15 - abr

Insuficiência cardíaca congestiva – Tratamento

Categoria(s): Cardiogeriatria, Caso clínico

Interpretação clínica

  • Homem de 54 anos está em tratamento de insuficiência cardíaca congestiva na classe II pelos critérios da New York Heart Association, e miocardipatia dilatada (veja outro caso ilustrativo). Está recebendo dose máxima de de inibidor da enzima conversora da angiotensina.
  • Ao exame físico, pulso regular de 70 bpm e pressão arterial de 110/75 mmHg. Estase jugular pulsátil à 45 graus.
  • Foi iniciado uma terapia com beta-bloqueador 6,25 mg, duas vezes ao dia. Uma semana mais tarde o paciente sentiu-se bem e foi instruido para aumentar a dosagem do beta-bloqueador para 12,5 mg, duas vezes ao dia.
  • O paciente voltou após uma semana no serviço de cardiologia com queixa de fadiga, aumento da dispnéia. Ao exame físico, pulso de 80 bpm, pressão arterial de 100/70 mmHg e estase jugular bem evidente. Ganhou 2,4 kg de peso corporal. A ausculta torácica estava limpa e não havia edemas periféricos.

O que deve ser feito?

O uso do ß-bloqueador tem se mostrado benéfico para os pacientes com miocardiopatia dilatada e insuficiência cardíaca. Seus efeitos são sentidos após duas ou três semanas de tratamento na dose de 25 mg/dia.  Este paciente apresenta sinais e sintomas de retenção hídrica com aumento do peso corporal e dispnéia crescente. Não é raro que um paciente desenvolva algum grau de fadiga e de sobrecarga de volume no início do curso da administração do beta-bloqueador.

Muitos desses sintomas ocorrem com doses baixas, são transitórios e facilmente controláveis. A administração de um diurético alivia a sobrecarga volumétrica e permite que se continue usando o betabloqueador. Ocasionalmente, a dosagem de beta-bloqueador necessitará ser reduzida temporáriamente até a ação do diurético.

Hipotensão – Se o paciente está apresentando muita hipotensão pode-se diminuir o inibidor da enzima conversora, com posterior retorno as dosagens iniciais.

Referência:

Sackner-Bernstein JD – Use of carvediolol in chronic heart failure: Challenges in therapeutic management. Prog Cardiovasc Dis 1998;41(Suppl 1): 53-58.

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20 - fev

Insuficiência cardíaca congestiva – Miocardiopatia dilatada

Categoria(s): Cardiogeriatria, Caso clínico

Insuficiência cardíaca – Miocardiopatia dilatada: Interpretação clínica

  • Homem de 63 anos foi internado pelo setor de emergência 24 horas antes, com intensa dispnéia. Refere que os sintomas de dispnéia foram crescente dos exercícios ao repouso nos últimos 8 meses. Nas últimas duas semanas tem notados inchaço nas pernas e aumento de peso de 6,4 kg.
  • Há 4 anos um exame ecocardiograma mostrou fração de ejeção estimada de 30% e dilatação significativa do ventrículo esquerdo. A cintilogafia de perfusão realizada há 1 mês foi negativa para isquemia, porém confirmou a cardiomegalia e a baixa fração de ejeção (25%).
  • Os medicamentos em uso são: benazepril 10 mg diários; furosemida 40 mg diários; e digoxina 0,125 mg diários.
  • Na manhã seguinte a internação, após urinar 2 ,5 litros durante a noite com furosemida endovenoso, apresentava-se melhor. Ao exame físico, o pulso é de 90 bpm e PA 110/70 mmHg. Estase jugular pulsátil bilateral à 45º; pulmões limpos; hepatomegalia (8 cm) dolorosa; edema leve nos tornozelos e região pré-tibial. Coração com ausculta rítmica e presença de terceira e quarta bulhas. Sopro sistólico de regurgitação mitral 2+/6.

Além da determinação dos eletrólitos séricos, qual o procedimento a ser tomado a seguir?

Que o paciente é portador de miocardiopatia dilatada com sinais de insuficiência cardíaca sistólica nos já sabiamos, o ponto atual é por que ele descompensou?  Temos que buscar as causa que levou a esta descompensação.

1. devemos repetir o ecodopplercardiograma para reestudar a anatomia e função do coração e determinar se houve progressão da doença e se isso levou a descompensação.

2. Outro ponto a ser investigado é o quadro pulmonar, que apesar de sugerir ser consequente à descompensação cardíaca, pode estar mascarando um quadro de infecção pulmonar. As infecções respiratórias podem provocar episódios de descompensação, e sempre que um paciente outrora compensado descompensa rapidamente devemos pensar que está tendo infecção ou respiratória, ou urinária, ou intestinal. Segundo algumas escolas de cardiologia deve utilizar de antibióticoterapia nas descompensações agudas, pois os pulmões congestos estão propensos a instalação de infecções.

3. Não existem evidências clínicas de intoxicação digitálica nesse paciente, que é outro fator de descompensação cardíaca.

4. Se anteriormente não foi descartado coronariopatia, este estudo deverá ser feito o mais breve possível. Mesmo com o fato do paciente melhorar rapidamente e aparentemente não apresentar evidências de isquemia aguda, a angiografia coronaria deve ser solicitada durante a internação. Devemos lembar que episódios de isquemia miocárdica transitória pode se manifestar com descompensação cardíaca.

5. Sob o uso crônico de diurético (furosemida) o paciente pode ter hipocalemia (hipopotassemia) que enfraquecem o miocárdio e pode provocar arritmias. Como o paciente fêz uso de diurético endovenoso na noite anterior, preventivamente devemos descartar possível hipocalemia.

Referências:

Bristow JD, Metcalfe J – Physical igns in congestive heart failure. prog Cardiovasc Dis. 1967;10:236-245.

Opasich C, Febo O, Riccardi PG, Travesi E et al – Concomitant factors of descompensation in chronic heart failure. Am J Cardiol. 1996;78:354-357.

Suaide Silva CE, Seixas MA, Moreira MM, Ortiz J – Insuficiência Cardíaca Congestiva – Novos Métodos de Avaliação da Função Ventricular. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 1999;1:44-54

Pimenta J, Amaral G, Moreira JM – Fibrilação atrial em Insuficiência Cardíaca: Significado, prognóstico e manuseio Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2004;5:787-789.

Figueiredo MJO – Fibrilação Atrial: O que os estudos recentes nos ensinam? Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2003;5:660-8.

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13 - out

Estudo de caso – Insuficiência mitral

Categoria(s): Cardiogeriatria, Caso clínico

Interpretação

  • Homem de 65 anos, portador de miocardiopatia dilatada, está sendo avaliado por apresentar crescentes sintomas de insuficiência cardíaca. Ao exame físico apresenta pulso de 86 bpm, frequência respiratória de 26 mrpm e PA de 115/75 mmHg. Ausculta pulmonar com estertores crepitantes em ambas bases, pressão venosa jugular de 15 cm de água, ictus difuso e sopro holossistólico de grau 3/6+ no ápice.
    Ecocardiografia mostrou crescimento das quatro câmaras, com disfunção sistólica importante (fração de ejeção de 22%). Insuficiência mitral importante apesar dos folhetos normais, átrio esquerdo volumoso e hipertensão pulmonar moderada.
Como tratar esta insuficiência cardíaca?

O paciente apresenta insuficiência mitral secundária secundária a dilatação ventricular e disfunção sistólica. Nesse caso, o mecanismo causador da insuficiência mitral parece ser um deslocamento dos músculos papilares, ocasionando uma inadequada coaptação dos folhetos da valva mitral. A terapia de redução da pós-carga, com inibidor da enzima conversora da antiotensina, resultará em diminuição da dimençãos ventricular esquerda e melhoria do alinhamento dos músculos papilare, de tal forma que, em muitos pacientes, ocorre redução substancial na gravidade da insuficiência. Veja  figura.

A digoxina não reduz a gravidade da insuficiência mitral.

A correção da valva mitral (valvoplastia) para esses casos é controversa.

A troca da valva mitral leva a uma piora da função sistólica ventricular e está contra-indicada quando a disfunção ventricular é grave, como nesse caso.
Veja – Insuficiência cardíaca – prognóstico

Referência:

Levine HJ, Gaasch WH – Vasoactive drugs in chronic regurgitant lesions fo the mitral and aortic valves. J Am Coll Cardiol 1996;28:1083-1091.

Junker A, Thayssen P, Nielsen B, Andersen PE – The hemodynamic and prognostic significanceof echo-doppler-proven mitral regurgitation in patients with dilated cardiomyopathy. Cardiology 1993;83:14-20.

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03 - mar

Insuficiência cardíaca congestiva

Categoria(s): Cardiogeriatria, Emergências

Interpretação clínica: Insuficiência cardíaca congestiva

Paciente de 66 anos é admitida no hospital geral com queixa de fadiga aos pequenos esforços , acompanhado de falta de ar que melhora com o repouso. Refere que estes sintomas apareceram a aproximadamente um mês com acentuação na última semana.

Ao exame físico apresentou-se dispneico com freqüência respiratória de 25 ciclos por minuto, ausculta de crepitações pulmonares, PA 120/75 mmHg, Ritmo cardíaco de fibrilação atrial com freqüência ventricular média de 120 bat. por minuto. A ausculta cardíaca mostrou presença de terceira bulha em foco mitral e sopro sistólico de regurgitação de moderada intensidade em foco mitral. A palpação o ictus cordis era do tipo globoso. As pernas estavam edemaciadas e o volume urinário reduzido.

cardiomegalia

O eletrocardiograma mostrou ritmo de fibrilação atrial com freqüência ventricular de 110 bpm e complexo QRS com morfologia de Bloqueio Completo do Ramo Direito. O estudo radiológico pode ser visto nesta figura. O ecodopplercardiograma mostrou o ventrículo esquerdo dilatado, com presença de trombose fixa no apex do coração e fração de ejeção foi estimada em 35%.

Resposta do caso

As queixas e o exame físico da paciente sugerem insuficiência cardíaca congestiva na forma global. Há história de 1 mês para o início dos sintomas sugere um patologia aguda, porém, muitas vezes a pessoa idosa vai se adaptando aos sintomas e não se apercebe que estes iniciaram-se a mais tempo.

Neste caso observamos, presença de ritmo de fibrilação atrial que é mais freqüente nas miocardiopatias crônicas, mas também pode ocorrer nas miocardites agudas graves. A presença de terceira bulha (bulha ventricular) fala a favor de dilatação do miocárdio, o mesmo ocorre pela presença de sopro de regurgitação mitral. A presença de cardiomegalia ao exame radiológico e ao ecocardiograma com fração de ejeção baixa 35%, normal acima de 55%, indicam miocardiopatia dilatada crônica.

A trombose intracavitária no apex do coração aliada a presença de fibrilação atrial, sugere estase venosa no ventrículo esquerdo.

Duas etiologias são possíveis para o caso, as miocardiopatia infecto-parasitárias, em nosso meio devemos pensar em processo viral (virus cocsax B) ou tripanossomíase. A presença de Bloqueio Completo do Ramo Direito do Feixe de His é muito comum na miocardiopatia chagásica crônica.

O tratamento medicamentoso é com cardiotônicos, vasodilatadores e diuréticos.

Veja mais sobre – Insuficiência cardíaca em mulher idosa

Comentários do caso

Trata-se de um caso de miocardiopatia dilatada, cuja a etiologia, só poderá ser confirmada com melhor história clínica, que levou a um quadro de insuficiência cardíaca congestiva grave. Estudos mostram que estes paciente tem uma sobrevida média de 3 anos, ou seja, muito pior que muitas neoplasias. Veja sobre Insuficiência cardíaca – prognóstico

A ausculta da terceira bulha (bulha ventricular) é característica das cardiopatias dilatadas, que quando se apresenta com freqüencia cardíaca acima de 100 bpm recebe o nome de ritmo de galope. Nos jovens podemos encontrar a ausculta da terceira bulha e não representa nenhuma patologia.

O eletrocardiograma com ritmo de fibrilação atesta a gravidade do problema.

A descrição da imagem radiológica é bem característica das fases avançadas das miocardiopatia dilatadas, das mais variadas etiologias. Em nosso meio, destaca-se a miocardiopatia provocada pela infestação causada pelo tripanossoma cruzi, a chamada Doença de Chagas.

O ecodopplercardiograma confirma o diagnóstico de miocardiopatia dilatada, e o achado de trombose intracavitária acentua o risco deste paciente.

Referências

1 – Suaide Silva CE, Seixas MA, Moreira MM, Ortiz J – Insuficiência Cardíaca Congestiva – Novos Métodos de Avaliação da Função Ventricular. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 1999;1:44-54

2 – Pimenta J, Amaral G, Moreira JM – Fibrilação atrial em Insuficiência Cardíaca: Significado, prognóstico e manuseio Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2004;5:787-789.

3 – Figueiredo MJO – Fibrilação Atrial: O que os estudos recentes nos ensinam? Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2003;5:660-8.

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