Interpretação clínica

• Homem asiático com 62 anos é levado ao setor de emergência com história de febre e cefaléia há quatro dias. A cefaléia de início fraca foi progressiva, acompanhada de letargia e confusão. Recentemente fêz tratamento odontológico. Ao exame físico apresenta-se febril (38,4º C), edema de papila no fundo de olho, fraqueza no lado direito do corpo e rigidez de nuca.

Qual o provável diagnóstico?

O paciente apresenta febre com sinais meníngeos sugerindo quadro de meningite, porém a presença de papiledema é incomum nas meningites bacterianas agudas ou assépticas. Nesse caso deve-se realizar uma tomografia cerebral antes da punção lombar para coleta do liquor. A punção lombar está basicamente contra-indicada nos casos de suspeita de abscesso cerebral, por causa do risco de herniação. Outra hipótese plausível é o de abscessos cerebrais, onde a clínica é variável e depende da localização e extensão do processo, causando a hipertensão intracraniana , demonstrada pela presença do papiledema ( presente em 50% dos casos de abscessos cerebrais).

O dado da história pregressa de tratamento odontológico reforça a hipótese de abscesso cerebral, pois a maioria dos abscessos cerebrais são polimicrobianos, e  bactérias anaeróbicas são os microorganismos mais comuns quando a causa predisponente é uma sepse dental crônica.

A ressonância magnética (RM) cerebral é o exame que mais fornece informações, caracterizando a quantidade e os aspectos patológicos das lesões. A RM revela uma zona central de hipointensidade em imagens ponderadas em T1, correspondendo à material purulento com um anel de hipersensibilidade ponderada em T1 que se constrasta em seguida ao gadolínio e delineia a cápsula do abscesso ( MRI com gadolínio é o método mais sensível para a detecção de um abscesso cerebral).

Os abscessos piogênicos cerebrais são processos supurativos focais no interior do parênquima cerebral. São de incidência rara, 4 a 13 casos por milhão por ano. Os agentes mais comuns são os anaeróbios; entretanto, eles geralmente tem flora mista. As causas dos abscessos podem ser divididas em três grupos: 1. disseminação contígua de focos infecciosos adjacentes; 2. disseminação hematogênica de focos infecciosos distantes; e 3. trauma ou pós-craniotomia local.

A otite média crônica é o fator mais comum de abscesso cerebral.

Tratamento – O tratamento inclui a instituição de terapia antibiótica de largo espectro por no mínimo 6 a 8 semanas, tratamento da pressão intracraniana aumentada com esteróides ou manitol, e de drenagem cirúrgica. A combinação de vancomicina, cefalosporinade terceira geração e metronidazol está recomendada como cobertura empírica. A vancomicina está indicada para os estafilococos, enquanto o metronidazol dá cobertura contra os anaeróbicos.

Os preditores da mortalidade, que pode ser de até 14%, são idade avançada, sexo masculino, rebaixamento do estado mental durante a internação e fonte pulmonar dos abscessos.

Referências:

Mathisen GE, Johnson JP – Brain abscess. Clin Infec Dis. 1997;25:763-779.

Wong J, Quint DJ – Imaging of central nervous system infections. Semin Roentgenol. 1999;34:123-143.