Interpretação clínica

Mulher de 56 anos, está preocupada com os riscos de osteoporose, pois sua mãe e tias maternas sofreram fraturas depois dos 60 anos, mas está incerta quanto ao que fazer sobre sua ingesta dietética de cálcio e terapia de reposição hormonal. Está com boa saúde, frequenta academia diáriamente. Não fuma e não bebe bebidas alcoólicas, e nunca fraturou um osso.

Gostaria de informações sobre as terapias preventivas para osteoporose?

Essa paciente tem alguns fatores de risco para osteoporose, como herança familiar e estado de pós-menopausa. Ela poderá se beneficiar da terapia de reposição hormonal (TRH) no que diz respeito a bem estar geral, risco cardiovascular ou osteoporose, e a discussão dos riscos e benefícios da TRH é apropriada. A provisão de ingesta adequada de cálcio (entre 600 a 900 mg/dia) reduz a perda de osso mineral e o risco de fratura.

O exercício físico de fazer parte integrante do programa de prevenção da osteoporose.O estudo da densitometria óssea por absorciometria de energia dupla é útil para a tomada de decisões.

Referência

Miller PD, Zapalowski C, Kulak CA, Bilezikian JP – Bone densitometry : the best way to detect osteoporosis and to monitor therapy. J Clin Endocrionol Metab. 1999;84:1867-1871.

Joffe, H; Watson R. et al – Assessment and treatment of hot flushes and menopausal mood disturbance. Psychiatric Clinic North American 26(3):563-580,2003.

Envelhecimento

As modificações decorrentes da senescência

Colaboradora: Angela Terezinha de Favari Fornari *

* Nutricionista e pós-graduada do curso Saúde e Medicina Geriátrica da Metrocamp

O comprometimento dos diversos orgãos e sistemas pelo envelhecimento se dá de forma variada nas pessoas. Em alguns envelhece primeiro o sistema circulatório, em outros o sistema respiratório e assim por diante. Neste página abordaremos o comprometimento que ocorre em cada sistema da economia humana em decorrencia do envelhecimento.

Sistema locomotor

Diminuição da massa muscular

Uma das mais importantes alterações que ocorre com o aumento da idade cronológica é a diminuição da massa muscular esquelética, que pode decrescer de 45% aos 20 anos para 27% aos 70 anos. Essa perda gradativa é conhecida como sarcopenia, que indica a perda da massa, força e qualidade do músculo esquelético e que tem um impacto significante na saúde pública pelas suas conseqüências funcionais. A força muscular é a adaptação funcional que sempre acompanha os níveis de massa muscular, sendo importante no dia-a-dia de todas as pessoas para a realização das mais diversas tarefas, em especial no idoso, pois geralmente este é um sedentário que perdeu a aptidão física geral. A perda de força muscular é a principal responsável pela deterioração na mobilidade e na capacidade funcional do indivíduo que está envelhecendo (MATSUDO, MATSUDO e BARROS NETO, 2000).

Diminuição da massa óssea

As alterações ósseas são de particular importância devido às implicações clínico-epidemiológicas que podem ter. Há diminuição da atividade osteoblástica, diminuição da massa óssea, redução de resíduos corticais. Essas alterações podem ser devido a alterações no metabolismo ósseo, causas endócrinas, ingestão deficiente de cálcio, diminuição dos níveis de 25hidroxicolecalciferol, imprescindível para manter a integridade óssea, etc. (ESPÍNOLA, 2000).

Essas alterações aparecem principalmente nas mulheres, cujos ossos perdem cerca de 40% do cálcio no decorrer de sua vida, sendo que a metade disso se perde nos 5 primeiros anos após a menopausa e o restante após os 60 anos. A osteoporose ocorre tipicamente no quadril, fêmures e vértebras. Também pode ocorrer osteomalácia, que é uma deficiência da mineralização da matriz do osso cortical (longos) e trabecular, com acúmulo de tecido pouco mineralizado (PERIS e LESMES, 2007).

Envelhecimento da pele

O envelhecimento cutâneo é uma ocorrência biológica complexa. Como a pele é o órgão humano mais exposto às intempéries, os efeitos do envelhecimento são percebidos prematuramente. Influem no envelhecimento da pele: senescência celular, a hipótese telomérica, o estresse oxidativo, o fotoenvelhecimento, a alteração no conteúdo de água e a influência hormonal. Estudos mostram que a elastina, responsável pela elasticidade cutânea, perde a sua qualidade elástica com o avanço da idade. O colágeno também diminui com o passar do tempo. O motivo dessa transformação são as alterações decorrentes do envelhecimento intrínseco e extrínseco da pele (LINS, 2002).

O envelhecimento intrínseco ocorre devido ao desgaste natural do organismo, causado pelo passar dos anos, sem a interferência de agentes externos e equivale ao envelhecimento de todos os órgãos, inclusive a pele. No envelhecimento pela idade, a textura da pele é fina, lisa, homogênea e suave, com atrofia da epiderme e derme, menor número de manchas e discreta formação de rugas. O envelhecimento causado pela idade é mais suave, lento e gradual, causando danos estéticos muito pequenos. O envelhecimento extrínseco, ou fotoenvelhecimento é decorrente do efeito da radiação ultravioleta do sol sobre a pele durante toda a vida e apresenta-se como uma intensificação do envelhecimento cronológico e do aparecimento de características diferentes do envelhecimento comum (DERMATOLOGIA, 2008 online).

Orgãos dos sentidos: Visão e audição

Para a pessoa em idade avançada, a perda ou diminuição da visão pode ser uma conseqüência dramática do envelhecimento. As alterações visuais na idade avançada provocam a diminuição da reatividade pupilar, alterações na circunferência e rigidez do cristalino; freqüentemente aparecem cataratas. A córnea perde transparência e depósitos de gorduras produzem o “arco senil”.  Pode ocorrer glaucoma, aumento da pressão intra-ocular que reduz a visão periférica e compressão da retina. A degeneração da mácula, a área de visão central e onde a resolução visual é máxima, ocasiona um dano importante à visão do idoso. A órbita perde gordura e produz o efeito de olhos fundos. A presença de diabetes mellitus de longa evolução são a principal causa de cegueira nessa faixa etária (PRODIA, 2004).

Quanto à audição, a pele que cobre o conduto auditivo externo atrofia-se e sofre uma descamação, isso favorece a acumulação de cerume. Na orelha interna é produzida a denominada presbiacusia, ou seja, a pessoa percebe ruídos molestos (acúfenos), diminui a capacidade de discriminar os sons (ouve, mas não entende) e há uma perda na percepção dos sons agudos. Cerca de uma a cada três pessoas tem perda auditiva que interfere na vida diária nas pessoas que tem entre 65 a 74 anos e cerca da metade daquelas que têm 85 anos ou mais, sendo freqüentes os tampões de cera e a hipoacusia secundária (GEIS, 2003).

Sistema imunológico

Pacientes com mais de 65 anos de idade apresentam algumas alterações no sistema imunológico, porém o simples fato de ser idoso não o classifica como imunodeficiente, embora seja preciso valorizar esse fato quando diante de certas comorbidades, principalmente diabetes, insuficiência renal, cardíaca, respiratória, hepática ou infecções (DUARTE, 2003). A imunidade do idoso apresenta alterações que se traduzirão em efeitos clínicos mediados por sua resposta aos agentes infecciosos.

Sistema circulatório

Segundo Geis (2003), com o envelhecimento do aparelho circulatório ocorre uma diminuição da circulação de retorno do sangue venoso e uma insuficiência das válvulas venosas, o que pode acarretar em varizes e edemas. Pode ocorrer um acúmulo de substâncias no interior dos vasos, diminuindo o fluxo sanguíneo podendo causar insuficiência nos órgãos que são irrigados por esses vasos. No coração, com a idade há um aumento do miocárdio, por causa das exigências em conseqüência do aumento da resistência vascular. Há uma diminuição da capacidade de contração da musculatura cardíaca, ocorrem distúrbios elétricos com diferentes graus de bloqueio e de arritmia. As válvulas que comunicam as distintas cavidades cardíacas podem calcificar-se, produzindo estenose ou insuficiência valvular. Esses distúrbios formam o quadro denominado coração senil. Sua conseqüência primordial é uma diminuição na capacidade de trabalho cardíaco e, devido a isso, não se recomenda exercícios intensos para a terceira idade (GEIS,2003).
As alterações ocorridas no sistema cardiovascular afetam de maneira variável outros órgãos que dependem estreitamente desse sistema para seu funcionamento.

Sistema respiratório

Junto com o envelhecimento aparecem alterações anatômicas e funcionais do sistema respiratório. As cartilagens costais apresentam calcificações e a coluna apresenta cifose com aumento do diâmetro ântero-posterior do tórax, diminuindo a elasticidade da parede muscular. Ocorre uma diminuição dos números e dilatação dos alvéolos. há um menor fluxo de ar e uma menor adaptação respiratória ao esforço, o idoso, para conseguir o mesmo oxigênio, tem de fazer um trabalho respiratório maior. Essas mudanças afetam consideravelmente as atividades físicas que o idoso pode realizar (ESPINOLA 2000; GEIS, 2003).

Sistema renal e vias urinárias

Embora a grande reserva funcional dos órgãos não deixem perceber, os rins sofrem importantes alterações com o envelhecimento. Cerca de 50% dos nefrons desaparecem entre os 30 e 70 anos e a taxa de filtração glomerular decai 8ml/min a cada 10 anos. É provável que a diminuição do fluxo renal em torno de 10% por década nos adultos, a maior permeabilidade da membrana glomerular, a menor superfície disponível de filtração e o aumento do uso de nefrotóxicos em função da idade, expliquem a diminuição da função renal. As vias urinárias são afetadas por uma maior tendência a produção de cálculos. Nos homens pode ocorrer obstrução prostática pelo crescimento da glândula e nas mulheres o surgimento de incontinência urinária (ESPINOLA, 2000).

Sistema digestório

A nível do paladar, há uma diminuição da capacidade de perceber os sabores doces e salgados. Também a perda dentária dificulta o consumo de alguns alimentos, portanto, a OMS tem a meta de que os idosos possam conservar 20-22 dentes nessa etapa da vida. Cerca de 10% dos octogenários perdem a coordenação dos músculos esofágicos e a debilidade do diafragma torna mais freqüente a existência de hérnias hiatais (ESPINOLA, 2000). As alterações na mucosa gástrica e nas glândulas digestivas provocam diminuição da capacidade funcional digestiva. A menor flexibilidade do fundo gástrico leva à saciedade com menor quantidade de comida que no adulto. A diminuição da motilidade intestinal, a superfície intestinal útil para absorção, a capacidade de transporte de nutrientes e a redução do fluxo sanguíneo entre a célula mucosa e a veia porta, alteram a capacidade global de digestão e absorção. A significativa atrofia do músculo propulsor e as mudanças nas células secretoras de muco provocam alterações estruturais (diverticulose) e funcionais (estreitamento) do cólon (PALLAS, 2002).

Sistema nervoso

Entre os 45 e 85 anos, o peso do cérebro diminui cerca de 12%. Há também uma diminuição do número de neurônios tornando mais difícil a aprendizagem, sobretudo nos lóbulos frontais e temporais. Há uma diminuição dos reflexos e menor capacidade de memória. No cérebro, são observadas mudanças degenerativas que acarretam atrofia do córtex cerebral e dilatação ventricular. Também ocorre uma lentidão nas funções sensório-motoras. Há diminuição da síntese de catecolaminas, Peptídeo Intestinal Vasoativo-VIP e substância P; os receptores de catecolaminas, serotonina e opióides também tem redução. As mudanças nesses neurotransmissores e seus receptores não implicam, necessariamente, em alterações intelectuais e comportamentais, mas é o conjunto de alterações que os provocam (WEINECK, 2000; ESPINOLA, 2000).

Referências:

DERMATOLOGIA. Envelhecimento cutâneo. Disponível em http://www.dermatologia.net/neo/base/estetica/est_fotoenv.htm. Acesso em 25/10/2008.

DUARTE, Antonio C. Semiologia Imunológica Nutricional. Rio de Janeiro: Axcel Books, 2003.

ESPÍNOLA. H.G. Algunos cambios asociados al envejecimiento. In: MARIN, Pedro P.; ESPINOLA, Homero G. (ed.) Manual de Geriatria y Gerontologia año 2000. Escuela de Medicina Pontifícia Universidad Católica de Chile.

GEIS, Pilar P. Atividade Física e saúde na terceira idade: teoria e prática. 5 ed. Porto Alegre: Artmed, 2003.

LINS, Gisele O. W. Envelhecimento cutâneo: caracterização e mecanismos. 2002. Monografia. Porto Alegre: Faculdade de Farmácia, UFRGS, Caderno de Farmácia, v. 18, n. 2, p. 121, 2002. UFRGS. Disponível em http://www.ufrgs.br/farmacia/cadfar/v18n2/abstracts/cadfarv18n2E121a.html. Consultado em 25/10/2008.

MATSUDO, Sandra M.; MATSUDO, Victor K.R.; BARROS NETO, Turíbio L. Impacto do envelhecimento nas variáveis antropométricas, neuromotoras e metabólicas da aptidão física. Revista Brasileira Ciência e Movimento. Brasília, v.8, n.4, p. 21-32, set. 2000.

PALLÀS, Mercê C. Importancia de la nutrición en la persona de edad avanzada. Barcelona: Novartis, 2002.

PERIS, Garcia.; LESMES, Breton. Composición corporal. In: PLANAS, Mercè (Coord.). Valoración nutricional en el anciano: Recomendaciones prácticas de los expertos en geriatría y nutrición. Documento de Consenso. Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral (SENPE), Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG), Novartis. 2007.

PRODIA. Programa de Desarrollo Integral del Adulto Mayor. Autocuidado: guía de orientación para el cuidado de la salud de los adultos mayores. Santiago: Ministerio de Salud de Chile, 2004.

WEINECK, J. Biologia do esporte. São Paulo: Manole, 2000.

Interpretação clínica

• Senhora de 65 anos se apresenta no pronto socorro com dor importante nos flanco de início súbito. O exame físico revela zona dolorida na coluna lombar superior e espasmos do músculos para espinhosos. Uma radiografia mostra fratura de compressão de L1. O nível de cálcio sérico e a eletroforese de proteínas seericas são normais. Apesar de esforços educacionais sobre os benefícios da terapia de reposição hormonal, a paciente recusou o tratamento com estrogênio e não está usando medicamentos.

Qual a melhor conduta para a paciente?

Por já ter sofrido uma fratura, esta paciente está em alto risco de fratura subsequentes, mesmo sem fatores de riscos adicionais, sendo, portanto, candidata a tratamento. A densitometria óssea é o exame necessário para um bom planejamento e seguimento da terapia, mas ele é desnecessário para estratificação de risco. 

Certamente, essa paciente se beneficiará da terapia de reposição hormonal para manter a massa óssea, embora já tenha vivido o período mais rápido de perda óssea pós-menopausa. Caso ainda, se recuse a utilizar a TRH, se beneficiará com o uso de raloxifeno e bifosfonatos juntamente com reposição de cálcio.

O emprego isolado de cálcio e vitamina D não restaurará a massa óssea perdida, apenas evitará novas perdas.

A terapia física pode fornecer alívio sintomático, mas os exercícios com peso deve ser feito com cautela, se tanto, em um paciente em risco de fraturas osteoporóticas.

Veja mais sobre osteoporose – tratamento medicamentoso

Referências:

Miller PD Management of osteoporosis. Adv Intern Med. 199;44:175-207

Pinkerton JV, Santen R – Alternative to the use of estrogen in postmenopausal women. Endocr Rev. 199;20:302-320.

Interpretação clínica

Mulher de 56 anos, em uso de terapia de reposição hormonal pós-menopausa desde 48 anos. Eliminou cálculo renal contendo cálcio aos 51 anos e também se queixa de intolerância à lactose, evitando leite e derivados. Está preocupada com os riscos de osteoporose, pois sua mãe e tias maternas sofreram fraturas depois dos 60 anos, mas está incerta quanto ao que fazer sobre sua ingesta dietética de cálcio.

Como orientar essa paciente?

De fato, estudos populacionais, mostraram aumento da massa óssea e redução do risco de fraturas com suplemento de cálcio. Nas mulheres na pós-menopausa com alguma proteção contra osteoporose por terapia de estrogênio, basta uma ingesta de 1.000 mg/dia de cálcio; e quando não está fazendo reposição estrogênica, uma ingesta de 1.500 mg/dia. Por tanto, esta paciente deve aumentar o cálcio dietético com alimentos livres de lactose, para uma ingesta diária de 1.000 mg. Um suplemento de vitamina D equivalente a 400 UI a 800 UI por dia, também seria razoável.

Não existe evidência de que a restrição de cálcio seja benéfica para pacientes com história de cálculos renais contendo cálcio. Assim, o aumento da ingesta de cálcio traz benefícios à massa óssea e não interfere com a nefrolitíase. Nesta paciente, com intolerância à lactose, o suplemento de cálcio seria uma segunda escolha.

Referência:

Kanis JA – The use of calcium in the management of osteoporosis. Bone, 1999;24:279-290.

Curhan GC, Willett WC, Speizer FE, Spiegelman D, Stampfer MJ – Comparison of dietary calcium with supplemental calcium and other nutrients as factors affecting the risk for kidney stones in women. Ann Intern med, 1997;126:497-504.

Ortomolecular

O mineral em maior quantidade no organismo é o cálcio, que junto com e o fósforo trabalham para formar e manter dentes e ossos sadios. Com o íon magnésio, agem para manter a saúde do sistema cardiovascular.

Quase todo o cálcio do organismo (1 kg a 1,5 kg) estão nos ossos e nos dentes. Sendo que, 20% do cálcio contido nos ossos do adulto é reabsorvido e substituído a cada ano.

Valor sérico de cálcio é entre 8,5 – 10,5 mg/ml.

Propriedades funcionais

1. Mantém fortes e saudáveis os dentes e ossos.
2. É co-fator para a coagulação do sangue (ativa a protrombina).
3. Mantém o ritmo sinusal.
4. Diminui a insônia.
5. Importante na manutenção da pressão arterial.
6. Colabora com o sistema nervoso, especialmente na transmissão de impulsos.
7. É importante na contração muscular.
8. Possui propriedades protetoras contra o câncer colo retal.

Fontes naturais - Leites e derivados, queijos, soja, sardinha, salmão, amendoim, nozes, sementes de girassol, feijão, repolho crespo, brócolis, e couve.

Condições em que pode ocorrer remoção do cálcio ósseo

01- excesso de vitamina D.
02- Refrigerantes e enlatados possuem alto teor de fósforo esgota as reservas de cálcio aumentando a chance de osteoporose.
03- metabolismo glicídio alterado.
04- alcoolismo.
05- vida sedentária.
06- acidose metabólica.
07- ingestão excessiva de proteínas.
08- hiperparatireoidismo.
09- exposição a metais pesados.
10- consumo excessivo de café, chocolate, chá, vinhos.
11- baixa calcitonina.
12- uso crônico de diuréticos, estimulante (cafeína).
13- baixa de estrogênios.
14- má absorção de magnésio- acloridria.
15- metabolismo alterado da vitamina. D.
16- sódio elevado.
17- baixos índices de vitamina C.
18- lesão renal ou hepática crônica.

Carência de cálcio

Quando o nível deste mineral fica baixo, o organismo vale-se do cálcio depositado no osso através da regulação hormonal desempenhada pelo paratormônio (PTH) para manter os niveis estáveis. O PTH aciona a retirada do cálcio ósseo, trazendo para a corrente sangüínea, gerando um aumento de cálcio iônico plasmático e conseqüentemente, aumento da concentração capilar.

Causas de carência – Nos jovens, assim como, nos idosos,existem inúmeras causas de carência do cálcio, sendo a principal a falta de ingestão, sob a forma de leite e derivados. Outras causas : idade avançada, má absorção intestinal, alergias alimentares, sedentariasmo, pouco contato com a luz solar deficiência da vitamina D, e hipocloridria.

Sintomas de deficiência de cálcio – osteoporose, osteomalácia, ansiedade, otoesclerose, parestesias, insônia e nos casos graves: tetania.

Paradoxo do cálcio – A correta interpretação do paradoxo do cálcio (cálcio elevado deficiência de cálcio) é fator primordial para a aplicação de suplementação adequada, pois, muitas vezes, a carência do mineral é compensada à nível sérico pelo o seu deslocamento do tecido ósseo, a partir da liberação do paratormônio (PTH)

Interações – Grandes quantidades de gordura, ácido oxálico (encontrado no chocolate, espinafre, acelga, salsa, beterraba, ruibarbo) e ácido fítico (presentes nos grãos) podem impedir a correta absorção do cálcio.

O cálcio ingerido em excesso pode prejudicar a eficácia da tetraciclina.

Ferro, magnésio e chumbo competem pela absorção do cálcio e sua fixação nos ossos.

O excesso de cafeína aumenta a excreção urinária do mineral.

Terapia : Indicação, apresentação e dosagem:

- mais facilmente encontrado em comprimidos de 250 a 500 mg – a farinha de ossos não é mais recomendada devido eventual teor elevado de chumbo.

- gluconato de cálcio (uma fonte vegetariana) ou lactato de cálcio (um derivado da lactose ) são isentos de chumbo e de fácil absorção.

- a melhor forma são os comprimidos quelados.

- a dose diária de adultos: 800 à 1200 mg. Na gravidez deve ser de 1200 à 1400 mg.

Doenças causadas pela Toxicidade:
Doses diárias excessivamente altas, acima de 2.000 mg podem levar à hipercalcemia, além de também causar prisão de ventre e aumentar o risco de infecções do trato urinário.

Cuidados na administração do cálcio
Aumenta a absorção -Lactose, lisina, glicina,

Diminui a absorção -O excesso de fósforo, deficiência de vitamina D, dieta rica em fibras, hipocloridria, ácido oxálico (tomates, espinafre, derivados do cacau), proteínas em excesso, gorduras em excesso

Aumenta excreção -A cafeína, sal (cloreto de sódio), sedentarísmo

Dicas para a prescrição do cálcio

1.O magnésio compete pela absorção e fixação no osso. Administrar sempre na proporção: 2 cálcio : 1 magnésio
2.As tetracilinas e penicilinas funcionam como quelantes do cálcio: seu uso excessivo na gravidez pode ocasionar má formação óssea e má dentição do bebê.
3.Os estrogênios baixos níveis provocam deslocamento do cálcio ósseo.
4. O cálcio é mais eficaz se ingerido junto com as vitaminas A, C, D,  e fósforo.
5. Os medicamentos hipoglicêmiantes podem consumir mais cálcio (usar 1.000 a 1.500 g de citrato de cálcio, para melhor absorção).
6. Estudos mostram que a combinação de cálcio, magnésio, vitamina D, boro (3 mg/dia) pode ajudar a prevenção de osteoporose.

Dosagem: 800 mg/dia – Resolução GMC nº18/94.