Interpretação clínica

• Senhora de 46 anos procurou o ambulatório com queixa de urina com sangue (hematúria) abundante há 1 dia. Refere ter anemia falciforme e que apresenta nictúria e poliúria de longa data, mas nunca teve sangramento na urina. Nega história de cálculos renais.
  
• Ao exame físico, temperatura de 37ºC. Frequência cardíaca de 110 bpm, frequência respiratória de 14 irpm e pressão arterial de 135/80 mmHg. Demais exame normal.
• Exames laboratoriais: hematócrito de 27%; Exame de urina com inúmeras hemácias por campo, ausência de cilindros hemáticos. Demais exames: uréia sérica, creatinina sérica, eletrólitos séricos, glicemia todos normais.
  

Qual a causa da hematúria maciça e doença falciforme?

Pacientes com anemia falciforme podem desenvolver deficiência na capacidade de concentrar a urina associada a poliúria, nictúria e episódios de hematúria microscópica ou maçica. A hematúria maçica indolor em paciente com anemia falciforme é causada por infarto medular renal.  A tomografia computadorizada dos rins e a cistoscopia deve ser feita nesse e em todos os pacientes com hematúria maçica e anemia falciforme. A TC irá descartar lesões do trato urinário superior e poderá mostrar a necrose papilar e a cistoscopia irá excluir lesões do trato urinário inferior. A ultra-sonografia do sistema urinário poderá mostrar cálculos, mas tem dificuldade para evidenciar a necrose papilar (figura).

Em paciente com anemia falciforme, os eritrócitos deformados obstruem a microcirculação renal. Isto leva a isquemia local e infarto, especialmente em uma medula renal hipertónica e hipoxêmica. Alguns pacientes desenvolvem uma forma de glomeruloesclerose focal e segmentar e síndrome nefrótica.

Tratamento – O tratamento é sintomático com hidratação e transfusões sanguíneas para corrigir a perda de sangue e aumento da concentração de hemoglobina AA.

Veja – Estudo de caso: Necrose papilar

Referência:

Pham PT, Pham PC, Wilkinson AH, Lew SQ – Renal abnormalities in sickle cell disease. Kidney int. 2000;57:1-8.

Interpretação clínica

• Mulher caucasiana, branca de 55 anos , com sintomas crônicos de artrite nas mãos e lombalgias, poliúria e nictúria, descobriu ter disfunção renal durante a avaliação anual com seu clínico geral. Ela não tem história médica significativa e não usa qualquer medicação. O exame físico é normal.
• Exames laboratoriais: Hemograma normal, glicemia 85 mg/dl; uréia de 82 mg/dl; creatinina de 2,3 mg/dl, eletrólitos normais.
  
• Urina I com 10 leucócitos por campos, sem proteinúria ou cilindrúria.
• A urografia excretora e a ultra-sonografia renal sugerem rins de tamanhos normais sem hidronefrose, mas com necrose papilar.

Como entender o caso?

Imagens – A) Urografia excretora – presença de áreas de necrose nas papilas renais (seta); B) peça anatômica com imagens esbranquiçadas da necrose da papila renal; C) desenho anatômico com as estruturas renais.

Interpretação do caso

Nos pacientes com dores crônicas, lombalgias, artrites e dores de cabeça, costumam fazer uso constante de analgésicos e antiinflamatórios comprados no balcão da farmácia, sem nenhuma orientação médica. Esse fato deve ser levado em consideração mesmo que, a princípio, o paciente nege. Estes medicamentos são potencialmente perigosos, já que o uso crônico pode levar a lesão do interstício renal e sua insuficiência. A ultrassonografia pode mostrar esta lesão com necrose papilar.

A necrose papilar, também,  pode ocorrer na anemia falciforme e no diabetes mellitus. Essas duas hipótese podem ser descartadas pois a paciente não apresenta diabetes e é causiana.

Referências:

De Broe M, Elseviers MM – Analgesic nephrpathy. N Engl J Med 1998;338:446-452.

Henrich WL, Agodoa LE, Barret B, et al – Analgesix and the Kidney. Summary and recommendations to the Scientific Advisory Board of the National Kidney Foundation from and Ad Hoc Committee of the National Kedney Foundation. Am J Kidney Dis. 1996;27:162-165.