Resenha

Devido a dificuldade diagnóstica pelo seu polimorfismo clínico, os tumores cardíacos eram, até década de 50, descoberta de necrópsia. O advento da angiografia e, posteriormente, da ecocardiografia foi possível o diagnóstico em vida e o tratamento cirúrgico adequado.

Os tumores primitivos do coração são raros, apresentando incidência entre 0.0017 e 0.28%. Em 75% dos casos, esses tumores são benignos, sendo essencialmente representados pelos mixomas (30 a 50% dos casos). Os mixomas do átrio esquerdo são mais freqüentes. Nos casos mais típicos, apresentam inserção ao nível da fossa oval, sendo pedunculados e atingindo a cavidade ventricular esquerda na diástole, voltando ao átrio na sístole. Os mixomas de átrio direito representam 25% dos casos e apenas 5% se localizam nos ventrículos.

Os tumores metastáticos do coração são mais raros que os do pericárdio, ma mais freqüentes que os tumores primitivos. Estudos mostram incidência de 1 a 5% em necropsias não selecionadas, e de 10 a 15% em pacientes com tumores malignos. As neoplasias malignas de mama ou pulmão, os melanomas, as leucemias, os linfomas e os sarcomas, dão freqüentemente metástases miocárdicas ou pericárdicas. Essas metástases raramente se localizam no endocárdio cavitário, e, quando isto ocorre, geralmente o envolvimento e da valva tricúspide.

As manifestações clínicas dos tumores cardíacos estão relacionadas fundamentalmente a sua localização dentro do coração. Os tumores podem produzir sintomas pelo efeito massa, pelo local da invasão, devido a embolizações, ou ainda, por manifestações sistêmicas, como nas síndromes para-neoplásicas.

Uma incidência de recorrência de 4 a 14%, tem sido estimada nos tumores cardíacos. Essas recorrências tem sido responsabilizadas por ressecções inadequadas, implantação tumoral durante a cirurgia, microembolizações, ou crescimentos multicêntricos dos tumores.

Thumber e cols, em 1978 observaram que: 70% dos pacientes com neoplasias cardíacas eram assintomáticos, sendo a agressão pericárdica a causa mais freqüente de óbito (35% dos casos).

Diagnóstico ecodopplercardiográfico

Com o aperfeiçoamento progressivo da ecodopplercardiografia, a abordagem dos tumores cardíacos sofreu grande revolução. Ocorrendo diagnóstico na fase clínica em 90% dos casos.

Sob o ponto de vista ecodopplercardiográfico os tumores cardíacos se dividem em dois grupos: os intra-cavitários e os intra-murais.

Os tumores intra-cavitários se apresentam sob a forma de ecos, geralmente heterogêneos, no interior de uma ou mais cavidades cardíacas, podendo ser pediculados, com movimento de acordo com o ciclo cardíaco, ou cesseis. É importante lembrar o fato da ecocardiografia não revelar a natureza da massa intra-cavitária, que pode ser produzida por outras patologias, sendo a mais comum o trombo intracavitário. O quadro clínico, a localização e a mobilidade da massa são de extrema ajuda diagnóstica.

Os tumores intra-murais se traduzem pelo aumento localizado da espessura da parede miocárdica. Não sendo um sinal específico, devemos aqui também, fazer a diferenciação com hipertrofias, amiloidose, endomiocardiofibrose e, mais freqüentemente, trombos murais. Dois dados principais sugerem o diagnóstico: 1 - o fato de ser muito localizado, e, 2 - a desproporção entre a espessura no local do tumor e o restante da parede.

As referidas lesões não neoplásicas que ocupam espaço no coração, são fundamentalmente os trombos murais, as bandas musculares hipertróficas, a Rede de Chiaris, a Valva de Eustaquio exuberante, alguns tipos de infarto do miocárdio, os abcessos miocárdicos e as grandes vegetações infecciosas e parasitárias (cisto hidático).

Neoplasias metastáticas no coração

Os tumores metastáticos do coração são cerca de 30 vezes mais freqüentes do que os tumores primários descritos anteriormente. E, a invasão carcinomatosa, por sua vez, e mais encontrada do que a sarcomatosa.

Paralelamente, as metastases pericárdicas são mais freqüentes do que as miocárdicas.
As neoplasias malignas que mais freqüentemente enviam metastases para o coração são os tumores de pulmão e de mama, seguidas pelas leucemias e linfomas. Ver quadro abaixo.

INCIDÊNCIA DE TUMORES METASTÁTICOS NO CORAÇÃO

TUMOR MC% MP% MCP%
1. Leucose aguda 53,9 22,4 00,0
2. Melanoma 34,0 23,7 20,4
3. Ca Broncogênico 10,2 15,7 5,4
4. Sarcomas 9,2 9,2 3,9
5.Ca de Mama 8,3 11,8 1,4
6. Ca de Esofago 7,7 7,7 3,6
7. Ca de Ovário 5,7 7,0 2,6
8. Hipernefroma 5,3 0,0 0,0
9. Ca de estômago 3,6 3,2 0,9
10. Ca de Próstata 2,7 1,0 1,0

Análise obtida por Applefeld e Pollock em 2221 necropsias.

M.C. - metastases cardíacas; M.P. - metastases pericárdicas; M.C.P. - metastases cardíacas e pericárdicas.

Além da invasão direta e da disseminação linfática retrograda, alguns carcinomas podem chegar ao coração por continuidade, vindo pelo interior das grandes veias e artérias, especialmente o Hipernefroma e o Hepatoma.

A difusão hematogênica, por quanto incomum nos carcinomas, parede ser a via principal das metastases cardíacas dos sarcomas, linfomas, leucemias e fundamentalmente dos melanomas.

Poucas vezes as metastases cardíacas são diagnosticadas em vida, pois não raro elas são muito pouco sintomáticas, não provocando disfunções cardíacas expressivas, e quando o fazem, habitualmente e através de derrames pericárdicos.

Referências:

Bommer WJ - Echocardiographic detection of cardíac masses. Chest. 1980;78:676.

Come PC, Markis JE, Vine HS, Sacks B, McArdle C, Ramirez A - Echocardiographic diagnosis of left vemtricular thrombi. Am Heart J. 1980;100:523.

Appelefeld MM, Pollock SH - Cardíac disease in patients who have malignancies. Curr Probl Cardiol. 1980;4:1-37.

Interpretação clínica

Mulher de 58 anos, pós-menopausada, foi avaliada devido aos sintomas de dispnéia aos esforços há mais ou menos 6 meses. O exame clínico e laboratoriais , inclusive os da tireóide, mostraram-se normais. Eletrocardiograma e estudo radiológico de tórax normal. Os médicos que assistiam ao caso, diagnosticaram ansiedade, porém por insistência da paciente solicitaram estudo ecodopplercardiográfico. O diagnóstico foi de possível mixoma do átrio esquerdo.

Comentários sobre o caso

Devido a dificuldade diagnóstica pelo seu polimorfismo clínico, os tumores cardíacos eram, até década de 50, descoberta de necrópsia. O advento da angiografia e, posteriormente, da ecocardiografia foi possível o diagnóstico em vida e o tratamento cirúrgico adequado.

Os tumores primitivos do coração são raros, apresentando incidência entre 0.0017 e 0.28%. Em 75% dos casos, esses tumores são benignos, sendo essencialmente representados pelos mixomas (30 a 50% dos casos). Os mixomas do átrio esquerdo são mais freqüentes. Nos casos mais típicos, apresentam inserção ao nível da fossa oval, sendo pedunculados e atingindo a cavidade ventricular esquerda na diástole, voltando ao átrio na sístole. Os mixomas de átrio direito representam 25% dos casos e apenas 5% se localizam nos ventrículos.

O tumor pode ser encapsulado ou completamente gelatinoso, com maior risco de embolia. São mais freqüentes no AE (75%), AD (20%) ou ambos átrios (5%).

Histologicamente os mixomas se apresentam com células mixomatosas gigantes, indiferenciada, com invaginações e rodeada por massa amorfa e com poucas fibras. O núcleo apresenta bordos irregulares com marginação da cromatina. O citoplasma contem goticulas de gordura e mitocôndrios. A matriz é rica em mucoproteinas. Estes aspectos estruturais chamam a atenção para a possível origem da célula mixomatosa a partir da célula endotelial por apresentar características peculiares, como: serem células poligonais, com núcleolo, vacúolos de lipídeos, presença de mitocondrias e não raramente presença de vesículas pinociticas.

Podem se manifestar clinicamente sob três aspectos: a) obstrutivo, acometendo a valva mitral e causando hipertensão pulmonar; b) embólico, onde o exame histopatológico do embolo fornece o diagnóstico; c) constitucional, em que os principais aspectos são: anemia, perda de peso, fadiga, cansaço, elevação do VHS, febre de origem desconhecida, sinais de artrite reumatóide e elevação das proteínas plasmáticas.

A investigação diagnóstica pode ser realizada através do ecocardiograma ou cineangiocardiografia, sendo esta última dispensada quando o paciente tem idade inferior a 40 anos e não havendo necessidade de estudo coronariográfico.

Uma vez feito diagnóstico, não deve protelar a cirurgia, pois cerca de 8% dos pacientes diagnosticados falecem aguardando cirurgia.

Quanto aos aspectos cirúrgicos a via de acesso mais utilizada e a transeptal. Parte do septo interatrial deve ser ressecada justamente onde esta o pedículo do tumor. Os bordos do septo devem ser cauterizados englobando a artéria que nutre a neoplasia. A evolução tardia e bem favorável.

A recorrência do tumor é de 14% com tempo médio de três anos.

Referências:

Semb BKH - Surgical considerations in the treatment of cardíac myxoma. J Thorac Cardiovasc Surg. 1984;87:251.

Williams WJ, Jenkins D, Erasmus D - The ultrastructural of cardíac myxoma. Thorax. 1970;25:756.

Bulkley BH, Hutchins GM - Atrial myxomas: a fifty year review. Am Heart J. 1979;97:639.

Carvalho RG, Giublin PR, Rachid A, Costa IA, Cunha GP - Mixoma de átrio esquerdo: Aspectos cirúrgicos e ultraestruturais. Relato de 2 casos. Arq Bras Cardiol. 1988;51(2):171-175.