Resenha

Colaboradora : Dra Daniela Prunes Regi*

* Médica geriatra

Segundo o artigo 15 do Estatuto do Idoso, é “assegurada a atenção integral à saúde do idoso, através do Sistema Único de Saúde – SUS, garantindo-lhe o acesso universal e igualitário, em conjunto articulado e contínuo das ações e serviços, para a prevenção, promoção, proteção e recuperação da saúde, incluindo a atenção especial às doenças que afetam preferencialmente os idosos.”

A prevenção e a manutenção da saúde do idoso devem ser efetivadas através do cadastramento da população idosa em base territorial; atendimento geriátrico e gerontológico em ambulatórios; formação de atendimento geriátrico de referência, com recursos humanos especializados nas áreas de geriatria e gerontologia social; atendimento domiciliar, principalmente para idosos que estão impossibilitados de se locomoverem, incluindo aqueles idosos asilados em instituições públicas ou filantrópicas conveniadas com o Poder Público, tanto nos meios urbanos como nos rurais; e, a reabilitação orientada pela geriatria e gerontologia, para a redução das seqüelas decorrentes do agravo da saúde.

Tanto a dependência física, quanto a mental constituem fatores de risco significativos para a mortalidade, mais relevantes até que as próprias doenças crônico-degenerativas, visto que nem todo doente torna-se dependente (Ramos e cols., 1993). No entanto, nem todo dependente perde sua autonomia e, por isso, a dependência mental deve ser objeto de atenção especial, na medida em que leva, com muito mais freqüência, à perda de autonomia. Doenças como depressão e demência já estão, em todo mundo, entre as principais causas de anos vividos com incapacidade, pois levam à perda da independência e, necessariamente à perda da autonomia. Um reflexo do envelhecimento da população tem sido o sensível aumento na taxa de incidência da doença de Alzheimer e de outros tipos de demências (Vollmann et al., 2000).

Os custos gerados por essa dependência são tão grandes quanto os investimentos de dedicar um membro da família ou um cuidador para ajudar continuamente uma pessoa que pode viver por mais 10 ou 20 anos, requerendo uma atenção integral, envolvendo equipes multidisciplinares e multiprofissionais capazes de fazer frente à problemática do idoso.

Os vários tipos de demências surgem de forma destacada entre as doenças crônico-degenerativas, devido ao seu alto grau de comprometimento com a incapacidade funcional dos idosos.

A necessidade tanto de recursos de triagem quanto de instrumentos mais definidos de avaliação é clara, por isso, com o objetivo de estabelecer o risco individual de desnutrição de modo a permitir uma intervenção precoce quando necessária.

Um instrumento composto por medidas e questões práticas que englobam avaliações antropométricas (peso, circunferências do braço e da panturrilha, altura e a história de perda de peso), avaliação global (estilo de vida, medicamentos, mobilidade e doenças), avaliação dietética (qualitativa e quantitativa) e auto-avaliação (percepção de sua saúde e qualidade nutricional) (Najas e Pereira, 2002), tem sido as técnicas mais importantes para avaliar o potencial de desnutrição no idoso, antes que as alterações clínicas se manifestem pelos serviços de saúde pública do Brasil (Marucci M.F.N; Barbosa,A.R, 2003)
Por tornarem a pessoa progressivamente dependente, os transtornos demenciais podem provocar grande sofrimento, tanto para os pacientes quanto para seus familiares, que são obrigados a se reorganizarem para viabilizarem os cuidados à pessoa que adoece (Groisman, 2002). Em todo o mundo, a rede informal composta pela família, rede de amigos e por voluntários é a fonte primária da assistência aos idosos. Cerca de um quinto dos idosos dos países desenvolvidos recebe cuidados formais de natureza médica e social, porém, apenas um terço desses cuidados são fornecidos em instituições, um sinal de que a manutenção dos idosos na comunidade e em suas casas ainda predomina (Neri, 2002).

No Brasil, onde são poucas as alternativas de apoio formal são oferecidas, o amparo dado pela família e por outros membros da rede informal é de fundamental importância.
O apoio aos idosos praticado no Brasil ainda é bastante precário. Por se tratar de uma atividade predominantemente restrita ao âmbito familiar, o cuidado ao idoso tem sido ocultado da opinião pública, carecendo de visibilidade maior. O apoio informal e familiar constitui um dos aspectos fundamentais na atenção à saúde desse grupo populacional. Isto não significa, no entanto, que o Estado deixa de ter um papel importante na promoção, proteção e recuperação da saúde do idoso nos três níveis de gestão do SUS, sendo capaz de otimizar o suporte familiar sem transferir para a família a responsabilidade em relação a este grupo populacional.

No Brasil há ainda muito pouco esclarecimento quanto às demências e suas formas de tratamento. A falta de informação, tratamento, orientação e suporte aos pacientes e seus cuidadores pode levar a desfechos desfavoráveis, como situações de negligência, violência doméstica, abusos e exclusão precoce das relações sócio-familiares através da internação em instituições (Groisman, 2002).

É importante ressaltar que há inúmeras intervenções capazes de melhorar a qualidade de vida, tanto do paciente demenciado como das pessoas que o atendem. Para que tais intervenções sejam bem sucedidas, se faz necessário a colaboração do médico com os demais serviços, tanto médicos como não-médicos, pois hoje existem recursos disponíveis na comunidade, capazes de fornecer subsídios para o cuidador e os familiares destes pacientes. Deve-se lembrar que a demência significa um grande fardo para a família, do ponto de vista tanto social como econômico, físico e psicológico. Em muitos casos o estresse psicológico não recebe atendimento adequado. É preciso preservar a saúde física e mental do familiar que cuida do doente, pois assim este cuidador poderá dar assistência melhor e por mais tempo que uma pessoa sobrecarregada e exausta. O aconselhamento torna-se às vezes, primordial para o acompanhamento dos pacientes demenciados e de seus cuidadores (Bennett, 2003).

Referências:

Bennett, D. A. Doença de Alzheimer e Outros Tipos de Demência. In: Weiner, W.J.; Goetz, C. G. (Orgs,). Neurologia para o não especialista – Fundamentos básicos da Neurologia Contemporânea. Editora Santos, São Paulo, ano 2003. p.233-234.

Groisman, D. Oficinas terapêuticas para idosos com demência. Rio de Janeiro (RJ): IPUD, 2002.

Marucci M.F.N; Barbosa,A.R. – Estado nutricional e capacidade física. In: Lebrão ML e Duarte Y.A.O.D.org.. SABE – Saúde, Bem-estar e Envelhecimento – Projeto SABE no município de São Paulo – Brasília: OPAS, 2003.

Najas, M.; Pereira, F.A.I. Nutrição. In: Freitas, E. V. et al. (orgs.) Tratado de Geriatria e Gerontologia. Editora Guanabara Koogan S.A., Rio de Janeiro, 2002. p. 838 – 845.

Neri, A.L.; Carvalho, V.A.M.L. O bem-estar do cuidador. Aspectos Psicossociais. In: Freitas, E. V. et al. (orgs.) Tratado de Geriatria e Gerontologia. Editora Guanabara Koogan S.A., Rio de Janeiro, 2002. p. 778-789.

Ramos, L.R., Pinacini M., Rosa T.E., Kalache A. “Significance and management of Disability among Urban Elderly Residents in Brazil”, Journal of Cross-Cultural Gerontology, 8:313-323, 1993.

Vollman, J.; Burke, W. J.; Kupfer, R. Y.; Tessler, S.; Friedel, D. M.; Ozick, L. A.; Gillick, M. Rethinking the role of tube feeding in patients with advanced dementia. NEJM, 342:206-10, 2000.

Resenha

Colaboradora : Dra Daniela Prunes Regi*

* Médica geriatra

O diagnóstico sindrômico de demência depende da avaliação objetiva do funcionamento cognitivo e do desempenho nas atividades de vida diária (Caramelli e Barbosa, 2002).
Cada um desses prejuízos cognitivos gera perdas significativas também no funcionamento das capacidades funcionais e sociais, o que representa um sensível declínio em relação a um nível anteriormente superior de funcionamento (Forlenza e Caramelli, 2000; Busse e Blazer, 1999).

O desempenho em atividades de vida diária, tanto atividades instrumentais quanto atividades básicas, pode ser verificado por escalas ou questionários de avaliação funcional, que são aplicados ao familiar ou ao cuidador do paciente. O desempenho nas atividades básicas da vida diária é parâmetro amplamente aceito e reconhecido, pois permite uma visão mais precisa quanto à gravidade das doenças e suas seqüelas. Existe usualmente nas demências uma hierarquia de comprometimento funcional, em que as atividades instrumentais são acometidas mais precocemente que as atividades básicas, razão pela qual, quando do diagnóstico inicial, deve ser dada preferência à avaliação das atividades instrumentais (Caramelli e Barbosa, 2002).

A avaliação cognitiva pode ser iniciada com testes de rastreio, como o mini-exame do estado mental (Minimental – MEEM) (Folstein et al, 1975; Caramelli e Barbosa, 2002), devendo ser complementada por testes que avaliam diferentes componentes do funcionamento cognitivo. Para esta finalidade, podem ser empregados testes breves, de fácil e rápida aplicação pelo clínico, como os de memória, os de fluência verbal e o desenho do relógio (Caramelli e Barbosa, 2002). Estes testes permitem distinguir o paciente demente do não-demente, mas não são eficazes para fazer o diagnóstico diferencial entre Alzheimer e outros tipos de demência (Bennett, 2003).

No Brasil, o MEEM foi traduzido e adaptado por Bertolucci et al. (1994). Nesse estudo, que se tornou uma referência obrigatória em nosso meio, foi demonstrada a importância da escolaridade no escore total do teste. O teste foi aplicado em 530 indivíduos, classificados segundo suas idades e escolaridades e constatou-se que ao comparar os quatro níveis de escolaridade (analfabetos, baixa, média e alta) foram obtidas diferenças estatisticamente significativas entre os escores, exceto para os indivíduos de baixa e média escolaridade quando comparados entre si. Os pontos de corte para o MEEM segundo o nível de escolaridade em nosso meio são: 13 pontos para analfabetos, 18 para escolaridade média (até 8 anos de instrução formal) e 26 para indivíduos de alta escolaridade (mais de 8 anos) (Abreu, Forlenza, Barros, 2005). Embora, não substitua uma avaliação completa e seja pouco sensível para detectar variações sutis na cognição, o MEEM é amplamente utilizado pelos profissionais da área.

A avaliação neuropsicológica detalhada é especialmente útil nos estágios iniciais de demência, onde os testes breves podem ser normais ou apresentar resultado limítrofe. As baterias neuropsicológicas constituem-se em seqüências de testes que avaliam comportamento e cognição. Podem ser padronizadas (compostas pelos mesmos testes) ou flexíveis (compostas por testes agrupados de acordo com a necessidade). São importantes para elaboração de planos de reabilitação e políticas de prevenção de saúde mental. Além disso, facilitam o estabelecimento do perfil cognitivo basal antes, durante e depois de tratamentos, bem como colaboram para o diagnóstico diferencial em condições que envolvam prejuízo cognitivo.

Esta avaliação pode fornecer dados relativos ao perfil das alterações cognitivas, importantes para estabelecer o diagnóstico diferencial de algumas formas de demência (Caramelli e Barbosa, 2002).

Muitos casos de demência são tratados pelo médico clínico e apenas uma pequena porcentagem recebe cuidados em centros especializados. Numerosos outros casos passam despercebidos, pois infelizmente, o médico não procura pela demência ou não a reconhece. A demência se instala, freqüentemente, ao longo de muitos anos. Durante a maior parte desse tempo o paciente não está completamente incapacitado, sendo capaz de funcionar melhor num ambiente familiar e estável. Muitas famílias estão, além disso, decididas a cuidar dos parentes dementes. Portanto, quanto mais o médico se ater à demência maior será a oportunidade de melhorar consideravelmente a vida do paciente e das pessoas que o cuidam (Bennett, 2003).

Referências:

Abreu, I.D., Forlenza, O.R., Barros, H.L. Doença de Alzheimer: correlação entre memória e autonomia. Revista Psiquiátrica Clínica, v.32 n.3; São Paulo; maio/jun., 2005.

Bennett, D. A. Doença de Alzheimer e Outros Tipos de Demência. In: Weiner, W.J.; Goetz, C. G. (Orgs,). Neurologia para o não especialista – Fundamentos básicos da Neurologia Contemporânea. Editora Santos, São Paulo, ano 2003. p.233-234.

Busse, E.W.; Blazer, D.G. Psiquiatria Geriátrica. 2.ed. Porto Alegre. Ed. Artmed, 1999. p.481.

Caramelli, P, Barbosa, M. T. Como diagnosticar as quatro causas mais freqüentes de demência? Rev. Bras. Psiquiatria, vol. 24, supl. 1. São Paulo, 2002.

Forlenza, O.V.; Caramelli, P. Neuropsiquiatria Geriátrica. São Paulo. Ed. Atheneu, 2000. p. 687.

Resenha

Colaboradora : Dra Daniela Prunes Regi*

* Médica geriatra

As demências constituem síndromes clínicas caracterizadas pela perda das habilidades cognitivas e emocionais adquiridas, suficientemente graves para interferirem na vida diária de seus portadores (APA, 1994 e 1995). São mais prevalentes em idosos, incidindo de forma crescente com o aumento da idade, tornando-se um problema de saúde pública na medida em que aumenta a longevidade das populações, merecendo, desta forma, cada vez mais uma abordagem ampla e responsável (CANINEU, 2003).

Além do grande impacto da doença sobre a vida dos pacientes e de seus familiares, temos observado um enorme custo financeiro para a sociedade (WHO,1997). O relatório sobre a Saúde do Mundo em 2001 considera que: “os dados epidemiológicos são essenciais para a determinação de prioridades no âmbito da saúde mental, bem como para projetar e avaliar intervenções de saúde pública” (OMS 2001). Ainda que se reconheça a importância de investigar a prevalência da demência na comunidade, e o impacto na economia, são raros os estudos disponíveis no Brasil. Estima-se cerca de 66% dos casos de demência no mundo estejam nos países em desenvolvimento e, no entanto, apenas 10% das pesquisas populacionais sobre esta doença dirigem-se às populações desses países (SCAZUFCA e cols 2002; CERQUEIRA 2003).

As demências podem ser causadas por uma série de doenças subjacentes, relacionadas às perdas neuronais e danos à estrutura cerebral. O padrão central da demência é o prejuízo da memória. Além disso, pode-se observar prejuízo de pelo menos uma das seguintes capacidades de cognição: atenção, imaginação, compreensão, concentração, raciocínio, julgamento, afetividade, percepção (CANINEU, 2003), bem como se verifica afasia, apraxia, agnosia e perturbações nas funções de execução como, planejamento, organização, seqüência e abstração (SANTANA, 2003).

A incidência e a prevalência das demências aumentam exponencialmente com a idade, dobrando, aproximadamente, a cada 5,1 anos, a partir dos 60 anos de idade. Após os 64 anos de idade, a prevalência é de cerca de 5 a 10%, e a incidência anual é de cerca de 1 a 2%, passando, após os 75 anos de idade, para 15 a 20% e 2 a 4%, respectivamente (MACHADO, 2002. In: FREITAS et al, 2002).

A causa mais comum das demências em idosos continua sendo a Doença de Alzheimer (DA), responsável por mais de 50% dos casos de demências na maior parte dos países (CANINEU, 2003). Os primeiros sintomas da Demência de Alzheimer aparecem usualmente após os 65 anos. Nos estágios iniciais da doença, o paciente demonstra dificuldade em pensar com clareza, tende a cometer lapsos e a se confundir facilmente, além de apresentar queda em seu rendimento funcional em tarefas complexas. Observa-se tendência ao esquecimento de fatos recentes e dificuldade para registrar novas informações. À medida que a doença progride, o paciente passa a ter dificuldades para desempenhar as tarefas mais simples, como utilizar utensílios domésticos, ou ainda para vestir-se, cuidar da própria higiene e alimentar-se. Na doença mais avançada, o indivíduo acaba por perder a capacidade de funcionar de modo independente, tornando-se dependente de um cuidador. Em cada uma destas etapas sucessivas, pode-se observar gradativa perda da autonomia, e conseqüente aumento das necessidades de cuidados e supervisão de terceiros para os portadores da doença (ENGELHARDT et al, 1997).

As demências podem ter as mais variadas etiologias, podendo ser metabólicas, degenerativas, endocrinológicas, nutricionais, infecciosas, cardiovasculares, tóxicas e sensoriais. O comprometimento intelectual nas demências se desenvolve ao longo do tempo, com perda das funções mentais anteriormente adquiridas, de forma progressiva e irreversível na maioria das vezes (CANINEU, 2003). O diagnóstico específico das demências depende do conhecimento das diferentes manifestações clínicas e de uma seqüência específica e obrigatória de exames complementares (hematologia, bioquímica e exames de imagem) (CARAMELLI e BARBOSA, 2002).

Diagnóstico

O diagnóstico de demência é eminentemente clínico, necessitando-se, para isso, observação atenciosa, análise da história do paciente e dos familiares, além de uma avaliação abrangente que engloba o exame físico geral, neurológico e psiquiátrico, avaliação neuropsicológica, laboratorial e, se possível, exames de neuroimagem (CANINEU, 2003). Quando o diagnóstico for duvidoso, deve-se utilizar a avaliação neuropsicológica completa, sendo necessário, às vezes, uma nova avaliação a cada três meses.

A síndrome demencial pode ser dividida didaticamente, em fases, mas na prática estas fases ou estágios não são bem delimitados, podendo haver sintomas sobrepostos e variação no tempo de duração de cada período de acordo com cada indivíduo.

A fase inicial – ou estágio leve – caracteriza-se por alterações na memória, na percepção visuo-espacial e na linguagem. Nesta fase, a pessoa necessita de supervisão para tomar determinadas decisões e fazer planos. Sua memória começa a falhar, fazendo com que as informações recentes se percam. Podem ocorrer situações de pânico, geralmente causadas por lapsos de memória que tornam a pessoa subitamente desorientada. É comum observar algum grau de depressão, pois o idoso percebe que seu estado mental está se deteriorando. Esta fase tem a duração média de dois a quatro anos (CALDAS et al., 1998).

A fase intermediária – também chamada estágio moderado, caracteriza-se pelo agravamento dos sintomas intelectuais, surgimento de alterações do comportamento e necessidade de assistência para as atividades de vida diária. Nesta fase inicia-se o quadro afásico-agnóstico-apráxico. Esta fase dura cerca de três a cinco anos. Os atos motores mais complexos ficam prejudicados (SAVONITTI, 2000).
Ainda no estágio intermediário ou moderado, o paciente pode apresentar sua capacidade de julgamento prejudicada, podendo apresentar comportamento inadequado, aumentando a necessidade de atenção à sua segurança. Freqüentemente inventa palavras e histórias, e passa a não reconhecer mais as pessoas. Pode apresentar desorientação têmporo-espacial, podendo ainda se perder dentro de casa. Nesta fase o idoso demenciado necessita de companhia permanente (CALDAS et al, 1998).

A fase final ou avançada da doença dura, em média, de um a três anos, e caracteriza-se pelo não reconhecimento dos familiares e de si próprio. O paciente se torna incapaz de se locomover, tornando-se totalmente dependente dos cuidadores. Ocorre, com freqüência, incontinência dupla de esfíncteres, e sua comunicação se dá apenas por grunhidos ou gestos. Devido à imobilidade, estes pacientes sofrem risco aumentado de adquirirem pneumonias, úlceras de pressão e desnutrição, perdendo peso mesmo com dieta adequada (SAVONITTI, 2000).

O tratamento depende da doença que está causando a demência e da fase em que o paciente se encontra.

Referências:

AMERICAN PSYCHIATRY ASSOCIATION. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disordens. 4 th editions, APS, 1994/1995.

CALDAS, C.P. (org). A saúde do idoso: a arte de cuidar. Editora da Universidade Estado do Rio de Janeiro/UnATI, Rio de Janeiro, R.J., 1998.

CANINEU, P.R. Demências: características clínicas gerais. GERP, 2003.

CARAMELLI, P. & BARBOSA, M. T. Como diagnosticar as quatro causas mais freqüentes de demência? Rev. Bras. Psiquiatria, vol. 24, supl. 1. São Paulo, 2002.

CERQUEIRA ATAR – Deterioração cognitiva e depressão. In: Lebrão ML e DUARTE Y.A.O.D.org.. SABE – Saúde, Bem-estar e Envelhecimento – Projeto SABE no município de São Paulo – Brasília: OPAS, 2003.

ENGELHARDT, E.; LAKS,J.; ROZENTHAL, M.; VON POSER, N.A.S.; MENKES, C.; FANCO NETO, C.P.B; et al. Idosos velhos (“oldest old”): rastreamento cognitivo com o MMSE. Revista Brasileira de Neurologia. 1997; 33(4): 201-6.

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (OMS)/ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE (OPAS). Saúde das pessoas idosas. Resolução CE 122.R9, 1998.

SCAZUFCA M., CERQUEIRA A.A.T.A.R, MENEZES P.P,PRINCE M., VALLADA H.P. MYASAKI M.C.O.S. et al. Investigações epidemiológicas sobre demência nos países em desenvolvimento. Revista Saúde Pública;36:773-778. 2002.

SANTANA, R. F. Grupo de orientação em cuidados na demência: relato de experiência. Textos Envelhecimento, vol.6, n.1, Rio de Janeiro, 2003.

SAVONITTI, B.H.R.A. Cuidado do idoso com demência. In: DUARTE, Y.A.O.; DIOGO, M.J.D.E. Atendimento domiciliar: um enfoque gerontológico. São Paulo. Ed. Atheneu, 2000. p. 421-438.

MACHADO, J. C. B. Doença de Alzheimer. In: FREITAS, E. V. et al. (orgs.) Tratado de Geriatria e Gerontologia. Editora Guanabara Koogan S.A., Rio de Janeiro, 2002. p. 133-147.