Resenha

A doença foi descrita em 1877 por James Paget e é denominada osteíte deformante. Consiste de uma doença esquelética crônica, causada por um distúrbio da remodelação óssea. Incide principalmente em homens, na proporção de 3:2 e estudos genéticos demonstram uma possível agregação familiar. Estima-se que 2% da população mundial acima de 60 anos tenha a doença. Em algumas regiões da Europa Ocidental esse número chega a 7%. No Brasil, estima-se que 80.000 pessoas sofram da doença de Paget, que ainda é subdiagnosticada.

Etiologia

A etiologia da doença permanece desconhecida. Dados de diferentes áreas de investigação estabelecem algumas hipóteses. A doença parece ter um significante componente patogenético, 15% a 30% dos pacientes têm história familiar positiva e análises genéticas de famílias acometidas estabelecem um padrão autossômico dominante de herança. Um outra hipótese refere-se a intervenção de agentes virais.

Uma teoria mais recente tenta “unificar” estes achados prévios e sugere que osteoclastos (células “destruidoras” de tecido ósseo) hiperativos funcionalmente são o produto de uma fusão de células (osteoclastos e células progenitoras de osteoclastos) mediada por uma infecção viral e que migram para os locais da lesão óssea. Muitos investigadores acreditam que uma infecção viral durante a infância, num indivíduo geneticamente suscetível, predispõe a lesão no osteoclasto que deverá manifestar-se durante a vida adulta.

Patogênese

O evento inicial da DP é o aumento da reabsorção óssea em associação com a presença de osteoclastos anormais nos sítios afetados. Os osteoclastos da doença de Paget são mais numerosos e contêm mais núcleos (mais de 100 núcleos por célula) que os normais. Em resposta ao aumento na reabsorção óssea, numerosos osteoblastos (células produtoras de tecido ósseo) são recrutados para os locais da doença em que ocorre uma tentativa de reparação com aumento de tecido osteóide, fibrose medular e hipertrofia vascular, resultando em perda da arquitetura normal do osso trabecular e cortical, os quais se tornam menos compactos, mais vascularizados e suscetíveis a deformidades e fraturas patológicas.

Manifestações clínicas

Cerca de 80% dos pacientes são assintomáticos e, quando ocorrem sintomas, estes são devido a complicações neurológicas ou ósseas. O exame físico dos pacientes portadores de Paget pode ser totalmente normal ou, nas fases de atividade da doença, pode manifestar-se com maior velocidade de crescimento ósseo e de aumento de temperatura no segmento ósseo acometido, secundário a um maior fluxo sangüíneo nestas localizações. As anormalidades encontradas no exame físico da coluna lombar podem incluir a retificação da coluna e presença de escoliose.A coluna lombossacra é o sítio mais acometido sendo a dor de início insidioso, de intensidade moderada, não relacionada com o movimento, podendo irradiar-se para a região glútea, coxa, perna e pés, não sendo totalmente aliviada com o repouso nem com utilização de analgésicos e antiinflamatórios não hormonais.

Diagnóstico

A imagem radiológica é de um osso denso e desestruturado. Veja o aumento da densidade óssea na região sacral da figura.

Aumento na excreção urinária dos marcadores bioquímicos que refletem um estado hiper-reabsortivo (hidroxiprolina, por exemplo) pode ser visto ao lado da elevação dos níveis de fosfatase alcalina, a qual demonstra aumento da atividade osteoblástica.

Os níveis séricos de cálcio são usualmente normais. Ocasionalmente pode haver hiperparatiroidismo secundário (15%-20% dos casos) mesmo com cálcio sérico normal.

Além de úteis na comprovação do diagnóstico, as dosagens seriadas da fosfatase alcalina e hidroxiprolina urinária ou de outros marcadores da reabsorção, como os interligadores do colágeno tipo 1 (piridinolina e deoxipiridinolina) e os fragmentos amino (NTx) e carboxi (CTx) do colágeno tipo 1, são utilizadas na monitorização dos efeitos do tratamento.

Tratamento

O desenvolvimento de inibidores específicos da reabsorção óssea mediada pelos osteoclastos, particularmente os bisfosfonatos de última geração tais como o alendronato,
risedronato e o ácido zoledrônico, permitiu maiores chances de sucesso no tratamento da doença de Paget nos últimos anos.

Referência:

Duarte DG, Santana MVS, Nobrega GMM, Azevedo E. Doença óssea de Paget. Temas de Reumatologia Clínica Setembro Vol.3 N.3 - 82-85. 2002 [on line]

Griz L, Colares V, Bandeira F - Tratamento da Doença Paget Óssea: Importância do ácido zoledrônico.Arq Bras Endocrinol Metab. Vol.5 N.5 Outubro 2006. 845-851 [on line]

Editorial

Aproximadamente 90% da massa óssea máxima se consegue durante a fase de crescimento, ou seja, entre os 20 e 25 anos de idade. Durante 10 a 15 anos ocorre um período de consolidação e a massa óssea se mantém estável. A partir dos 35-40 anos começa uma fase de involução, com progressiva perda da massa óssea. Inicialmente, esta perda se dá entre 0,3% e 0,5% ao ano, tanto nos homens como nas mulheres, mas nestas últimas após a menopausa a perda anual passa para 2% a 3%.

Muito se tem estudado no sentido de reverter este quadro e, neste propósito, destaca-se o papel do paratormônio e a calcitonina.

O paratormônio (PTH) é um polipeptídeo (hormônio) produzido pelas células principais da paratireóide (4 glândulas que se localizam na parte posterior da tireoide). Sua secreção é regulada pelo nível plasmático de cálcio (calcemia) caindo a zero quando este excede 12 mg/100 ml e aumentando quando o cálcio plasmático cai.

A ação deste hormônio se faz via adenilciclase e AMP cíclico e se expressa por alterações da permeabilidade da membrana das células e organelas.

Sua ação ocorre em três locais: Nos ossos - através da ativação dos osteoclastos (células “destruidoras” de ossos); No intestino - aumentando, de forma indireta, a absorção de cálcio; No rim - aumentando a absorção do cálcio no túbulo distal e diminuindo a reabsorção de fosfato no túbulo proximal. Em condições de hipercalcemia pode promover calciúria.

A calcitonina age como um antagonista fisiológico do PTH, impedindo que o cálcio se eleve acima dos níveis fisiológicos. Atua principalmente no osso, causando uma diminuição da reabsorção óssea através da inibição da atividade osteoclática (osteoclastos - células que reabsorvem tecido ósseo antigo). A secreção da calcitonina, produzida pela células (C) principais da tireóide (também pode ser produzida pelas células do pulmão e cérebro), é estimulada pelos níveis plasmáticos de cálcio, quando estes são elevados, a produção de calcitonina aumenta. Os níveis de calcitonina caem com a idade, e de forma acelerada nas mulheres após a menopausa. A produção de calcitonina é estimulada pelos estrogênios, o que pode explicar este fato.

Tem sido feitos estudos clínicos com resultados promissores, utilizando tanto o paratormônio, como a calcitonina, como coadjuvante o uso de cálcio, vitamina D, oligoelementos (zinco, boro, magnésio, cobre, manganês) e exercícios físicos, no tratamento da osteoporose.

Referência:

Celestino CA, Aversari FRV - Marcadores Bioquímicos do metabolísmo ósseo. In: Pinotti JA, Fonseca AM, Bagnoli VR - Tratado de Ginecologia Universidade de São Paulo. Cap 53.