Editorial

Colaborador: Antonio Cesar Antoniazzi *

* Médico e pós-graduando do curso Saúde e Medicina Geriátrica da Metrocamp

No dia 06 de agosto 2007 recebemos a seguinte nóticia pelo jornal “Folha de São Paulo” - O polonês radicado no Brasil Zygmunt Kubala, um dos principais violoncelistas do país, morreu anteontem à tarde, aos 64 anos, durante um concerto em uma igreja de Ouro Branco (MG), em festival de música do qual participava todos os anos.

O músico apresentou a obra ao público e caiu após tocar apenas uma frase musical. A causa da morte foi aneurisma da aorta.

Apesar de não conhecermos a causa morte em detalhe, o caso do músico nos ajuda a levantar um problema de suma importância para os médicos em geral, que é o aneurisma da aorta abdominal, por sua freqüência, característica assintomática e grau de fatalidade, entre os idosos. E, sobre tudo, sua potencialidade de tratamento que possibilita a modificação da evolução tão tórpida e traiçoeira.

A aorta é a maior artéria do organismo, que leva todo o sangue ejetado pelo ventrículo esquerdo e distribui por todo o corpo, exceto aos pulmões. Distúrbios podem ocorrer na aorta, como áreas de fragilidades na parede que permitem a formação de aneurismas (dilatações), rupturas externas, hemorragias e a separação das camadas da parede (dissecção). Qualquer um desses distúrbios pode ser fatal, mas a maioria necessita de anos para se desenvolver.

O diâmetro normal da aorta varia de 1,9 a 2,5 cm. Considera-se patologicamente dilatada (anurisma) quando seu diâmetro excede o considerado normal para aquela idade e superfície corporal se superar a 50% do previsto no segmento analisado. Pode ocorrer em qualquer localização, mas três quartos desses aneurismas ocorrem na porção abdominal.

Em geral, a dilatação ocorre em uma área frágil da parede, e podem ser protuberâncias arredondadas (saculares) ou tubulares (fusiformes), sendo esses últimos os mais freqüentes. Decorre principalmente da aterosclerose, que enfraquece a parede da artéria e a pressão intra-arterial acaba causando a protusão.

Em poucas situações na medicina, uma intervenção cirúrgica dita como “profilática” tem um impacto tão grande na modificação da história natural de uma doença como neste tipo de aneurisma, devido a sua alta prevalência, como também pelo incremento de morbidade e mortalidade que acompanha a correção de urgência (risco de óbito 10 vezes maior do que na cirurgia eletiva).

Faixa etária -Estudos têm estimado que 2% dos indivíduos aos 60 anos, e em cerca de 5% com idade maior que 70 anos terão este tipo de aneurisma, sendo ainda 2 a 3 vezes mais comum no homem do que na mulher

Clínica - A principal característica clínica é a de ser assintomático, mesmo atingindo grandes volumes. A sintomatologia é verificada quando da ruptura do aneurisma, que é a complicação mais grave e freqüente.

O auneurisma sintomático pode expressar-se de duas maneiras:

1-Presença de dor lombar e/ou abdominal de forte intensidade e contínua, por vezes semelhante a cólica renal, sem alteração hemodinâmica de hipovolemia, conhecido como aneurisma roto e tamponado ou ainda em expansão, podendo o choque hipovolêmico ocorrer a qualquer momento.

2- Presença da mesma dor anterior seguida de alteração hemodinâmica (choque hemorrágico) e morte, nos casos de ruptura na cavidade abdominal, mas se ocorrer no retroperitônio o choque pode ser reversível a ponto do doente chegar ao hospital.

Probabilidade de ruptura espontânea do aneurisma, quando este atinge o diâmetro transverso de cerca de 6 cm, é de 85% em até 2 anos de evolução.

Todo aneurisma diagnosticado deve ser operado, pois a quase totalidade evolui para ruptura. Outra complicação é a embolia arterial aguda em membros inferior, porém não relacionada a presença de dor ou ruptura do aneurisma. A trombose é complicação pouco freqüente, porém grave.

Diagnóstico - Por ser a aorta abdominal retro-peritonial, a palpação abdominal dificilmente evidenciará o aneurisma, mas pode ser positivo em cerca de 80% se o examinador visar o diagnóstico.

Ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética são realizados para comprovação diagnóstica.

Tratamento - O tratamento é cirúrgico com a aneurismectomia e interposição de prótese de Dacron. Na contra-indicação cirúrgica, podem ser tratados com a colocação de endoprotese por cateterismo femural bilateral. Taxa de mortalidade para o tratamento cirúrgico realizado eletivamente situa-se em torno de 1 a 5%.

Ruptura sem choque hipovolêmico passa a níveis de 30%. O choque hipovolêmico, ainda que compensado, a mortalidade chega a 80%.

Alerta - Assim, torna-se evidente a necessidade do clínico, cirurgião e geriatra na realização do diagnóstico clínico do aneurisma, por meio da palpação abdominal,e exames ultrassonográficos, em pacientes com idade superior a 60 anos, para minimizar os índices de morbidade e mortalidade desta doença.

Referências:

Kubala [on line]

Arquivo Brasileiro de Cardiologia, Diretrizes para a cirurgia das doenças da aorta, volume 82, (suplemento V), 2004

Amorim, Jorge Eduardo, Aneurisma da aorta abdominal, Atualização Terapêutica 2003, Secção 2 Cardiologia, Ed. Artes Médicas, 21 edição, 2003

Merck, Manual, Seção 3, Distúrbios do coração e dos vasos sanguíneos, Cap. 29, Aneurismas e Dissecção da Aorta, [on line]

Aneurysms: Diseases of the aorta and its branches Merck, Manual, [on line] WWW.msd-brazil.com

Dicionário

Os primeiros relatos sobre aneurismas das artérias coronárias foram feitos por Morgagni, em 1761. Até 1967 as referências sobre esta patologia eram apenas de necropsia, só recentemente os relatos são de casos diagnosticados cinecoronariográficamente.
 
Os aneurismas das artérias coronárias estão associados a ocorrência de morte súbita, infarto do miocárdio, episódios de angina e tamponamento cardíaco. Sua incidência e de aproximadamente 1.5 %.

Defini-se como aneurismas as dilatações localizadas ou difusas (também chamadas de ectásicas) das artérias coronárias, com diâmetro uma vez e meia superior ao calibre da própria artéria em seu segmento adjacente, na ausência de fístula coronário-cavitária.

A aterosclerose tem sido considerada a principal etiologia, sendo as demais representadas pela congênita, esclerodermia, arterite necrotizante, embolia micótica, Síndrome de Ehlers-Danlos, sífilis, infeções bactérianas, traumáticas, síndrome de Marfan, tumores metastáticos e doença de Kawasaki.
 
A artéria coronária direita é a mais freqüentemente atingida, seguida da artéria descendente anterior esquerda e da porção proximal da circunflexa. Na fisiopatologia da formação dos aneurismas tem sido implicada com o comprometimento e a destruição dos elementos musculares e fibroelásticos das paredes das artérias coronárias, e como fator agravante a hipertensão arterial.
 
ECO o ecocardiograma transtorácico e mais precisamente o ecocardiograma transesofágico permitem um boa visualização e diagnóstico desta patologia, que poderá ser confirmada pela cinecoronáriografia.
O tratamento nos casos de lesão difusa é clínico e nas lesões localizadas cirúrgico.