Interpretação clínica

• Senhora de 65 anos se apresenta no pronto socorro com dor importante nos flanco de início súbito. O exame físico revela zona dolorida na coluna lombar superior e espasmos do músculos para espinhosos. Uma radiografia mostra fratura de compressão de L1. O nível de cálcio sérico e a eletroforese de proteínas seericas são normais. Apesar de esforços educacionais sobre os benefícios da terapia de reposição hormonal, a paciente recusou o tratamento com estrogênio e não está usando medicamentos.

Qual a melhor conduta para a paciente?

Por já ter sofrido uma fratura, esta paciente está em alto risco de fratura subsequentes, mesmo sem fatores de riscos adicionais, sendo, portanto, candidata a tratamento. A densitometria óssea é o exame necessário para um bom planejamento e seguimento da terapia, mas ele é desnecessário para estratificação de risco. 

Certamente, essa paciente se beneficiará da terapia de reposição hormonal para manter a massa óssea, embora já tenha vivido o período mais rápido de perda óssea pós-menopausa. Caso ainda, se recuse a utilizar a TRH, se beneficiará com o uso de raloxifeno e bifosfonatos juntamente com reposição de cálcio.

O emprego isolado de cálcio e vitamina D não restaurará a massa óssea perdida, apenas evitará novas perdas.

A terapia física pode fornecer alívio sintomático, mas os exercícios com peso deve ser feito com cautela, se tanto, em um paciente em risco de fraturas osteoporóticas.

Veja mais sobre osteoporose - tratamento medicamentoso

Referências:

Miller PD Management of osteoporosis. Adv Intern Med. 199;44:175-207

Pinkerton JV, Santen R - Alternative to the use of estrogen in postmenopausal women. Endocr Rev. 199;20:302-320.

Editorial

Colaboradores :

Dra Mônica Cristine Jove Motti *

Fernando Savi **

 * Médica geriatra

** Fisioterapêuta e especialista em saude e medicina geriatrica METROCAMP

A fratura está na dependência direta da intensidade do trauma, da resistência do osso e da maior propensão a quedas, embora possam ocorrer fraturas espontâneas devido a rarefação óssea, conseqüência, na grande maioria dos casos, de osteoporose, sendo a causa mais freqüente na mulher. De todas as fraturas associadas a osteoporose, a fratura de extremidade de colo de fêmur é a que apresenta uma maior conseqüência na qualidade de vida do idoso, com um índice médio de mortalidade de 30% nos primeiros seis meses após o trauma e perda da autonomia em 50% dos casos.

As Fraturas da extremidade proximal do Fêmur representam 50% das internações por trauma em pacientes idosos em hospitais de pronto-socorro. Estima-se que cerca de 80% das fraturas de fêmur proximal ocorram em pessoas idosas capazes de andar sozinhas e que vivem na comunidade. A OMS considera como um importante problema de saúde e só no Brasil ocorrem cerca de 100 mil fraturas por ano.

Em 1999, Pinheiro realizou, na cidade do Rio de Janeiro, um estudo sobre as internações de pacientes com diagnóstico principal de fratura de colo de fêmur (total de 1.870 internações) nos hospitais credenciados pelo SUS, nos anos de 1994 e 1995. A média de idade do grupo tratado clinicamente foi de 61 anos. No grupo tratado cirurgicamente, a média foi de 68,8 anos. O tempo médio de permanência observado foi de 10,6 dias no grupo de pacientes tratados clinicamente e de 16,2 dias no grupo de pacientes que foram submetidos à cirurgia. O tempo médio de permanência nos hospitais pesquisados variou entre 5,3 e 34,7 dias.

As fraturas do colo do femur geram grandes despesas, tanto no nivel pessoal, social como financeiro para as entidades assistenciais. Toda via, outras formas de fraturas, têm importância como promotor de invalidez.

Formas de fraturas:
Úmero: fratura determinada por trauma direto ou indirero ao cair sobre o membro superior em extensão;
Punho: fratura de Colles, comum em mulheres, queda sobre a mão em extensão;
Costelas: fratura de arcos costais, podendo ou não haver pneumotórax, enfisema subcutâneo ou hemotórax;
Coluna Vertebral: fratura por achatamento;
Fratura ou luxação da coluna vertebral com trauma raquimedular, consequência de acidente de trânsito, quedas, agressões, esportes como em mergulho em águas rasa e maus tratos;
Bacia: resultado de queda sentado, sobre o quadril ou em politraumatismos;
Patela: fratura de patela

Como prevenir as fraturas

A prevenção das fraturas inicia-se na infância com uma alimentação saudável e reforçar a importância do cálcio, principalmente no sexo feminino como proteção contra futura osteoporose.

Alimentação - Deve-se estimular os hábitos alimentares saudáveis, coibindo o uso do fumo, álcool, drogas ilícitas.

Exercícios físicos - A rotina de atividade física saudável repercute positivamente na mobilidade, agilidade, postura, retardando os processos degenerativos. As atividades físicas devem ser aliadas à adequação postural previnindo os processos dolorosos, desvio de coluna como escolioses, cifoses e lordoses. Os exercícios físicos mal executados, sem a supervisão de um professor de educação física, causa mais malefícios que benefícios.

Fatores ambientais - Os acidentes podem ser prevenidos com retirada de tapetes que escorregam, lugares molhados e escorregadios e barras de apoio.

Controle de doenças - prevenção de outras doenças evitando deficiências como cegueira e deforminades físicas; cuidados com a saúde ocupacional no controle das perdas auditivas e outras incapacidades; manutenção das capacidades cognitivas no desempenho de atividades produtivas e da vida diária, prevenindo situações de dependência física e emocional.

Referências:

Pinheiro RS. Estudo sobre variações no uso de serviços de saúde: abordagens metodológicas e a utilização de grandes bases de dados nacionais [Tese de Doutorado]. Rio de Janeiro: ENSP/FIOCRUZ; 1999.

Yuaso,DR e Sguizzatto,GT; Fisioterapia em pacientes idosos. Gerontologia, cap.30,pg.331-347, Atheneu,2002.

Rabelo, DF; Cardoso, CM. Auto-eficácia, doenças crônicas e incapacidade funcional na velhice. PsicoUSF, jun. 2007, vol.12, no.1, p.75-81.

Moura RN, Santos FC dos, Driemeier M, Santos LM dos, Ramos LR. Quedas em idosos: fatores de risco associados. Gerontologia 1999;7(2):15-21

Cryer C, Patel S - Falls, Fragility,Fractures. National Service Frameword for Older People. London, November 2001. [on line]

Site: Portal equilíbrio e queda nos idosos.[on line]

Dicionário

A calcitonina age como um antagonista fisiológico do PTH, impedindo que o cálcio se eleve acima dos níveis fisiológicos. Atua principalmente no osso, causando uma diminuição da reabsorção óssea através da inibição da atividade osteoclática (osteoclastos - células que reabsorvem tecido ósseo antigo). A secreção da calcitonina, produzida pela células (C) principais da tireóide (também pode ser produzida pelas células do pulmão e cérebro), é estimulada pelos níveis plasmáticos de cálcio, quando estes são elevados, a produção de calcitonina aumenta. Os níveis de calcitonina caem com a idade, e de forma acelerada nas mulheres após a menopausa. A produção de calcitonina é estimulada pelos estrogênios, o que pode explicar este fato.

Tem sido feitos estudos clínicos com resultados promissores, utilizando tanto o paratormônio, como a calcitonina, como coadjuvante o uso de cálcio, vitamina D, oligoelementos (zinco, boro, magnésio, cobre, manganês) e exercícios físicos, no tratamento da osteoporose.

Referência:

Celestino CA, Aversari FRV - Marcadores Bioquímicos do metabolísmo ósseo. In: Pinotti JA, Fonseca AM, Bagnoli VR - Tratado de Ginecologia Universidade de São Paulo. Cap 53.

Resenha

Colaboradora : Angela Terezinha Favari Fornari

* Nutricionista - Pós-Graduanda em Gerontologia - Metrocamp

De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS) a osteoporose é o segundo maior problema de saúde pública, sendo uma doença silenciosa e mal diagnosticada, apesar de afetar milhões de pessoas no mundo. Com o aumento da incidência do envelhecimento a osteoporose tem aumentado significativamente em todos os países.

A osteoporose é caracterizada por um distúrbio metabólico que provoca a diminuição da densidade mineral óssea (DMO) e a redução da massa óssea, provocando a fragilidade dos ossos. Em sua fase inicial, a doença não apresenta sintomas, porém em 50% dos casos provoca fraturas dolorosas e é quando a doença vem a ser diagnosticada. As fraturas mais comuns são as de coluna, fêmur, costelas e punhos, podendo ocasionar incapacidade física.

Até os 40 anos o indivíduo atinge o pico de massa óssea, decrescendo de maneira lenta a partir dessa idade, contudo 25% das mulheres terão uma perda rápida em 10 a 15 nos de menopausa. Com o passar do tempo, as mulheres com osteoporose podem perder até metade de sua massa óssea. Segundo o Ministério da Saúde, o sexo masculino é afetado em 4 a 6% daqueles com mais de 50 anos. Existem duas formas primárias de osteoporose: a pós-menopáusica e a senil. Devido a características genéticas, as mulheres negras ou mulatas raramente apresentam a doença, que se manifesta mais intensamente entre as mulheres brancas na fase pós-menopáusica.

Estima-se que 75% das fraturas em homens e mulheres com mais de 45 anos tenham relação com a osteoporose. Com relação às mulheres com mais de 75 anos, calcula-se que 20% apresentem fraturas vertebrais. Estudos demonstram o aumento do risco de fraturas vertebrais quando há uma perda de 10% da massa óssea na coluna.

Os cálculos de freqüência em relação às fraturas vertebrais são subestimados porque essas fraturas são assintomáticas. Estudos recentes das deformidades compressivas da coluna vertebral indicam que um terço das mulheres com mais de 65 anos têm uma ou mais fraturas vertebrais, com cerca de 33% devido a quedas; de 10 a 20% seriam por levantar um peso; e 50% teriam causa espontânea. A estimativa é de que na coluna ocorram 30% das fraturas osteoporóticas. A incidência de fraturas aumenta 10 vezes nos homens e 20 vezes nas mulheres com idades entre 60 e 90 anos. Para cada 7 mulheres com fraturas vertebrais, apenas um homem apresenta a lesão, enquanto que para as fraturas de quadril a proporção é de apenas 2/1.

As fraturas vertebrais causam fortes dores nas costas, diminuição da altura e posição corcunda. A mortalidade por fraturas vertebrais é bastante baixa, porém essas fraturas ou deformidades crônicas se arrastam por muitos anos e oferecem um grande risco tanto para novas fraturas, como também para a saúde geral dos idosos.

Diagnóstico

O diagnóstico e acompanhamento da osteoporose é feito através da densitometria óssea, que é um método sensível, preciso, não invasivo, rápido e seguro. O exame das áreas centrais é o mais indicado e permite determinar os riscos de fraturas, identificar os pacientes que precisem de tratamento e avaliar mudanças na massa óssea com o passar do tempo.

Segundo os critérios da OMS o exame é realizado através de avaliação da coluna lombar, pois o melhor local para se avaliar risco de fratura da coluna é a própria coluna. Para acompanhamento dos resultados dos tratamentos, recomenda-se a realização da densitometria em intervalos de 12 a 24 meses.

Os exames de Raio-X não são indicados para o diagnóstico da osteoporose. Radiografias das colunas lombar e dorsal são indicadas para avaliar fraturas ou redução inesperada da estatura e também são úteis para identificar outras doenças que podem atingir os ossos.
Reduções vertebrais de mais de 50% requerem avaliação por tomografia computadorizada.

Caso existam sinais de problemas neurológicos, deve-se realizar ressonância magnética.
A maioria das fraturas vertebrais não necessita de cirurgia, mas se o paciente apresentar deficiência neurológica, instabilidade, progressão da deformidade ou dor intensa e refratária, é necessário considerar a intervenção, que pode ser convencional ou por vertebroplastia percutânea (VP). A VP é o reforço ósseo vertebral com cimento acrílico, usando polimetilmetacrilato (PMMA).

Tratamento e prevenção

No tratamento com medicamentos a maioria são anti-reabsortivos, que atuam sobre a reabsorção óssea; outros atuam sobre a formação do osso.

O melhor tratamento para a osteoporose é a prevenção, é muito importante que as mulheres conheçam, não só os fatores que aumentam o risco de desenvolver a osteoporose, mas também as formas de prevenção. Caso a mulher desconfie que corre esse risco, deve consultar um médico para uma avaliação e diagnóstico e, se necessário, receber orientação sobre o tratamento mais adequado ao seu caso.

Além dos fatores genéticos, a utilização do fumo, o consumo excessivo de álcool e café, o sedentarismo e a escassez de cálcio na dieta, podem aumentar o risco de osteoporose. Por isso, algumas mudanças saudáveis, no estilo de vida, podem ser úteis para retardar a perda de massa óssea.

Os exercícios físicos diários ajudam a manter os ossos firmes e saudáveis. Exercícios simples podem ser feitos por quem já tem a osteoporose, porém é necessário o acompanhamento médico.

O consumo regular de alimentos fontes naturais de cálcio é importante na prevenção da osteoporose, mas suplementos somente devem ser consumidos sob orientação médica.

Referências:

ARAÚJO, D.V.; OLIVEIRA, J.H.A.; BRACCO, O.L. Custo da Fratura Osteoporótica de Fêmur no Sistema Suplementar de Saúde Brasileiro. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia, v. 49, n. 6, Dezembro/2005. [on line]

BRASIL. Ministério da Saúde estuda incidência da osteoporose masculina. acesso em 29/01/2004. [on line]

FARIAS, F. A. B. Prevalência de Osteoporose, Fraturas Vertebrais, Ingestão de Cálcio, e Deficiência de Vitamina D em Mulheres na Pós-Menopausa. 2003. Tese [Doutorado em Ciências]. Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública - Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães. [on line]

FERNANDES, C.E.; MELO, N.R.; WEHBA, S.; MACHADO, R.B. Osteoporose Pós-Menopáusica. [on line]
SOBRAC – Sociedade Brasileira do Climatério – Climatério Assuntos Científicos – Metabolismo Ósseo Osteoporose

MARQUES NETO, J.F. Epidemia da Osteoporose no Brasil. Nutrição em Pauta – Entrevistas. Dezembro/2001. [on line]

PINTO NETO, A.M.; SOARES, A.; URBANETZ, A.A.; SOUZA, A.C.A. et al. Consenso Brasileiro de Osteoporose. Revista Brasileira de Reumatologia, v. 42, n. 6, nov./dez. 2002. [on line]

STOLNICKI, B.; ARONSON, D. Avaliação densitométrica em portadores de fraturas osteoporóticas. Revista Brasileira de Ortopedia, v. 28, n. 5, Maio, 1993. [on line]

Revista Brasileira de Reumatologia [on line]

Entendendo o assunto

Colaboradora : Sandra Chiavegato Perossi

* Fisioterapêuta, especializada no método Pilates, Pós-graduanda do Curso Saúde e Medicina Geriátrica - METROCAMP

De acordo com a OMS (Organização Mundial de Saúde) em seu documento “Envelhecimento ativo: Uma política de saúde”, uma atividade física regular e moderada reduz o risco de morte por problemas cardíacos em 20 a 25% em pessoas com doença do coração diagnosticada, além de reduzir substancialmente a gravidade de deficiências associadas à cardiopatia e outras doenças crônicas. Assim, o Método Pilates estaria enquadrado neste contexto para prevenção primária, secundária e terciária da saúde.

O Método Pilates foi idealizado por Joseph Pilates e é um programa completo de condicionamento físico e mental que tem como objetivo melhorar o equilíbrio entre a performance e esforço, através da integração do movimento, a partir do centro estável e sinestesia realçada. Trabalha o corpo como um todo – corrige a postura e realinha a musculatura, desenvolvendo a estabilidade corporal necessária para uma vida mais saudável e longeva (Steers, 2006).

Joseph Pilates juntou os melhores aspectos das disciplinas dos exercícios orientais e ocidentais, e é o equilíbrio desses dois mundos. Do Oriente, Pilates trouxe as filosofias de contemplação, relaxamento e a ligação entre corpo e mente. Do Ocidente, trouxe a ênfase no enrijecimento muscular e a força, a resistência e a intensidade de movimento. Seu método utiliza o corpo inteiro, e não apenas uma parte dele. Usando o corpo inteiro, equilibra-se o uso de grandes músculos superficiais com profundos e pequenos músculos de resistência, responsáveis por manter a força interior(Craig, 2003).

Seus princípios são: relaxamento, concentração, alinhamento, respiração, coordenação e resistência.

Os benefícios deste método são: aumento de força, maior controle muscular, integração corpo e mente, melhora da capacidade respiratória, aumento da flexibilidade, fortalecimento, correção da postura, reestruturação do corpo, prevenção de lesões, aumento da consciência corporal, aumento da auto-estima e alivio de dores musculares (Camarão, 2004).

Pilates considerou a área abdominal em conjunto com os músculos profundos da coluna, bem como os centros de força do corpo, “casa de força” (Powerhouse) que é a área entre as costelas superiores e a pélvis.

Um dos princípios fundamentais do método Pilates é que a “casa de força” é o centro de todo movimento: quanto mais forte a casa de força, mais poderoso e eficiente é o movimento. Portanto, antes de cada exercício de Pilates, um centro é recrutado, empurrando delicadamente o umbigo e contraindo os músculos profundos do abdômen. O objetivo é manter o centro corporal estável enquanto os movimentos de braços e pernas são executados com precisão.

Os três músculos abdominais (o reto abdominal, os oblíquos externos e internos e o transverso abdominal) trabalham com os músculos da coluna (os mais importantes são os multífidos e o quadrado lombar) para formar o centro de força. Os praticantes do método Pilates também incluem o assoalho pélvico na “casa de força” pela forma que este arranjo de músculos e ligamentos conecta-se ao sistema nervoso central dos músculos profundos abdominais. Localizados na partem de baixo da pélvis, o assoalho pélvico consiste de músculos utilizados para controlar o fluxo da urina e impurezas sólidas do corpo. Fortalecer estes músculos nas pessoas idosas é importante, pois neste período a incontinência urinária e fecal é muito freqüente (Craig, 2004).

Influência na Postura

A postura incorreta faz mais do que diminuir a auto confiança e a dignidade: obstrui a respiração, tensiona os músculos e ligamentos e pode afetar adversamente as articulações da coluna, propensas a artrite, artrose e dor generalizada. As alterações de postura do idoso são: cifose constituída pela cifose dorsal e cervical – a cabeça é projetada para frente e os ombros ficam cronicamente curvados, repuxando apenas os músculos do pescoço; diminuição da curvatura lombar; aumento do ângulo de flexão do joelho e o deslocamento da articulação coxofemoral para trás e a inclinação do tronco para frente.
A rigidez articular e muscular que se instala nos idosos será trabalhada através dos exercícios do método Pilates, assim como a tensão em trapézios e paravertebrais que em conjunto com a “casa de força” levará a uma postura mais alongada.

Vários músculos do sistema respiratório estão inseridos nas vértebras lombares e cervicais e nas costelas influenciando a postura. O diafragma é um músculo respiratório que separa o tórax do abdomen. Quando a “casa de força” nos exercícios do método Pilates é acionada através da respiração, o diafragma é trabalhado levando inclusive a um relaxamento e gerando uma postura correta.

Influência na flexibilidade

Nos exercícios de Pilates os alongamentos são estimulados sempre, levando a uma maior flexibilidade do corpo. Com o envelhecimento, torna-se maior o número de ligações de colágeno intra e intermolecular, o que dificulta o “deslizamento” das proteínas. O tecido fica mais rígido, menos elástico e mais propenso a lesões. Com um estilo de vida pouco ativo, o envelhecimento, a imobilização e as doenças neuromusculares diminuem o tamanho e a quantidade de tecido colágeno. Conseqüentemente, o tecido muscular se enfraquece e a elastina aumenta proporcionalmente. Dessa forma, o tecido combina a elasticidade com a fraqueza.

Uma vida ativa é primordial para manter a homeostase entre a síntese de colágeno e sua degradação. A síntese do colágeno depende da habilidade da célula em transmitir a força mecânica em uma ação bioquímica.

Sabe-se que exercícios de alongamento estimulam a renovação de colágeno para suportar maior estresse. Além disso, melhoram a homeostase entre as glicosaminas e a água, conservam o espaçamento interfibrilas e diminuem as condições favoráveis a formação de adesões (Achour Jr, 2006).

Nos diabetes do idoso as regiões mais limitadas de flexibilidade são as falanges e os ombros. Achour (2006) relata que Jósza& Kannus (1997) revisaram várias pesquisas, evidenciando que os diabetes também afeta o tendão.

Assim, observamos que os exercícios de Pilates ajudam ao idoso com diabetes trabalhando com alongamentos e exercícios de força para melhorar a flexibilidade e a força em ombros e tendões.

Articulações mal alinhadas e frouxas facilitam a instalação de lesões e osteoartroses nos idosos. Há revisões de literatura (Achour Jr, 2006) em que se observou que lesões nos ligamentos colaterais e lesões do menisco associavam-se ao desenvolvimento da osteoartrose em idades prematuras.

Instalada a osteoartrose no joelho e quadril, ela aumenta o custo energético para determinado esforço, dificultando a subida e descida de escadas. Em algumas situações, pode impedir a movimentação até em atividades simples como jardinagem e passeios em parques.

O idoso consegue eliminar a rigidez da osteoartrose e grande parte da dor mediante a pratica contínua de exercícios de Pilates, ativando assim a circulação e diminuindo os espasmos musculares.

É importante para o idoso manter índices de flexibilidade, porque com isso consegue-se interromper a redução natural da flexibilidade. Assim os efeitos dos exercícios de alongamento são positivos independentes do aumento da flexibilidade (Achour Jr, 2006).

Influência na Osteoporose

Na osteoporose há muita fragilidade do esqueleto e maior suscetibilidade à fratura após pequenos traumas, além de dores nas costas devido a contraturas musculares ou por microfraturas e deformidade da coluna com diminuição da altura da pessoa. Geralmente o fêmur e a coluna são as mais acometidas.

Nos exercícios de Pilates trabalha-se com exercícios de fortalecimento dos músculos envolvidos com estas estruturas e de extensão da coluna visando melhora da força muscular, condicionamento físico e coordenação (Frontera, 2001).

“Se aos 30 anos você está sem flexibilidade e fora de forma, você é um velho. Se aos 60 anos você é flexível e forte, você é um jovem” (Joseph Pilates)

Referências:

Achour Junior, Abdallah – Exercícios de alongamento – Manole Editora, São Paulo, SP, 2006.
Camarão, Teresa – Pilates no Brasil – Editora Alegro - Rio de Janeiro – RJ, 2004.
Craig, Collen – Pilates com Bola – Editora Phorte - São Paulo – SP, 2003.
Craig, Collen - Abdominais com Bola – Editora Phorte – São Paulo – SP, 2004.
Frontera, Walter R. – Exercícios Físicos e Reabilitação – Artmed – São Paulo – SP, 2001
Steers, Magan - Pilates Clinico – Apostila do curso Pilates Clinico produzido por
Valéria Figueiredo Cursos – São Paulo – SP, abril 2006.