Interpretação

• Mulher de 50a de idade é trazida ao seu consultório por causa de confusão aguda. Esposo relata que há 2 anos a paciente foi submetida a cirurgia bariátrica, para tratamento de obesidade. A paciente utiliza fenitoína, 300 mg por dia, para controle de uma doença convulsiva.
• Ao exame físico está emagrecida, desnutrida grave, pálida, desorientada e atáxica. A temperatura axilar é de 37 C, o pulso de 110 bpm, a respiração de 16 inc/min e PA de 100/60 na posição sentada e 90/50 na posição em pé. A capacidade de olhar para cima e a abdução de ambos os lhos estão empobrecidas, e há nistagmos ao dirigir o olhar para qualquer direção. Demais exame físico e neurológico normal. Exames laboratoriais: hemograma normal, glicemia de 62 mg/dL, sódio de 129 mFq/l, albumina sérica de 2,4 g/dL e aspartato aminotransferase de 42U/l.

Como conduzir o caso?

O quadro de confusão, ataxia e anormalidades nos movimentos oculares é característa clássica da encefalopatia de Wernicke. Entretanto, a tríade completa é dificilmente observada. Apesar da doença estar usualmente associada com alcoolismo crônico, a encefalopatia de Wernicke pode ocorre nas pessoas malnutidas. A síndrome foi descrita em pacientes com anorexia nervosa, com caquexia secundária a um processo maligno subjacente, como um complicação de gastrectomia (cirurgia bariátrica) e pacientes em programa de diálise renal crônica.

Uma vez suspeitado o diagnóstico deve-se iniciar rapidamente a tiamina endovenosa. É importante administrar a tiamina antes ou durante a administração de glicose em todos pacientes malnutridos, pois a exacerbação da encefalopatia de Wernicke pode ocorrer se a tiamina não for administrada em primeiro lugar.

A tomografia computadorizada do cérebro serve para excluir um tumor da fossa posterior, hemorragia ou infarto cerebral. Entretanto, essa medida só deve ser utilizada após ter sido administrado a tiamina e as outras medidas de suporte tenha sido tomadas.

Veja Esculturas Figuras humanas de Adriana Xaplin

Referências:

Zubaran C, Fernandes JG, Rodnight R. Wernicke-Korsakoff syndrome - Postgrad Med J 1997;73:27-31.

Brust JC - Acute neurologic complications of drug and alcohol abuse. Neurol Clin 1998;16:503-519.

Resenha

Colaboradora : Talita Gameiro Ribeiro *

* Fisioterapêuta e Gerontóloga

Numerosas substâncias podem causar lesão transitória ou definitiva súbita, progressiva ou tardia dos sistemas auditivo e/ou vestibular periférico ou central. A ingestão recente de drogas possivelmente tóxicas deve ser argüida em qualquer paciente que se queixe de “tonteira”. A cessação do uso da droga geralmente causa desaparecimento dos sintomas em poucos dias, embora a lesão vestibular e coclear causada por aminoglicosídios e outras ototóxicas possam resultar em permanente ataxia ou surdez.

A figura em azul ilustra o aparelho auditivo, as formas em formato de arcos são os canais semicirculares que respondem pelo equilíbrio e, a imagem em forma de um caracol é a coclea responsável pela audição, gerando a transmissão dos sons,

Veja na figura os delicados movimentos de estímulo da células ciliares no sistema coclear, responsável pela transmissão dos sons ao nervo auditivo (coloração vermelha), que são lesados na ototoxicidade.

Fonte: www.physics.purdue.edu

Na ototoxicose vestibular, o idoso pode apresentar tonteira na forma de vertigem, desequilíbrio e atordoamento. Também pode haver zumbido e perda auditiva. Esses sintomas são bilaterais e freqüentemente se acompanham de marcha atáxica, por afetarem de forma variável os aparelhos vestibular e coclear.A marcha atáxica se caracteriza por uma base de suporte alargada e uma marcha “arrastando os pés”. As pernas são em geral movimentadas para frente e para fora, em passos com os pés levantados. Com o calcanhar tocando o solo em primeiro lugar, a tal marcha é uma resposta a sensibilidade proprioceptiva alterada e à falta de conhecimento da localização dos pés em relação ao solo, encontrando-se um sinal de Romberg presente.

Substâncias ototóxicas

Inúmeras substâncias podem provocar lesões otológicas como: beta-bloqueadores, antiarrítmicos, anti-hipertensivos, vasodilatadores coronários ou periféricos, vasoconstritores, antimigranosos, anticoagulantes, diuréticos, antidepressivos, analgésicos, sedativos, tranquilizantes, hipnóticos, anticonvulsivantes, antiparkinsonianos, antieméticos, alguns relaxantes musculares e antiinflamatórios não hormonais, hormônios, antibióticos sistêmicos ou tópicos, citostáticos, sulfas, antituberculosos, anti-helmínticos, antimaláricos, antimicóticos, antialérgicos, anticoncepcionais, anestésicos, metais pesados, solventes, expectorantes, broncodilatadores, estimulantes respiratórios, moderadores de apetite, álcool, fumo, café etc.

Os antibióticos aminoglicosídeos são potentes ototóxicos. A gentamicina, o mais utilizado dos aminoglicosídeos, pode causar perda auditiva e lesar severamente o sistema vestibular, provocando desequilíbrio incapacitante e irreversível.

A monitorização do tratamento com aminoglicosídeos, citostáticos e outras drogas potencialmente tóxicas para a audição e o equilíbrio corporal deve ser sistematicamente efetuada, para surpreender o início da lesão labiríntica, o que pode ocorrer antes de surgirem sintomas de distúrbios cocleovestibulares e modificar a terapêutica.

Avaliação diagnóstica

Os principais fatores de risco para ototoxidade são função renal comprometida, alto nível sérico da droga, um curso de mais de 14 dias, uso anterior de drogas ototóxicas, perda auditiva sensório-neural preexistente e idade acima de 65 anos. Os métodos de prevenção incluem testes auditivos e vestibulares periódicos enquanto se está tomando medicamentos conhecidamente ototóxicos. Vários medicamentos prescritos para condições cardíacas, e alguns medicamentos anti-hipertensivos, podem causar tontura.

Medicamentos psicotrópicos, relaxantes musculares e anticonvulsivos podem também causar tontura. É importante inquirir sobre a ingestão de álcool e cafeína e qualquer uso de medicamentos vendidos sem receita médica, como preparações para a gripe e medicamentos para dormir.

Na avaliação auditiva, nos exames de audiometria tonal liminar e altas freqüências, os principais achados são:
- perda de audição neurossensorial bilateral simétrica de intensidade variável;
- curva audiométrica descendente é a configuração audiométrica mais freqüente;
- nas audiometrias de alta freqüência não existem padrões de normalidade;
- útil para detecção precoce do envolvimento do sistema auditivo;
- deve ser empregada para monitorar estados de risco para audição, como os tratamentos de quimioterapia oncológica.

Nas respostas auditivas para o tronco encefálico, são determinados os limiares auditivos em pacientes não-cooperantes. Nos testes de vestibulometria, o teste de nistagmo* pré-rotatório pode ocorrer acentuada hiporreflexia ou arreflexia, geralmente bilateral. Já no teste da auto-rotação cefálica, há uma redução de ganho e avanço da fase dos reflexos vestíbulo-oculares horizontal e vertical que são achados comuns nas hipofunções vestibulares bulbares.

* Nistagmo  - O termo nistagmo é usado para descrever os movimentos oculares oscilatórios, rítmicos e repetitivos dos olhos. É um tipo de movimento involuntário dos globos oculares, geralmente de um lado para o outro e que dificulta muito o processo de focagem de imagens. Os movimentos podem ocorrer de cima para baixo ou até mesmo em movimentos circulares e podem surgir isolados ou associados a outras doenças.

Os nistagmos variam de caso a caso e podem ser classificados de acordo com a manifestação clínica. Os principais tipos são: fisiológico, congênito, spasmus nutans, nistagmo do olhar, nistagmo vestibular, nistagmo por distúrbio neurológico, nistagmo voluntário e nistagmo histérico. Em geral, provocam incapacidade de manter fixação estável e significativa ineficiência visual, especialmente para visão à distância.

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Referências:

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KAHLMETER, G.; DAHLAGER, J.I.- Aminoglycoside toxicity – a review of clinical studies published between 1975 and 1982. J. Antimicrob Chemother, 13 Suppl A:9-22, 1984.

OLIVEIRA, J.A.A. - Em: COSTA, S.S.; CRUZ, O.L.E; OLIVEIRA, J.A.A. - Otorrinolaringologia: Princípios e Prática, 1ª. ed., Porto Alegre RS, Artes Médicas, 95-97, 1994.

KEMP, D.T. - Development in cochlear mechanics and techniques for noninvasive evaluation. Adv Audiol, 5:27-45, 1988