Úlcera cutânea nas pernas – Úlceras Neuropática

Pé diabético

• Homem de 56 anos, com diabetes mellitus tipo 2 há oito anos, apresenta úlcera silenciosa de 1,5 cm na superfície plantar do pé esquerdo, acima daa cabeça do primeiro metatarso. Os reflexos nos tendões-de-aquiles são ausentes, sensação vibratória diminuída ao longo do hálux e dos maléolos. Perda da sensibilidade sensorial generalizada em ambos os pés. Pulsos periféricos são todos palpáveis, e os pés estão quentes.

Como tratar a úlcera?

As úlceras de pé têm mais probabilidade de se desenvolver e de se tornar infectadas em um pé morno e insensível do que, em um pé frio e isquêmico que sente dor. Estas úlceras devem ser debridadas e feito culturas ds tecidos, para a escolha do antibiótico ideal. Deve procurar meio de evitar o peso e atrito na área afetada. O tempo para cicratização é de duas três semanas.

Os cocos Gran-positivos aeróbicos são os microrganismos mais presentes nas culturas das úlceras dos pés de pacientes diabéticos, especialmente nos diabéticos tipo 1. Se os pacientes limparem suas úlceras duas vezes por dia, mantiverem os pés afetados elevados e limitarem a deambulação, a cicatrização é bem-sucedida em 75% dos casos, A não-melhora após duas semanas indica uma avaliação de insuficiência circulatória arterial.

Estado circulatório – O estado vascular periférico deve ser avaliado em todas as consultas, e se os pulsos forem fracos ou se houver sintomas sugetivos de circulação prejudicada, devem ser realizados estudos vasculares não invasivos (ecodoppler vascular). Nos casos de insuficiência arterial periférica somente a correção da deficiência circulatória permitirá cicatrização da úlcera. Sem irrigação não haverá cicatrização. (veja um caso de insuficiência arterial periférica)

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Neuropatia diabética – Como os pacientes com neuropatia diabética ficam sem sensibilidade nos pés, podem ocasionar artropatias que dificultam a cicatrização das lesões, e muito importante o estudo radilógico dos pés, além do exame clínico detalhado.

A neuroartropatia é uma forma exacerbada de osteoartrite devido a trauma “auto-infligido” em pacientes com perda signficativa sensorial e proprioceptiva, além de perda de reflexos musculares protetores. No passado, a causa mais comum era a sífilis terciária, as atualmente a neuropatia diabétia é a causa principal. O processo destrutivo resulta em instabilidade, deformidades, fraturas ou infecções secundárias, acometendo especialmente as articulações metatarsofalangeanas.

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Referência:

Lipsky BA, Pecoraro RE, Larson SA, Hanley ME, Ahroni JH. Outpatient management of uncomplicated lwer-extremity infections in diabetic patients. Arch Intern Med 1990;150:790-797.

Dicionário

A artropatia de Charcot é uma artropatia destrutiva que envolve predominantemente os pés e tornozelos de pacientes como diabéticos de longa data e difícil controle glicêmico. Ocorre por seqüela direta da neuropatia diabética periférica, com perda da sensação dolorosa e da propriocepção. Como fatores agravantes temos traumas repetitivos nos membros inferiores e isquemia. A maioria dos pacientes se apresenta com edema doloroso e deformidades no pés e tornozelos, mas joelhos, quadris e coluna vertebral também podem estar envolvidos. A destruição óssea, freqüentemente, tem início na porção medial do médio pé e progride lateral e posteriormente.

As deformidades provocam aumento da pressão mecânica, e a pele sobre as proeminências ósseas pode ulcerar e infectar.

A artropatia de Charcot é progressiva e, portanto, sempre devemos estar alertas para que aos mínimos sinais de destruição óssea, o paciente inicie o uso de sapatos macios, palmilhas, evite sobrecarga de peso nos membros inferiores e ao mínimo sinal de ulceração cutânea, esta deve ser, imediatamente, tratada para que não ocorra infecção secundária.

A imagem radiografica ao lado mostra erosão das articulações intertarsais e tarsometatarsais, com deslocamento do cuneiforme medial proximal ao primeiro metatarso. Essas alterações são características da neuroartropatia (chamada de articulação de Charcot).

No passado, a causa mais comum era a sífilis terciária, as atualmente a neuropatia diabétia é a causa principal.

Fatores neurogênicos também podem contribuir para a progressão da osteoartrite inicial. Sendo, as articulações abaixo do joelho, especialmente dos pés, as mais afetadas.

O processo destrutivo resulta em instabilidade, deformidades, fraturas ou infecções secundárias.

A queixa de dores não ocorre pela perda da sensibilidade, mesmo quando existe ulcerações importantes.

A isquemia, que pode ocorrer por arteriopatia diabética, geralmente causa necrose avascular que envolve grandes articulações. No pé a necrose avascular acomete especialmente o talo.

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Referências:

Caputo GM, Ulbrecht J, Cavanagh PR, Juliano P – The Charcot foot in diabetes: six key points. Am Fam physician, 1998;57:2705-2710.
Sequeira W The neuropathic point. Clin Exp Rheumatol. 1994;12:325-327.
Auwerx J, Dequeker J, Bouillon R et al – Mineral metabolism and bone mass at peripheral and axial skeleton in diabetes mellitus. Diabetes, 37: 8-12, 1988.
Weinstock RS, Goland RS, Shane E et al. Bone mineral density in women with type II diabetes mellitus. J Bone Min Res, 4: 97-101, 1989.

Interpretação clínica

• Homem de 62 anos tem diabetes mellitus tipo 2 há 15 anos. Tem tido dificuldade de manter um bom controle glicêmico, por apresentar episódios freqüentes de náuseas e vômitos. Um estudo de esvaziamento gástrico nuclear confirma gastroparesia grave com menos de 25% de esvaziamento gástrico em duas horas.

Qual o tratamento indicado?

Veja mais sobre Gastroparesia

O ponto chave no tratamento da gastroparesia é o suporte nutricional e nos diabéticos controle estrito da glicemia. Refeições freqüentes são melhor toleradas do que grandes refeições e permite a ingesta calórica adequada para a melhora do controle glicêmico nos diabéticos, o que também pode ajudar na melhora dos sintomas de esvaziamento gástrico.

Se a implantação da orientação nutricional com pequenas refeições, em número mais freqüente, não obtiver sucesso, a colocação de uma sonda de jejunostomia pode ser necessária para manter o suporte nutricional.

Devemos considerar que: as refeições muito gordurosas retarda mais o esvaziamento gástrico e as refeições ricas em fibras pode levar a formação de “massas” no interior do estomago, conhecida como fitobenzoar.

A longo prazo a terapia farmacológica do esvaziamento gástrico retardado, permanece insatisfatória na maioria dos pacientes, embora existam evidências da melhora com o uso de agentes procinéticos.

Em processo de aprimoramento do tratamento da gastroparesia incluem o desenvolvimento de agentes antagonistas da motilina , e o uso de marcapasso gástrico (figura).

Referências:

Koch KL – Diabetic gastropathy: gastric neuromuscular dysfunction in diabetes mellitus: a review of symptoms, pathophysiology, and treatment. Dig Dis Sci. 1999;44:1061-1075.

Quigley EM – Gastric and small intestinal motility in health and disease. Gastroenterol Clin North Am 1996;25:113-145.

Interpretação clínica

• Homem de 56 anos, com diabetes mellitus tipo 2 há oito anos, apresenta úlcera silenciosa de 1,5 cm na superfície plantar do pé esquerdo, acima daa cabeça do primeiro metatarso. Os reflexos nos tendões-de aquiles são ausentes, sensação vibratória diminuída ao longo do hálux e dos maléolos. Perda da sensibilidade sensorial generalizada em ambos os pés. Pulsos periféricos são todos palpáveis, e os pés estão quentes.

Como tratar a úlcera?

As úlceras de pé têm mais probabilidade de se desenvolver e de se tornar infectadas em um pé morno e insensível do que, em um pé frio e isquêmico que sente dor. Estas úlceras devem ser debridadas e feito culturas ds tecidos, para a escolha do antibiótico ideal. Deve procurar meio de evitar o peso e atrito na área afetada. O tempo para cicratização é de duas três semanas.

Os cocos Gran-positivos aeróbicos são os microrganismos mais presentes nas culturas das úlceras dos pés de pacientes diabéticos, especialmente nos diabéticos tipo 1. Se os pacientes limparem suas úlceras duas vezes por dia, mantiverem os pés afetados elevados e limitarem a deambulação, a cicatrização é bem-sucedida em 75% dos casos, A não-melhora após duas semanas indica uma avaliação de insuficiência circulatória arterial.

Estado circulatório – O estado vascular periférico deve ser avaliado em todas as consultas, e se os pulsos forem fracos ou se houver sintomas sugetivos de circulação prejudicada, devem ser realizados estudos vasculares não invasivos (ecodoppler vascular). Nos casos de insuficiência arterial periférica somente a correção da deficiência circulatória permitirá cicatrização da úlcera. Sem irrigação não haverá cicatrização. (veja um caso de insuficiência arterial periférica)

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Neuropatia diabética – Como os pacientes com neuropatia diabética ficam sem sensibilidade nos pés, podem ocasionar artropatias que dificultam a cicatrização das lesões, e muito importante o estudo radilógico dos pés, além do exame clínico detalhado.

A neuroartropatia é uma forma exacerbada de osteoartrite devido a trauma “auto-infligido” em pacientes com perda signficativa sensorial e proprioceptiva, além de perda de reflexos musculares protetores. No passado, a causa mais comum era a sífilis terciária, as atualmente a neuropatia diabétia é a causa principal. O processo destrutivo resulta em instabilidade, deformidades, fraturas ou infecções secundárias, acometendo especialmente as articulações metatarsofalangeanas.

Veja mais sobre neuroartropatia por diabetes

Referência:

Lipsky BA, Pecoraro RE, Larson SA, Hanley ME, Ahroni JH. Outpatient management of uncomplicated lwer-extremity infections in diabetic patients. Arch Intern Med 1990;150:790-797.

Diabetes mellitus

• Mulher de 51a, portadora de diabetes tipo II há 10 anos, vem a consulta com queixas de lipotímia e fadiga acompanhada de sudorese meia hora após as refeições. Além disso, queixou-se de plenitude abdominal e arrotos. Seu controle glicêmico tem sido bom. Para o controle da hiperglicemia pós-prandial, ela administra 6 unidade insulina regular antes de cada refeição.