Interpretação clínica

• Mulher de 81a, portadora de diabetes tipo II há 10 anos, vem a consulta com queixas de lipotímia e fadiga acompanhada de sudorese e tonturas meia hora após as refeições. Além disso, queixou-se de plenitude abdominal, arrotos episódios de obstipação e diarréias, sobretudo no horário noturno. Seu controle glicêmico tem sido bom. No exame físico o estado geral é bom com leve grau de desnutrição, pulsos arteriais normais e hemodinamicamente estável com PA de 150/85, pulso de 110 batimentos por minuto. Apresenta perda da sensibilidade dos membros inferiores, abaixo dos joelhos. O exame radiológico do tórax mostou a imagem abaixo.

Como entender o caso?

A radiografia de tórax chama a atenção para uma grande hernia do hiato esofágiano (setas) com deslizamento do estomago para o interior da cavidade torácica. A paciente tem cifose importante que ajuda a produzir esta hernia. A imagem “cística” com nível líquido (ar e suco gástrico) fecha o diagnóstico de hernia com estomago com conteúdo em seu interior.

Outro fato relevante é a presença de diabetes com sinais característicos de disautonomia diabética, dentre elas a gastroparesia, que agravou o quadro de hernia hiatal, deixando o estomago repleto de conteúdo e dificuldade para esvaziamento.

As neuropatias autonômicas do diabetes normalmente se apresentam junto com a neuropatia periférica (exame físico mostrou perda de sensibilidade nos membros inferiores). Além da gastroparesia, os reflexos cardiovasculares ficam prejudicados, resultando em hipotensão ortostática e taquicardia (pulso de 110 bpm), diarréia diabética e bexiga neurogênica. Os homens podem queixa-se de impotência.

A metoclopramida beneficia os pacientes com gastroparesia que queixam de saciedade precoce, náuseas, vômitos e desconforto abdominal conseqüente ao retardo do esvaziamento gástrico. A diarréia diabética é muitas vezes mais marcante durante a noite, mas pode ser intermitente e alternar com constipação. O difenoxilato, a loperamida e a clonidina são eficazes no tratamento deste sintoma. Alguns casos se beneficiam com o uso de tetraciclina (antibiótico de largo espectro).

A hipotensão ortostática pode ser aliviada pelo uso de fludrocortisona, embora ela cause retenção de sódio e água e deva, ser usada com cautela, especialmente nos doença com comprometimento renal ou cardíaco.

O tratamento da paciente envolve o controle medicamentoso do diabetes, das disautonomias e o reparo cirúrgico da hernia hiatal, caso as condições clínicas permitam.

Referência:

Backonka M, Beydoun A, Edwards KR, Schwartz SL et al. Gabapentin for the symptomatic treatment of painful neuropathy in patients with diabetes mellitus: a randomized controlled trial. JAMA. 1998;280:1831-1836.