mostrou supra desnivelamento do segmento ST em todas derivações pré-cordiais. Estava em uso  de vários medicamentos, incluindo aspirina e inibidor da enzima conversora da angiotensina (ECA).

Como entender a evolução do caso?

O ecocardiograma poderá confirmar a hipótese clínica de pericardite aguda nesta paciente. A etiologia hemorrágica ocorre nos primeiros dias do infarto com a rutura da parede livre do ventrículo no saco pericárdico. A pericardite durante a evolução do infarto fal a favor da chamada “Síndrome de Dressler”

Em 1995, Dressler relatou 10 casos de pericardite que ocorreu após infarto do miocárdio e que denominou no ano seguinte de síndrome pós-infarto do miocárdio.

Acredita-se que esta síndrome, que no início recebeu o nome de seu descobridor, fosse resultado da sensibilização por auto-antigenos resultante da necrose miocárdica.

No ano seguinte constatou-se que esta patologia ocorria em muitas outras condições, como pós-cirurgia cardiovascular, pós-implante de marcapasso, pós radioterapia, etc. Atualmente prefere-se o termo “síndrome pós-injúria cardíaca”.

O tratamento envolve o uso de antiinflamatórios não hormonais.

Referências:

Dressler W – A complication of myocardial infarction resembling idiopathic, reccurrent bening pericarditis. Circulation 1955;12:697.

Dressler W – A post-myocardial-infarction syndrome: preliminary report of a complication resembling idiopathic, recurrent benign pericarditis. JAMA 1956;160:1379-1383.

Veja mais sobre pericardite aguda nos idosos

Tags: ,

Veja Também:

Comentários    







16 - mar

Pericardite constritiva

Categoria(s): Cardiogeriatria, Dicionário

Dicionário

PERICARDITE – CONSTRITIVA

A pericardite constritiva é uma complicação da pericardite (veja pericardite aguda nos idosos), onde o pericárdio vai se espessando e comprimindo o coração, como mostra a figura abaixo. Forma um verdadeira carapaça que impede o coração de encher completamente durante a diástole. Com isso causa insuficiência cardíaca diastólica, com falta de ar, canseira, tonturas, fadiga. Na figura, vemos o pericárdio espessado envolvendo o coração, com toda a sua superfície tomada por um tecido fibroso irregular de coloração amarelada. Em casos, como na tuberculose pericárdica, onde pode ocorrer o componente hemorrágico, aparece a formação de depósitos de cálcio, como no exame radiológico abaixo, restringindo ainda mais a função do pericárdio, que é a de uma membrana fina com flúido que contém o coração e facilita a sua movimentação durante os batimentos.

A sintomatologia da pericardite constritiva é característica da “síndrome de restrição diastólica” com sinais de insuficiência cardíaca direita, ascite, hepatomegalia, congestão venosa, turgência jugular.

Pericardite constritivaA tuberculose é a etiologia mais freqüente na pericardite constritiva, porém este diagnóstico nem sempre tem confirmação objetiva, haja vista a inespecíficidade diagnóstica inicial e a negatividade de exames como bacterioscopia, cultura e histopatologia pleuropericárdica, quando realizado tardiamente.

O ECG é inespecífico para o diagnóstico. Observam-se complexos QRS de baixa voltagem, onda P “mitrale” e inversão ou achatamento da onda T, bloqueio atrioventricular e bloqueio intraventricular com alargamento do QRS (associados a deposição de cálcio no miocárdio), sobrecarga ventricular direita e desvio do eixo para a direita (associados a deposição de cálcio na via de saída do ventrículo direito).

O exame radiológico do tórax pode mostrar uma linha radiodensa (setas), que corresponde a calcificação do pericárdio, como ilustra a imagem abaixo.

calcificação pericárdica

O ecodopplercardiografia e importante no diagnóstico, tanto da pericardite, pela demonstração do espessamento pericárdico com ou sem calcificações, quanto das repercussões por ela causadas, como a restrição diastólica.

As outras etiologias de pericardite constritiva que devem ser lembradas, além da tuberculose, cuja incidência é de 22% dos casos, são: pericardite idiopática, cujo curso inicial poderia ser de uma pericardite viral (geralmente estão envolvidos os vírus Coxsackie B1 e B3) que passou sem diagnóstico, a irradiação externa, o hemopericárdio, a isquemia, as doenças do colageno e as alterações pós cirurgia cardíaca. A associação com pleurite e calcificação é de 36% dos casos.

A pericardiectomia total é a operação de escolha para o tratamento da pericardite crônica constritiva desde que foi realizada pela primeira vez, em 1929, por Churchill. A pericardiectomia pode também estar indicada em derrames pericárdicos recidivantes, pericardite crônica e na pericardite constritiva oculta.

A incidência de óbito é próximo de 8%, geralmente conseqüente a baixo débito e septicemia. As principais complicações desse procedimento terapêutico são o baixo débito transitório (7%); o sangramento (5%).Os bons resultados se deve a não utilização de cirurgia com circulação extra-corporea e a via de acesso ser a esternotomia mediana.

Os pacientes sem comprometimento importante do miocárdio apresentam boa evolução pós-operatória imediata e com resultados tardios significantes, com remissão da sintomatologia em bom número de casos.

Referências:

Mustafa RM, Braile DM et al – Pericardite constrictiva como diagnóstico diferencial de doença hepática. Arq Bras Cardiol, 1991;57(6):473-7.

Stolf NAG, Pego-Fernandes P, Dias CA et al – Tratamento cirúrgico da pericardite crônica constrictiva. Arq Bras Cardiol. 1988;50(1):15-18.

Churchil ED – Pericardial ressection in chrônic constrictive pericarditis. Arch Surg. 1929;19:1437.

Desai HN – Tuberculosis pericarditis. A review of 100 cases S. Afr Med J. 1979;55:877.

Tags: , , , ,

Veja Também:

Comments (6)    







19 - ago

Pericardite aguda nos idosos

Categoria(s): Cardiogeriatria, DNT, Emergências, Infectologia

Revisão

pericárdioO pericárdio é constituído de uma dupla membrana que envolve o coração. A camada externa, pericárdio parietal, e constituído por uma camada densa de feixes colagenos. A camada interna e formada por uma membrana serosa, pericárdio visceral. Entre estas duas camadas existe uma cavidade virtual, a cavidade do pericárdio, com uma quantidade de líquido apenas o suficiente para umedece-las.

Função do pericárdio

Demonstrou-se que a remoção de camadas pericárdicas, em pacientes que apresentam pericardite constritiva crônica, não acompanha de incapacidade reconhecível, por tanto, sugere-se que o pericárdio não é essencial para a vida.

O pericárdio apresenta certas funções protetoras. Por exemplo, a insuficiência mitral ou tricúspide piora mais rapidamente nos corações sem pericárdio e o edema pulmonar aparece mais facilmente.

O pericárdio ajuda o coração a ocupar a posição funcional ideal, protegendo os pulmões do traumatismo causado pelos batimentos cardíacos.

As pericardites, geralmente, são secundárias a distúrbios no ou próximo ao coração, mas as vezes são produzidos por distúrbios sistêmicos ou por metastases de neoplasias que se localizam em órgãos distantes. A pericardite primária é rara e quase sempre de origem viral.

As diversas etiologias geralmente provocam pericardite aguda, sendo representante da pericardite crônica a formas fúngicas e a tuberculose.

CLÍNICA

A pericardite aguda, geralmente, se manifesta com dor constrictiva, continua que aumenta com a inspiração profunda, rotação do tórax. O alivio ocorre com a posição genu-peitoral que o paciente assume instintivamente, ou seja, fica sentado curvando-se para frente, colocando o peito em direção aos joelhos.

A dor e resultante do atrito entre os folhetos pericárdicos e melhora quando existe acumulo de líquido (derrame pericárdico) e estes folhetos ficam afastados.
Acredita-se que a dor da pericardite urêmica e menos intensa que as demais, as explicações para este fato não são totalmente satisfatórias.

Os outros sintomas cardíacos da pericardite são: dispnéia (falta de ar), taquicardia e tamponamento cardíaco. A pericardite pode apresentar-se com manifestações sistêmicas como febre, dores articulares, fadiga e lesões cutâneas.

O átrio pericárdico é o achado patognomônico, que quando presente fecha do diagnóstico, mas este sinal nem sempre esta presente. Deve ser pesquisado com o paciente em várias posições, ocorrendo muitas vezes a medida que o coração e mobilizado e os folhetos pericárdicos se aproximam.O atrito pericárdico pode ser palpado como um roçar sob a mão do examinador, recebendo o nome de frêmito pericárdico; ou ser auscultado.

Freqüentemente o atrito pericárdico apresenta-se com um ruído curto e rangente, como ” ruído de couro de sapato novo”, audível na sístole e diástole, devendo ser diferenciado de sopro contínuo. A sensibilização da ausculta e feita com a compressão da parte do diafragma do estetoscópio contra a parede torácica.

Devemos ficar atentos a ruídos adventícios que pode falsear a interpretação diagnóstica, como: enfisema subcutâneo ou mediastinal, tremores musculares e movimentos do estetoscópio em pessoas com caquexia.

Os achados propedêuticos do derrame pericárdico dependem da velocidade de formação deste derrame, sendo o grau mais crítico o tamponamento cardíaco.

Diagnóstico

A confirmação diagnóstica da pericardite é feita pelo estudo ecocardiográfica,e punção do saco pericárdico, de onde podemos obter o tipo de derrame e a cultura do germe.

O diagnóstico ecocardiográfico das pericardites se faz pela visualização de líquido preenchendo o saco pericárdico.A pericardite sem derrame e de difícil identificação.

Quantificação dos derrames pericárdicos

A quantificação dos derrames pericárdicos pode ser realizada através da ecocardiografia unidimensional e bidimensional.

Os derrames discretos, inferiores a 300 ml, apresentam uma leve separação das membranas do pericárdio posterior, tanto na sístole como na diástole.A detecção de separação apenas sistólica não pode ser catalogada como derrame, pois pode corresponder a quantidade normal do pericárdio. Com o ecocardiograma bidimensional os derrames discretos são melhor visualizados desde a região subxifóide, onde observa-se a separação das membranas pericárdicas que aumentam durante a sístole.

Os derrames moderados (quantidade de 300 a 500 ml), mostram-se com separação das membranas pericárdicas na região anterior do coração, principalmente durante a fase sistólica. O ecocardiograma bidimensional evidência melhor esta separação desde as posições subxifóide e apical.

Os derrames importantes, com quantidades maiores que 500 ml, apresentam nítida separação das membranas pericárdicas posterior e anterior durante o ciclo cardíaco.

Tipos de líquido do derrame

Transudato – O líquido tipo transudado é encontrado nas pericardites produzidas por inflamações decorrentes da doença reumática, do lúpus eritematoso sistematizado, da esclerodermia, da uremia e de tumores primários ou metastáticos.

Ocasionalmente isola-se os vírus Coxsackie A ou B, adenovirus ou vírus da influenza, vírus ECHO tipo B, da caxumba.Em muitos casos a etiologia permanecerá desconhecida.

Morfologicamente, qualquer que seja o agente causal existe uma reação inflamatória das superfícies epi e pericárdicas, com escasso número de leucócitos polimorfonucleares, linfócitos e histiócitos.
Sendo um fenômeno puramente exsudativo, o derrame forma-se lentamente e, portanto, raramente produz um aumento de pressão suficiente para prejudicar a função cardíaca. Não requer a pericárdiocenteses terapêutica, somente diagnóstica.

Serofibrinosa – Os derrames com características serofibrinosa são os mais freqüentes nas pericardites. As causas mais comuns são a uremia, a febre reumática, o infarto agudo do miocárdio, a irradiação do tórax, o Lúpus e o traumatismo.

Como acontece em todos os exsudados, a fibrina pode ser digerida com resolução do exsudado, ou pode ser organizada. As vezes a organização e as aderências fibrosas levam a obliteração total do saco pericárdico.Esta fibrose produz aderências filamentosas delicadas, é chamada de pericardite adesiva e só raramente dificulta ou restringe a função cardíaca.
Raramente este tipo de pericardite deixa seqüelas graves.

Exsudativo - O derrame tipo exsudativo geralmente ocorre pela presença de bactérias, fungos ou parasitas no processo. Os microorganismos invadem a cavidade pericárdica por extensão direta de inflamações vizinhas tais como empiema pleural, pneumonia lobar, infeções mediastinais, cardiotomia. Ou por invasão através do epicárdio, por contaminação via linfática ou hematogênica.

A evolução, geralmente, e para organização do processo, com conseqüente pericardite constritiva, requerendo a decorticação do pericárdio, que e feita em centro cirúrgico.

Hemorrágico – A pericardite hemorrágica consiste em uma exsudação de sangue misturado com fibrina e pus. Geralmente resulta de processo tuberculoso ou do comprometimento neoplásico do pericárdico, geralmente, relacionado com melanomas, linfomas, leucemias, carcinomas pulmonares ou mamários. Clinicamente, comporta-se como pericardite supurativa, evoluindo para a resolução ou a organização, com ou sem calcificação. A caseação dentro do saco pericárdico e, até prova em contrário, de origem tuberculosa.

A pericardite caseosa é o antecedente mais freqüente de pericardite constritiva crônica.

Tratamento – O tratamento da pericardite depende do diagnóstico etiológico.

Referências:

Shabetai R, Mangiardi L, Bhargava V, Rossa J Jr, Higgins CB – The pericardium and cardíac function. Prog Cardiovasc Dis. 1979;22:107.

Holt PJ – The normal pericardium. Am J Cardiol,1970;26:455.

Didio LJA – Anatomia aplicada do pericardio humano. Arq Bras Cardiol., 1985;44(6):373-376.

Leeman DE, Levine MJ, Come PC – Doppler echocardiography in cardicac tamponade: exaggerated respiratory váriation in transvalvar blood flow velocity integrals. JACC. 1988;11:572.

Bibra HV, Schober K, Jenni R, Busch R, Sebening H, Blomer H – Diagnosis of contrictive pericarditis by pulsed Doppler echocardiography of the hepátic vein. Am J Cardiol,1989;63:483.

Hatle LK, Appleton CP, Popp RL – Differênciation of constrictive pericarditis and restritive cardiomyopathy by Doppler echocardiography. Circulation, 1989;79:357.

Pericardite aguda [on line]

Tags: , , ,

Veja Também:

Comments (6)    



Page 1 of 212

" A informação existente neste site pretende apoiar e não substituir a consulta médica.
Procure sempre uma avaliação pessoal com um médico da sua confiança "