22 - ago

Diabetes Mellitus – Nefropatia diabética de Kimmelstiel-Wilson

Categoria(s): Caso clínico, Endocrinologia geriátrica, Nefrogeriatria

Interpretação

  • Homem de 50a de idade, diabético tipo 2, há 12 anos, está preocupado com eventual dependência de diálise renal. O controle da sua doença não é satistatório ( a hemoglobina glicada varia entre 8,7% a 11,8%). O exame de urina mostra proteinúria importante, e a creatinina sérica de 1,9 mg/dL (normal até 1,2 mg/dL). PA basal de 150/90 mmHg, em três ocasiões teve picos de sistólica acima de 200 e diatólia acima de 110 mmHg.

Como agir para evitar o progresso da doença renal no diabético?

O paciente está evoluindo para a nefropatia diabética ( veja a página a respeito). O quadro histológico abaixo ilustra a fase avançada da doença, a imagem maior mostra um nefron normal, com celularidade normal e presença de grande quantidade de hemacias no seu interior. A imagem menor ilustra um nefron retraido, com pouca celularidade.

O diabetes causa alterações específicas na estrutura glomerular (figura menor) . Esclerose nodular do mesângio no tufo glomerular é a alteração patológica característica encontrada na nefropatia diabética. Áreas de expansão mesangial extrema chamadas nódulos de Kimmelstiel-Wilson (seta maior) são observadas em 40% a 50% dos pacientes que desenvolvem proteinúria. As seta menores indicam as arteríolas renais com hialinose.

Estes achados histológicos causam a insuficiência da função renal e motivam a realização de sessões de hemodiálise.

Medidas preventivas

Embora todas as medidas preventivas sejam importantes, nesse paciente o controle adequado dos níveis pressóricos são fundamentais. Desde o início da doença devem ser considerados um bom controle glicêmico (hemoglobina glicada de 7% a 7,5%) e uma dieta protéica regulada, para reduzir a pressão intraglonerular, assim como terapia anti-hipertensiva com inibidor da enzima conversora da angiotensina.

O United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) sugere que o controle rígido da pressão arterial reduz as chances de complicações macrovasculares e microvasculares. Ao mesmo tempo em que o controle glicêmico intensivo retarda ou previne o desenvolvimento de nefropatia.

O uso de dietas contendo aminoácido L-arginina, que é o precursor do vasodilatador óxido nítrico, se mostra adequada ao tratamento do diabético com lesão renal, ao contrário da dieta pobre em proteína (0,6g/kg de peso por dia) que apesar de tornar lenta ou declinar em longo prazo a taxa de filtração glomerular, tem complicações potenciais pela falta do aminoácido.

Drogas redutoras dos lípides e a aspirina são eficazes em pacientes diabéticos, mas não tem influência na evolução da nefropatia diabética.

Referências:

Cooper ME – Pathogenesis, prevention, and treatment of diabetic nephropathy. Lancet 1998;352:213-219.

Ritz E, Orth S – Nephropathy in patients with type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 1999;341:1127-1133.

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06 - out

Diabetes Mellitus – Nefropatia diabética

Categoria(s): Endocrinologia geriátrica, Enfermagem, Nefrogeriatria

Resenha

Cerca de 35 % dos diabéticos tipo 1 e 10 % dos diabéticos tipo 2 desenvolvem a doença renal, que os leva a ingressar em programas de diálise. Apesar de uma minoria dos pacientes com diabetes mellitus desenvolver insuficiência renal, o número de casos de nefropatia diabética está crescendo a cada ano, principalmente por causa do envelhecimento dos pacientes com diabetes mellitus tipo 2.

Felizmente, a taxa de incidência de nefropatia diabética (ND) tem reduzido, provavelmente pela adoção de medidas específicas de prevenção aliadas ao diagnóstico precoce da lesão renal. Entretanto a implementação dessas medidas na prática clinica ainda não tem atingido a abrangência necessária.

A ND é caracterizada pela apresentação clínica de microalbuminúria, que progride lentamente para proteinúria patente, seguida de um declínio gradual no ritmo de filtração glomerular, que acaba levando à insuficiência renal.

O diabetes causa alterações específicas na estrutura glomerular (figura) . Esclerose nodular do mesângio no tufo glomerular é a alteração patológica característica encontrada na nefropatia diabética. Áreas de expansão mesangial extrema chamadas nódulos de Kimmelstiel-Wilson (seta) são observadas em 40% a 50% dos pacientes que desenvolvem proteinúria.

Nefropatia diabética

Nos últimos anos, aprendeu-se muito sobre as possíveis causas da nefropatia diabética. Este conhecimento levou ao desenvolvimento e uso de terapias específicas que têm sido efetivas em desacelerar a progressão até insuficiência renal. Embora efetivas, estas terapias não são curas. Como a microalbuminúria é a marca registrada da nefropatia diabética inicial e, portanto, todos os pacientes diabéticos devem ser submetidos rotineiramente a uma triagem para a presença de microalbuminúria.

História natural da nefropatia diabética.

Se um paciente com diabetes mellitus desenvolver microalbuminúria, a progressão para insuficiência renal tenderá a ser inexorável, a menos que sejam feitas intervenções específicas. Este esquema mostra a provável progressão em um paciente idealizado. Como anteriormente mencionado, a presença de microalbuminúria é a primeira evidência de detecção fácil e confiável da insuficiência renal. Um paciente que vai desenvolver insuficiência renal geralmente apresenta retinopatia detectável e exibirá evidências de insuficiência renal 5 a 10 anos após o diagnóstico de diabetes mellitus. Curiosamente, se o paciente não tiver desenvolvido proteinúria após 15 a 20 anos de diabetes, a probabilidade de desenvolver doença renal, com progressão de insuficiência renal, será bem reduzida. Os motivos para progressão são multifatoriais. Foi demonstrado que o mau controle glicêmico e a hipertensão aumentam a probabilidade de desenvolvimento de nefropatia diabética

Mecanismos responsáveis pelo desenvolvimento de nefropatia diabética

Vários mecanismos foram propostos como responsáveis pelo desenvolvimento de nefropatia diabética, sendo provável que as interações entre muitos destes fatores contribuam para a nefropatia diabética.

1. Hiperfiltração glomerular – A hiperfiltração glomerular é uma característica distintiva da nefropatia diabética. Ritmos de filtração glomerular (RFG) maiores ou iguais a 150 mL/min são observados na nefropatia diabética inicial. A hipótese é que a RFG está associada a uma maior pressão no tufo capilar glomerular. Esta hipertensão glomerular leva então à esclerose glomerular e perda de néfrons funcionantes.

2. Produtos finais da glicosilação avançada
– Os produtos finais da glicosilação avançada (AGEs – advanced glycation end products) são proteínas que reagiram não-enzimaticamente com a glicose. Embora eles existam normalmente, o número de AGEs aumenta significativamente em pacientes com nefropatia diabética.

3. Estresse oxidativo – Muitos estudos em seres humanos e em animais determinaram que pacientes com diabetes têm evidências de maior estresse oxidativo. Os oxidantes intracelulares podem aumentar como resultado da produção intracelular de oxidantes ou pela exposição a oxidantes extracelulares.

4. Fator-b de transformação do crescimento
– O fator-b de transformação do crescimento (TGF-beta) é uma citocina que pode estimular algumas células a crescer e inibir o crescimento de outras células. TGF-beta desempenha um papel na patogênese da nefropatia diabética é confirmada pelas seguintes evidências: 1) pacientes com nefropatia diabética têm níveis aumentados de TGF-beta; 2) o TGF-beta pode causar esclerose glomerular em modelos animais de nefropatia diabética.

5. Proteína quinase C – A proteína quinase C (PKC) é uma serina/treonina quinase que comprovadamente desempenha papéis importantes no crescimento celular normal, no crescimento de células cancerosas e em vários outros processos intracelulares.

Tratamento e prevenção da nefropatia diabética

O esteio da prevenção é um rígido controle do açúcar no sangue e controle da hipertensão. A eficácia em seres humanos dos vários tratamentos para nefropatia diabética, listada de acordo com o mecanismo. Como anteriormente observado, uma abordagem terapêutica mista é provavelmente a mais benéfica. ECA — enzima conversora da angiotensina; ARB — angiotensin-receptor blockers ; IGF — fator de crescimento semelhante à insulina; PKC — proteína quinase C;TGF — fator de transformação do crescimento.

Referências:

Fioretto P, Steffes MW, Sutherland DER, et al.: Reversal of lesions of diabetic nephropathy after pancreas transplantation. N Engl J Med 1998, 339:69–75.

Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, et al.: Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med 2001, 345(12):851–860.

Lourenço, R. A; Motta, L. B. Prevenção de doenças e promoção de saúde na terceira idade. In: Veras, Renato P. (org.). Terceira Idade: Alternativas para uma sociedade em transição. Edição. Rio de Janeiro: Relume-Dumará /UnATI-UERJ, 1999.

Ritz E, Orth SR: Nephropathy in patients with type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 1999, 341:1127–1133.

Skyler JS – Atlas de Diabetes CD-ROM – Programa de educação continuada da GlaxoSmithKline 2002-2003.

Slataper R,Vicknair N, Sadler R, et al.: Comparative effects of different antihypertensive treatments on progression of diabetic renal disease. Arch Int Med 1993, 153:973–979.

Wolf G, Ziyadeh FN:The role of angiotensin II in diabetic nephropathy: emphasis on nonhemodynamic mechanisms. Am J Kidney Dis 1997, 29:153–163.

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