Interpretação

• Mulher de 50a de idade é trazida ao seu consultório por causa de confusão aguda. Esposo relata que há 2 anos a paciente foi submetida a cirurgia bariátrica, para tratamento de obesidade. A paciente utiliza fenitoína, 300 mg por dia, para controle de uma doença convulsiva.
• Ao exame físico está emagrecida, desnutrida grave, pálida, desorientada e atáxica. A temperatura axilar é de 37 C, o pulso de 110 bpm, a respiração de 16 inc/min e PA de 100/60 na posição sentada e 90/50 na posição em pé. A capacidade de olhar para cima e a abdução de ambos os lhos estão empobrecidas, e há nistagmos ao dirigir o olhar para qualquer direção. Demais exame físico e neurológico normal. Exames laboratoriais: hemograma normal, glicemia de 62 mg/dL, sódio de 129 mFq/l, albumina sérica de 2,4 g/dL e aspartato aminotransferase de 42U/l.

Como conduzir o caso?

O quadro de confusão, ataxia e anormalidades nos movimentos oculares é característa clássica da encefalopatia de Wernicke. Entretanto, a tríade completa é dificilmente observada. Apesar da doença estar usualmente associada com alcoolismo crônico, a encefalopatia de Wernicke pode ocorre nas pessoas malnutidas. A síndrome foi descrita em pacientes com anorexia nervosa, com caquexia secundária a um processo maligno subjacente, como um complicação de gastrectomia (cirurgia bariátrica) e pacientes em programa de diálise renal crônica.

Uma vez suspeitado o diagnóstico deve-se iniciar rapidamente a tiamina endovenosa. É importante administrar a tiamina antes ou durante a administração de glicose em todos pacientes malnutridos, pois a exacerbação da encefalopatia de Wernicke pode ocorrer se a tiamina não for administrada em primeiro lugar.

A tomografia computadorizada do cérebro serve para excluir um tumor da fossa posterior, hemorragia ou infarto cerebral. Entretanto, essa medida só deve ser utilizada após ter sido administrado a tiamina e as outras medidas de suporte tenha sido tomadas.

Veja Esculturas Figuras humanas de Adriana Xaplin

Referências:

Zubaran C, Fernandes JG, Rodnight R. Wernicke-Korsakoff syndrome - Postgrad Med J 1997;73:27-31.

Brust JC - Acute neurologic complications of drug and alcohol abuse. Neurol Clin 1998;16:503-519.

Interpretação clínica

• Paciente masculino de 65a natural de SP e bancário da área de informática. Portador de hipertensão arterial de longa data, em uso de medicação anti-hipertensiva de forma irregular (diz que os remédios dão impotência). Tabagísmo desde 16anos de idade. Há 8 anos teve um quadro de hipertensão arterial ficando 3 dias na UTI e 1 semana na enfermaria, voltando a trabalhar normalmente na semana seguinte. Refere esta em acompanhamento cardiológico nos últimos 6 meses e apesar de estar usando todos os medicamentos que a esposa lhe dá, esta piorando, tem apresentado muita falta de ar, tosse persistente com expectoração ora banca ora amarelada. Esteve internado 8 vezes com pouca melhora (sic). Realizou todos os exames e tem aumento do colesterol e diabetes.

• Apresenta-se com 92 kg, altura= 1,76, cintura abdominal de 112 cm. Lúcido, orientado, cianótico ++ e hidratado, turgência jugular à 45 graus. PA 160/90 mmHg. FC=120 bpm, FR=30 irpm, Bulhas cardíacas ritmicas e normofonéticas. Abdome com presença de obesidade central. Edema pré-tibial discreto. Permaneceu sentado o tempo todo, os pouco minutos que deitou-se para o exame do abdome, ficou muito dispneico. Pulmões com expiração prolonga, sibilos esparços.

• A gasometria arterial mostrou: SaO2 = 80% e Pa CO2 = 40 mmHg), Hemograma com hemacias de 6,2 milhões e Htc 17.

• Os exames realizados na semana passada mostraram eletrocardiograma com ritmo de fibrilaçao atrial de alta freqüencia ventricular, glicose = 150 mg/dL (elevado); uréia 38 mg/dL (normal); Colesterol total 250 mg/dL (elevado); triglicérides 320 mg/dL (elevado). O Rx de tórax mostrou pequeno aumento da área cardíaca as custas do ventrículo esquerdo. Pulmões com hiperinsuflação e espacos intercostais aumentados e arvore brônquica reticulada (pulmões “sujos”).

Resposta do caso

O paciente obeso, com estilo de vida ruim, sedentário, rebelde ao tratamento, tabagista cronico, vivendo em ambiente de estresse (bancário na área de informática), onde o erro é inadimissível. Dá pouca importância a saúde em relação ao trabalho.
Provavelmente a fuga para o prazer do mesa farta esta completando a sua decadência metabólica (síndrome plurimetabólica = dislipidemia, obesidade, hipertensão, diabetes).

Deve-se considerar o diagnóstico de DPOC em qualquer paciente com história de tosse crônica, expectoração, exposição a fatores de risco e dispnéia, sendo confirmado com uma medida objetiva da limitação ao fluxo aéreo, através da espirometria.

Este paciente deve ser visto e assistido por uma equipe multidisciplinar coordenado por um geriatra, com investigação pormenorizada, na parte endocrinológica, inclusive os hormônios sexuais, e hipofisários. O tratamento envolve não somente cuidar da parte pulmonar e da hipertensão arterial e sim da mudança no estilo de vida. O papel motivacional exercido pelos profissionais, certamente permitirá um melhor resultado no tratamento.

Avaliação da gasometria.

Nos pacientes com hipoxemia (SaO2 < 90%) e sem retenção de CO2 (Pa CO2 < 45 mmHg) deve ser usar oxigênio por cateter nasal, com fluxo entre um e dois litros/minuto.

Nos pacientes blue-bloaster (soprador azul) a hipoxemia é mais acentuada e acompanhada de hipercapnia, isto é, retenção de gás carbônico (CO2). Nas exacerbações aparece acidose respiratória que vai agravar-se com o uso de oxigênio para corrigir a hipoxemia. O paciente vai ficar obnubilado, confuso e muitas vezes comatoso. Nestes casos esta indicada a ventilação pulmonar não invasiva (VPNI) que é feita por máscara bem adaptada ao rosto do paciente, com dois níveis de pressão positiva: a inspiratória e a expiratória - o bippap.

Nos blue-bloaters o centro respiratório é pouco sensível ao CO2 permitindo o aparecimento de hipoventilação, retenção de CO2, hipoxemia e elevação da pressão arterial pulmonar (cor pulmonale).

Comentários

Ao considerar-se o diagnóstico de DPOC, devem ser observados os chamados “indicadores-chave” que, quando presentes (mesmo apenas um deles), levam à necessidade de se fazer a avaliação espirométrica sem perda de tempo. Esses indicadores são:

· Tosse crônica: pode ser intermitente ou presente todos os dias. É mais freqüente durante o dia, embora também possa eventualmente ocorrer à noite;
· Produção crônica de secreção: não importam o padrão ou as características da secreção, pois em condições normais o indivíduo não tosse nem apresenta secreção brônquica pela manhã;
· Dispnéia: esta deve ser progressiva, persistente (ocorrer todos os dias) e geralmente descrita como “aumento de esforço para respirar”, “respiração pesada” ou “falta de ar”. Além disso, piora ou se acentua com a prática de esforços físicos e durante quadros infecciosos respiratórios;
· História de exposição a fatores de risco: está bem demonstrado que quanto maior for o tempo de exposição a determinados fatores de risco, maiores serão os riscos de o indivíduo evoluir para DPOC:

- fumaça de tabaco;
- Trabalho em ambientes malventilados e uso contínuo de ar condicionado.

O quadro predominante do paciente e de bronquite crônica obstrutiva o blue-bloater ou tipo B (soprador azul) onde a cianose está presente pela presença de shunt capilar.

Referência

GOLD - Global Initiative for Chronic Obstrutive Lung Disease

Leptina

Na década de 50, pela primeira vez, descobriu-se um gene mutante em camundongos obesos. Nas duas décadas seguintes sugeriu-se que a obesidade poderia ser corrigida por uma substância reguladora de peso, presente no sangue de um indivíduo normal, ao se observar que quando se ligavam os sistemas circulatórios de dois animais ao de um rato obeso portador do gene mutante (rato ob/ob) e ao de um outro rato normal, o animal obeso perdia peso.

Em 1994, Zhang et al. caracterizaram o gene do camundongo obeso, e em 1995, a equipe de Jeffrey Friedman cronou a versão não-mutante - e, portanto, normal - deste gene, à qual denominou gene ob. No final de 1995, identificou-se um hormônio protéico codificado pelo gene ob, o qual foi denominado leptina (do grego, delgado), e que se sabe estar centralmente envolvido na regulação do tecido adiposo.

A proteína ob (ou leptina) é secretada pela célula adiposa, em resposta ao aumento da massa gordurosa, e age sobre o hipotálamo ventromedial, no qual diminui a biossíntese e a secreção do NPY (neuropeptídeo Y), reconhecido como o mais potente estimulador do apetite . A leptina, assim, emergiu como um hormônio da saciedade. Estas descobertas apontaram para a terapêutica sob a forma de drogas que aumentem a produção de leptina ou que amplifiquem seu sinal.

O tratamento de camundongos ob/ob com leptina recombinante por duas a quatro semanas reduziu não somente o peso corporal (em mais de 40%), o percentual de gordura corporal (50%), a ingestão alimentar (em mais de 60%) e os níveis de glicemia e insulinemia (em 66% e 41 %, respectivamente), mas ao mesmo tempo normalizou a temperatura corporal e o consumo de oxigênio, possivelmente por diminuir os níveis hipotalâmicos de NPY. A administração de leptina recombinante no líquido cefalorraquidiano de um animal normal induz a perda do apetite.

De tudo que tem sido observado, pode-se concluir que a proteína ob (ou leptina) pode controlar o peso através de um sistema de feedback, que informa ao corpo quanto de gordura ele contém.

Os obesos humanos apresentam aumento dos níveis de leptina; isto sugere que sejam resistentes à mesma.

Os níveis de leptina diminuem nos indivíduos que perdem peso.

A hiperinsulinemia crônica e o uso de glicocorticóides aumentam os níveis de leptina, sugerindo que a insulina regula o gene ob ou age diretamente no adipócito.

A resistência à leptina pode resultar em diminuição da entrada desta no cérebro, em conseqüência de ligação periférica desta substância, e não devido a um defeito do receptor de leptina. A resistência à insulina está associada a níveis elevados de leptina plasmática independentemente do IMC, contudo a insulina plasmática, por ela própria, não regula prontamente a produção de leptina.

Referências

J.; SILVER, K. et al. - Time of onset of non-insulin-dependent diabetes mellitus and genetic variation in the P 3 adrenergie-receptor gene. N. Engl. J. Med., 3333.,43,1995.

BOUCHARD, C,; PERUSSE, L. etal - lnheritance of the amount and distribution of human body obesity. Fap - Int. J., 12:205-15,1988.

SHETTY, P.S.; JUNG, R.T. etal. -Postprandial thermogenesis in obesity. Clin. Sci.,60.,519-25,1988,

Fitoterápico

Citrin Extract (Ácido Hidroxicitrico)

O Citrin Extract é obtido dos frutos de plantas do sul da Ásia e da África tropical, que contém o Ácido Hidroxicítrico como principal ativo. o Ácido Hidroxicitrico (na forma de hidroxicitrato) é um inibidor efetivo da síntese de ácidos graxos.  Isto se dá pela interrupção do fornecimeno de Acetil Coenzima A (Acetil CoA), elemento essencial no processo de biossíntese de ácidos graxos (unidade fundamental dos triglicerídeos e lipídios polares) e colesterol.

Durante o processo natural, a Acetil CoA é formada na mitocôndria, mas não passa através da membrana mitocondrial, a menos que reaja com oxaloacetato para dar citrato.  Na forma de citrato migra ao citosol da célula (fora de mitocôndria), sendo clivado pela enzima citrato liase em Acetil CoA e oxaloacetato.  Dessa forma, o oxaloacetato novamente retorna à motocôndria na forma de certos intermediários e a Acetil CoA transportada para o exterior da mitocôndria, fica disponível entre outras coisas, à síntese lipídica, quando sob condições nutricionais de uma dieta rica em carboidratos.  Isto resulta em acúmulo excessivo de triglicerídeos no tecido adiposo e no sangue, causando desordens como obesidade e hipertrigliceridemia, respectivamente.

Na presença de Citrin Extract (Hidroxicitrato), a clivagem reversa do citrato no citosol (para gerar Acetil CoA) é inibida.  O Hidroxicitrato, devido à sua similaridade estrutural com o citrato, se “ancora” à citrato liase (mecanismo de competição), ma não pode ser crivada como citrato, e permanecendo no sítio ativo da enzima, bloqueia sua atividade.  Sendo assim, nenhum citrato é clivado, e conseqüentemente, nenhuma Acetil CoA é sintetizada, portanto, não ocorre a síntese de ácidos graxos, evitando o acúmulo indesejado.  A concentração de citrato aumenta e sua migração, a partir da mitocôndria, cessa.

O Citrin Extract também causa uma redução de apetite.  Acredita-se que isso se deve à alteração do fluxo metabólico, resultante do desvio de carboidratos (da dieta) e seus metabólicos da síntese lipídica, como descrito acima.  Portanto, o Citrin Extract apresenta uma vantagem, pois atua à nível metabólico, não a nível de sistema nervoso central, ao contrário dos anorexígenos clássicos.

Dosagem usual: 1,0 g três vezes ao dia, via oral, na primeira semana e 500 mg, três vezes ao dia na semanas subseqüentes.

Ortomolecular

CARNITINA

A carnitina é um dipeptídeo, formado por dois aminoácidos a metionina e a lisina, essencial e importante para a oxidação de ácidos graxos. Também facilita o metabolismo aeróbico de carboidratos aumenta a velocidade da fosforilação oxidativa e promove a excreção de alguns ácidos orgânicos, pois sendo aceptor de grupamentos acil (vindos da acilCoA) aumenta a disponibilidade de CoA e conseqüentemente promove o fluxo de substratos através do ciclo do ácido tricarboxílico.

A carnitina forma complexo com ácidos graxos–cil-carnitido, permitindo a sua entrada na mitocôndria e conseqüente metabolização, sendo, portanto, uma substância coadjuvante no tratamento da obesidade.

Normalmente a carnitina é sintetizada no fígado, cérebro e rins em quantidades suficientes par suprir as necessidades nutricionais do ser humano.
Propriedades funcionais

Arteriosclerose, fraqueza muscular, obesidade, alcoolismo, infertilidade masculina (aumenta a mobilidade dos espermatozóides), baixa colesterol total e aumenta HDL, e diminui o triglicerideo sangüíneo.

*No hipotireoidísmo o uso de carnitina aumenta a massa muscular.

Dosagem: 500 a 1000 mg de 2 a 3 vezes/dia.

Fontes naturais de carnitina

Carnes vermelhas, ovos, laticíneos

Toxicidade

Não existem relatos sobre intoxicações com megadose de carnitina. Nas dosagens terapêuticas tem sido comentado aparecimento de distúrbios gastrointestinais, como náuseas, vômitos, diarréias e cólicas abdominais.

Referência:

1.Décombaz JE, Reffet B, Bloemhard T – Effects of L-carnitine and stimulated lipolysis on muscles substrates in the exercising rat. Experientia, 46:457-458,1990.

2.  Brady LJ, Knoeber CM, Hoppel CL – Pharmacologic action of L-carnitine on hypertriglyceridemia in obese Zucker rats. Metabolism 35(6):555-562,1986.

3.Simura S, Hasegawa T – Changes of lipid concentrations in liver and serum by administration of carnitine added diets in rats. J. Vet. Med . Sci 55(5): 845-847,1993.

4.Siliprandi N, Di Lisa F, Pieralisi G et al – Metabolic changes induced by macimal exercise in human subjects following L-carnitine administration. Biochimica et Biophysica Acta. 1034:17-21,1990.