mionecrose

Jun

Estudo de caso - Fasciíte necrotizante

Categoria(s): Caso clínico, Dermatogeriatria, Emergências, Endocrinogeriatria, Infectologia

16/06/2008 Por: Dr. Armando Miguel Jr

Interpretação clínica

Mulher de 62 anos deu entrada no departamento de emergência queixando-se de intensa dor na coxa direita. Portadora de diabetes mellitus tipo 2, sendo tratada com sulfoniluréia de segunda geração. Tem artrite e está usando antiinflamatórios não-esteróides para controle da dor articular. Nega hipertensão arterial ou cardiopatia. Há 1 dia, pela manhã, notou uma dor na parte superior da coxa direita e pensou que poderia ser uma agudização da artrite e, assim sendo, tomou uma dosagem extra de ibuprofeno. No mesmo dia, tarde da noite, a coxa ficou inchada e estranhamente sensível. Ela foi ao pronto socorro, onde foi atendida por um médico residente, que a encaminhou ao departamento de emergência.
Ao exame físico, obesa e estava ansiosa. Temperatura de 38,9 graus C. Foi observada um leve taquicardia. A coxa direita estava inchada e extremamente sensível ao toque mais profundo. Havia uma mancha vermelha pequena (5 cm de diâmetro) no centro da área sensível. Uma radiografia da coxa não revelou alteração óssea, a não ser as referentes à osteoartrite nos quadris e nos joelhos. O exame não revelou presença de gás no tecido mole. Foi admitida com o diagnóstico de celulite. No dia seguinte a paciente estava pior, com quadro toxêmico. Um TC da coxa revelou edema difuso nos grupos musculares.

Como entender o caso?

Acreditou-se que esta paciente apresenta celulite, com base nos achados cutâneos locais e febre. No entanto, sua apresentação inicial era suspeita para infecção mais profunda, devido à dor desproporcional na área do eritema e diabetes. O estado toxêmico sugere lesão grave.

Esta paciente pode estar apresentando um quadro gravíssimo de mionecrose (necrose muscular) por germe como Streptococcus pyogenes. O estudo com Ressonância magnética e imediata drenagem cirúrgica do possível abscesso é primordial para a cura.

O diagnóstico mais provável é de fasciíte necrotizante, que refere-se à infecção que envolve os tecidos moles abaixo da camada de gordura subcutânea, especialmente a fáscia e os músculos adjacentes. Essas infecções podem causar destruição irreversível dos tecidos, geralmente progridem rápido, podendo resultar em perda de membros e ameaça à vida. O diagnóstico pode ser atrasado, pois essas infecções são raras. A patogênese mais frequente para fasciíte necrotizante é a infecção de tecidos isquêmicos ou desvitalizado. Isso pode ocorrer em pacientes com doença arterial associada ao diabetes mellitus ou à aterosclerose, após grandes cirurgias, ou após acidentes ou traumas graves. Infecções nos tecidos pouco perfundidos, onde as defesas humoral e celular do paciente estão pouco acessíveis, o microorganismo prolifera rapidamente, liberando toxinas e produtos metabólicos que lesam mais tecido e, portanto, extende a infecção.

Somente a drenagem cirúrgica isolada pode não controlar a necrose tecidual; tratamento definitivo requer exploração cirúrgica e debridamento.

Medidas físicas como elevação das pernas e compressas mornas podem ajudar a reduzir os sintomas, mas elas não alteram o curso de piora da doença.

Referências:

Yoder EL, Mendez T, Khatib R. Spontaneous gangrenous myositis induced by Streptococcus pyogenes: case report and review of the literature. Rev Infect Dis 1987;9:382-385.

Bisno AL, Stevens DL - Streptococcal infections in skin and soft issue. N Engl J Med. 1966;334:240-245.

Tags: celulite, fasciíte, mionecrose, toxemia