Dor Lombar – tratamento cirúrgico

A grande maioria das dores lombares se limita a região lombossacra. Danos nas estruturas músculo-esqueléticas (discos, ligamentos, articulações interfacetárias, entre outras) podem originar dor referida nas áreas adjacentes a coluna lombar. A identificação do ponto máximo de dor auxilia na diferenciação das lesões ósseas daquelas originadas em tecidos moles.

ASPECTOS ANATOMOFUNCIONAIS BÁSICOS DA REGIÃO LOMBAR

As vértebras estão conectadas por uma tríade de elementos articulares, compostas fundamentalmente pelo disco intervertebral (no segmento anterior) e por um par de articulações interfacetárias ou interapofisárias revestidas por tecido sinovial (no segmento posterior), constituindo deste modo, a unidade funcional espinhal ou segmento vertebral motor. A coluna lombar possui cinco destas unidades, cuja integridade estrutural e capacidade funcional dependem amplamente do disco intervertebral, sendo estabilizada pelos ligamentos longitudinais anterior e posterior. Além destes elementos, esta unidade móvel tem em sua constituição outros ligamentos, músculos e fáscias, vasos sangüíneos e estruturas nervosas.

O disco intervertebral é um dos principais fatores responsáveis pela flexibilidade e elasticidade da coluna lombar. É formado por uma camada externa fibrosa concêntrica, o anel ou ânulo fibroso, combinada delicadamente com uma parte cartilaginosa central, o núcleo pulposo. A sustentação e estabilização do núcleo pulposo são realizadas por duas placas cartilagíneas, remanescentes da cartilagem de crescimento do corpo vertebral. Além de fornecer sustentação para a postura ereta e proteção para as estruturas nervosas, esta unidade motora permite também a mobilização do tronco. O núcleo pulposo ao lado das curvaturas da coluna vertebral tem a função de amortecedor de choques e comportamento hidrostático. Tais estruturas podem ter seus fenômenos degenerativos acelerados em função do tipo de ocupação profissional (não consensual), embora os achados resultantes do envelhecimento da unidade motora incluam a osteoporose, a doença degenerativa discal associada idade, a reação osteofitária, os espessamentos ligamentares, as alterações das articulações interfacetárias e o encurtamento e insuficiência muscular.

Veja o vídeo e entenda como realiza-se uma cirurgia da coluna lombar para fixar as vertebras instáveis, que traumatizam os nervos e causam a dor lombar.

Referências:

Chahade WH, Ribeiro SMT & Teres RB – Como diagnosticar e tratar lombalgias. Rev. Bras. Med. 1984; 41: 249-61.

Antonio SF, Szajubok JCM & Chahade WH – Como diagnosticar e tratar lombalgias e lombociatalgias. Rev. Bras. Med 1995; 52: 85-102.

Borestein DG – Low back pain. In: Klippel JH & Dieppe PA – Rheumatology. London Mosby-Year Book Europe Limited, 1994.

Cecin HA – Consenso Brasileiro sobre lombalgias e lombociatalgias. São Paulo. Sociedade Brasileira de Reumatologia. Comitê de Coluna Vertebral. 60 pags., 2000.

Fratura da coluna vertebral – Tratamento cirúrgico

De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS) a osteoporose é o segundo maior problema de saúde pública, sendo uma doença silenciosa e mal diagnosticada, apesar de afetar milhões de pessoas no mundo. Com o aumento da incidência do envelhecimento a osteoporose tem aumentado significativamente em todos os países, com isso os riscos de fraturas na coluna vertebral.

Estima-se que 20% das mulheres com mais de 75 anos  apresentem fraturas vertebrais. Estudos demonstram o aumento do risco de fraturas vertebrais quando há uma perda de 10% da massa óssea na coluna. Porém, estes cálculos de freqüência em relação às fraturas vertebrais são subestimados porque essas fraturas são assintomáticas. Estudos recentes das deformidades compressivas da coluna vertebral indicam que um terço das mulheres com mais de 65 anos têm uma ou mais fraturas vertebrais, com cerca de 33% devido a quedas; de 10 a 20% seriam por levantar um peso; e 50% teriam causa espontânea. A estimativa é de que na coluna ocorram 30% das fraturas osteoporóticas. A incidência de fraturas aumenta 10 vezes nos homens e 20 vezes nas mulheres com idades entre 60 e 90 anos.

As fraturas vertebrais causam fortes dores nas costas, diminuição da altura e posição “corcunda”. A mortalidade por fraturas vertebrais é bastante baixa, porém essas fraturas ou deformidades crônicas se arrastam por muitos anos e oferecem um grande risco tanto para novas fraturas, como também para a saúde geral dos idosos.

Diagnóstico

Segundo os critérios da OMS o exame densitometria óssea deve ser realizado para avaliação da coluna lombar, pois o melhor local para se avaliar risco de fratura da coluna. Para acompanhamento dos resultados dos tratamentos, recomenda-se a realização da densitometria em intervalos de 12 a 24 meses. Reduções vertebrais de mais de 50% requerem avaliação por tomografia computadorizada.

Assista o vídeo que ilustra os tratamentos cirúrgicos da fratura da coluna.

A maioria das fraturas vertebrais não necessita de cirurgia, mas se o paciente apresentar deficiência neurológica, instabilidade, progressão da deformidade ou dor intensa e refratária, é necessário considerar a intervenção, que pode ser convencional ou por vertebroplastia percutânea (VP). A VP é o reforço ósseo vertebral com cimento acrílico, usando polimetilmetacrilato (PMMA).

Veja – Fraturas vertebrais – Preenchimento vertebral

Referências:

ARAÚJO, D.V.; OLIVEIRA, J.H.A.; BRACCO, O.L. Custo da Fratura Osteoporótica de Fêmur no Sistema Suplementar de Saúde Brasileiro. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia, v. 49, n. 6, Dezembro/2005. [on line]

BRASIL. Ministério da Saúde estuda incidência da osteoporose masculina. acesso em 29/01/2004. [on line]

FARIAS, F. A. B. Prevalência de Osteoporose, Fraturas Vertebrais, Ingestão de Cálcio, e Deficiência de Vitamina D em Mulheres na Pós-Menopausa. 2003. Tese [Doutorado em Ciências]. Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública – Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães. [on line]

FERNANDES, C.E.; MELO, N.R.; WEHBA, S.; MACHADO, R.B. Osteoporose Pós-Menopáusica. [on line]

Análise clínica da osteoporose

Sempre os profissionais da área da saúde – perguntam – Como avaliar se a massa óssea está melhor?

A remodelação óssea é o mecanismo celular de reabsorção e formação óssea. O mecanismo de remodelação óssea está ocorrendo a todo tempo, é como exemplo, uma parede que tenha alguma trinca, o pedreiro inicia a recuperação retirando a parede ao redor da trinca (reabsorção) e, em seguida colocação de reboco novo (formação) com a finalidade de deixar a parede integra novamente. No caso dos nossos tecidos ósseos a reabsorção é feita pela células chamadas de osteoclastos e a formação pelos osteoblastos. A perda da massa óssea, caracteriza a osteoporose, ocorre quando há o desequilíbrio entre a destruição do osso “velho” e a formação de osso “novo”.

Formação óssea – O principal produto dos osteoblastos é o colágeno tipo1, o qual representa 95% da matriz óssea não mineral extracelular. O colágeno tipo 1 é formado no osso pela combinação de dois polipeptídeos alfa 1 e alfa 2, com resíduos de lisina e de prolina hidroxilada. Estaestrutura é conhecida como pró-colágeno. À medida que o pró-colágeno é secretado pelo osteoblasto, as regiões N-terminal e C-terminal são removidas e estes polipeptídeos são liberados no líquido extracelular, enquanto que uma parte do propeptídeo N-terminal também é incorporado ao osso.

Durante o processo de remodelação óssea, os osteoblastos sintetizam citoquinas,peptídeos e fatores de crescimento que são liberados no sangue. A sua concentração reflete a taxa de formação óssea. Os marcadores de uso clínico são: osteocalcina sérica; isoenzima de fosfatase alcalina óssea específica; propeptídeo N-terminal de pró-colágeno tipo 1 (PICP) e propeptídeo N-terminal de pró-colágeno tipo1 (PINP).

Destruição óssea - A reabsorção óssea,ou seja a destruição do osso velho é feita pelos osteoclastos. Os osteoclastos aproximam-se da superfície óssea e secretam ácidos e enzimas hidrolíticas que reabsorvem o osso, liberando minerais ósseos e fragmentos de colágenos. O telepeptídeo N da ligação cruzada do colágeno tipo 1 (NTX) é liberado deste para o osso pela ação hidrolítica da catepsina K. Os marcadores de reabsorção óssea são: Relação cálcio/creatinina urinária; hidroxiprolina/creatinina urinária; piridinolina urinária (PYR); desoxipiridinolina urinária (D-PYR); telopeptídeo N de ligação cruzada do colágeno tipo 1 (NTX); telopeptídeo C de ligação cruzada do colágeno tipo 1 (CTX); galactosil-hidroxilisina.

A profilaxia da osteoporose

A profilaxia da perda da arquitetura e densidade da massa óssea deve começar na infância e na adolescência com dieta rica em cálcio e vitamina D (calciferol), exercícios físicos, exposição diária ao sol, pois 90% da massa óssea é adquirida nestas fases. Desta idade até aproximadamente 30 anos existe um equilìbrio entre perdas e ganhos de massa óssea (fase de estabilidade), após esta fase inicia-se a perda anual de 0,3% a 0,5% da massa óssea adquirida. Disto concluímos que, quanto mais massa óssea adquirimos mais tempo levaremos para perde-la, até o ponto crítico (aproximadamente 50% do total) quando os riscos de fratura aumentam.

A atividade física diminui a atividade dos osteoclastos e aumenta dos osteoblastos. A atividade de suportar peso (na presença da força da gravidade) atuariam, estimulando o processo de remodelação óssea. A influência da força da gravidade foi verificada nos astronautas que permaneciam mais de 6 meses no espaço e que perdiam de até 20% da massa óssea.

Interessante observar que o efeito do exercício físico sobre a massa óssea é local dependente, ou seja, um programa de exercício que prioriza as pernas (ex. caminhar) beneficia os ossos da perna, mas não beneficia os ossos dos ombros e braços. Além disso, exercícios que melhoram o condicionamento cardiovascular (corrida e natação) melhoram muito pouco a massa óssea. Caso se queira realizar um programa adequado, deve contemplar exercícios aeróbios (danças, caminhadas em terreno acidentado, jardinagem, etc) com exercícios de musculação (ex. pilates).

É muito importante variar os tipos de exercícios, despertando a motivação e eliminando a monotonia. Os exercícios devem contribuir para a formação da massa óssea, melhorar a capacidade cardiovascular, melhora o equilíbrio e sobre tudo diminuir a perda muscular (sarcopenia) as principais causa de invalidez e quedas.

O excesso de exercícios nas mulheres, assim como a falta de exercício pode levar a osteoporose. Tem sido observado que as atletas de competição tem mais osteoporose. A explicação é que o excesso de exercício diminui a taxa dos hormônios sexuais femininos (estrogênios) e pode causar diminuição dos osteoblastos e por conseqüência diminuição da formação e reparação dos ossos.

Veja – Osteoporose – Entendendo o metabolísmo ósseo

Referência:

Celestino CA, Aversari FRV – Marcadores Bioquímicos do metabolísmo ósseo. In: Pinotti JA, Fonseca AM, Bagnoli VR – Tratado de Ginecologia Universidade de São Paulo. Cap 53.

Interpretação clínica

Mulher de 56 anos, está preocupada com os riscos de osteoporose, pois sua mãe e tias maternas sofreram fraturas depois dos 60 anos, mas está incerta quanto ao que fazer sobre sua ingesta dietética de cálcio e terapia de reposição hormonal. Está com boa saúde, frequenta academia diáriamente. Não fuma e não bebe bebidas alcoólicas, e nunca fraturou um osso.

Gostaria de informações sobre as terapias preventivas para osteoporose?

Essa paciente tem alguns fatores de risco para osteoporose, como herança familiar e estado de pós-menopausa. Ela poderá se beneficiar da terapia de reposição hormonal (TRH) no que diz respeito a bem estar geral, risco cardiovascular ou osteoporose, e a discussão dos riscos e benefícios da TRH é apropriada. A provisão de ingesta adequada de cálcio (entre 600 a 900 mg/dia) reduz a perda de osso mineral e o risco de fratura.

O exercício físico de fazer parte integrante do programa de prevenção da osteoporose.O estudo da densitometria óssea por absorciometria de energia dupla é útil para a tomada de decisões.

Referência

Miller PD, Zapalowski C, Kulak CA, Bilezikian JP – Bone densitometry : the best way to detect osteoporosis and to monitor therapy. J Clin Endocrionol Metab. 1999;84:1867-1871.

Joffe, H; Watson R. et al – Assessment and treatment of hot flushes and menopausal mood disturbance. Psychiatric Clinic North American 26(3):563-580,2003.

Interpretação clínica

• Mulher de 72 anos,  em acompanhamento por cardiopatia, diabetes, osteoporose no serviço de geriatria, está sendo avaliada por estar apresentando estados de agressividade e esquecimento nos últimos 6 meses. Sua acompanhante, uma sobrinha, relata que a tia tem apresentado episódios de falta de responsividade e alheameanto em relação ao ambiente. Por uma ocasião quando estava levando-a para um consulta médica, apresentou um quadro estranho de olhar parado, respiração ruidosa, não respondendo ao chamado, que durou alguns minutos, após isso ficou sonolenta, dizendo-se “tonta” por mais de uma hora. Este fato ocorreu logo após passar por uma rua arborizada e os raios solares fizeram vários flashes de luz. Como a paciente vive sozinha, a sobrinha não sabe dizer se este fato já ocorreu outras vezes. No seu esquema terapêutico, além da insulina, inclui aspirina, sinvastatina, hipotensores, cardiotônicos, vitaminas, cálcio e antiinflamatórios.

• Ao exame físico, a pressão arterial era de 160/90 mmHg. Exame cardiológico, pulmonar e neurológico normal. Eletrocardiograma e exame do fundo de olho normais.

Qual a causa desse quadro da paciente?

O quadro apresentado pela paciente é de uma crise epiléptica parcial complexa que deverá ser avaliada com eletroencefalograma. O médico deverá fazer um minuncioso histórico familiar, pois existem quadros semelhantes na família que passam despercebidos, ou entendido como consequente das várias doenças do idoso ou da polifarmácia.

As crises complexas parciais apresentam-se com episódios breve (em torno de 90 segundos) de inconsciência transitória em relacão ao ambiente circundante e automatismos. As crises podem iniciar-se  em qualquer idade. Geralmente, ocorre apenas uma vez por dia e precedidas de aura e seguidas de uma confusão pós-ictal.

O tratamento anticonvulsivamente com carbamazepina é o mais indicado. O ácido valpróico é o agente de segunda escolha junto com a gabapentina.

Veja – Epilepsia nos idosos

Referência:

Mosewich RK, SoEI – A clinical approach to the classification of seizures and epileptic syndromes. Mayo Clin Proc. 1996;71:405-414.