Interpretação clínica

• Mulher de 51 anos, em menopausa há 1 ano, com fogachos importantes, que atrapalham os seus afazeres do dia a dia. Teve episódio de trombose venosa na perna direita há 6 anos, fazendo terapia com anticoagulante (warfarina) por 1 ano. Atualmente, sem medicações. Está preocupada com os efeitos colaterais dos hormônios e gostaria de sua orientação.

Revendo

Um dos efeitos colaterais mais freqüentes da terapia de reposição hormonal é o sangramento genital, que ocorre principalmente no período de descanso da reposição com estrogênios e progestogênios cíclicos e quando o estrogênio é contínuo mas a progesterona, cíclica. No entanto, o sangramento também pode ocorrer com esquemas de reposição com ambos os hormônios contínuos, embora isso seja mais raro.

Quando ocorre, o sangramento costuma ser menos intenso do que a menstruação normal do menacme da paciente em questão, tendendo a diminuir com o decorrer do tratamento, e não traz maiores conseqüências, devendo-se esclarecer à usuária para não se preocupar, pois normalmente ela associa o sangramento genital pós-menopausa ao medo de câncer ginecológico. Algumas pacientes não desejam ter sangramento genital tipo menstruação e para essas pacientes deve-se preferir a reposição com estrogênio e progestogênio contínuos.

O tratamento prolongado com estrogênios sem oposição progestagênica aumenta o risco de desenvolvimento de hiperplasia endometrial, com maior chance de ocorrer adenocarcinoma de endométrio. Dessa forma, o uso exclusivo de estrogênio deve ser reservado apenas para as pacientes histerectomizadas. O risco de câncer de endométrio depende da dose e do tempo de tratamento. O uso de progestogênio impede o desenvolvimento de hiperplasia endometrial e, com isso, diminui o risco de câncer de endométrio.

Ação sobre o tecido mamário - Os estrogênios estimulam a proliferação ductal mamária, devendo também estimular o desenvolvimento dos ácinos, pelo menos em altas concentrações. A atuação da progesterona se dá no desenvolvimento lóbulo-alveolar.
Existem relatos de desenvolvimento de cistos ou doença fibrocística mamária em mulheres pós-menopáusicas com terapia de reposição hormonal, havendo melhora com a suspensão do tratamento. Também pode ocorrer mastalgia, que tende a ser aliviada com o decorrer do tratamento.

Com relação ao câncer de mama, não há consenso na literatura médica até o momento sobre o uso de estrogênios e o risco de desenvolvimento de câncer de mama. Foram realizados vários estudos, alguns dos quais concluíram haver aumento do risco sob essas condições e outros, o contrário. Saiba mais

Intolerância a glicose - Em geral aceita-se que os estrogênios podem produzir alterações da tolerância normal à glicose oral, com aumento da insulinemia. Entre tanto, a estrogenioterapia de reposição com hormônios naturais não está contra-indicada no climatério de pacientes diabéticas sem complicações vasculares.

Sistema digestivo - Algumas mulheres queixam-se de náuseas e vômitos.
Podem ocorrer elevações de enzimas hepáticas, embora não tenham sido descritas lesões hepáticas nas mulheres em uso de terapia de reposição hormonal.

Referência:

González-Merlo J. Ventajas e inconvenientes del tratamiento hormonal sustitutivo de la menopausia. Indicaciones y contraindicaciones. In: Palacios S, ed. Climaterio y Menopausia. Madrid: Mirpal, 1993;241.

 Recordando

No período do climatério feminino, usualmente começam a surgir alterações no ciclo menstrual, como hipermenorréia, ou oligomenorréia e amenorréia. Nessa fase, as ovulações tornam-se menos freqüentes e, em decorrência das alterações funcionais do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal, poderão ocorrer cistos foliculares. Ao aproximar-se da menopausa, os ovários vão reduzindo de volume, não respondendo à estimulação das gonodotrofinas e apresentando redução progressiva na síntese estrogênica, associada à elevação dos pulsos e níveis de hormônio folículo estimulantes (FSH) e Luteinizante (LH) produzidos pela hipófise.

Fisiopatogênese da falência ovariana

O folículo ovariano é a unidade funcional dos ovários. São agrupados no decorrer da embriogênese na região cortical dos ovários entre 6 a 8 milhões, e contém em seu interior o ovócito em divisão meiótica. Além do ovócito, estão presentes grupos celulares diferenciados, chamados de células da teca e da granulosa, e são responsáveis pela esteroidogênese, que se inicia nas células da teca, pela ação do hormônio luteinizante que converte o colesterol em androgênios (androstenediona e testosterona), que por sua vez, se difundem nas células da granulosa onde, por ação do hormônio folículo estimulante, se convertem em estrogênios. (principalmente estradiol - E2). Os androgênios que atingem a circulação são convertidos perifericamente em estrona (E1) .

O número de folículos envolvidos neste processo vai diminuindo a medida que avança a idade da mulher, provocando um declínio da fertilidade e nas taxas de estrogênios, entre outros hormônios, provocando assim uma elevação nos níveis de séricos de FSH, antes ainda do instalação da menopausa.

Com o esgotamento desta população, observa-se o desaparecimento das células da granulosa e consequentemente da conversão dos androgênios em estrogênios, e a incorporação das células da teca ao estroma ovariano, o que sob ação do LH mantém a produção de androgênios, principalmente a androstenediona.

Com a falência ovariana, a esteroidogênese acontece por conversão periférica (principalmente no tecido gorduroso) dos androgênios em estrona, que apresenta uma resposta biológica bem inferior ao estradiol, e em níveis insuficientes para manter a homeostase endócrina feminina.

Esta queda repercute de maneira importante sobre os tecidos e órgãos que contenham receptores para os estrogênios, provocando alterações funcionais e anatômicas dos mesmos, como também, influenciando inúmeros processos metabólicos que necessitem de sua presença para a sua realização. Levando ao aparecimento e/ou agravamento de obesidade, dislipidemia, doenças cardiovasculares, osteoporose e perda da função cognitiva.

Referência:

Fernandes CE, Pereira Filho AS - Climatério: Manual de Orientação Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasco)

Comentário

Os transtornos do sono constituem uma queixa comum entre as mulheres na menopausa. Alguns estudos sugerem que mulheres em transição para a menopausa apresentam problemas de insônia com uma freqüência muito maior que as jovens na pré-menopausa. Entre as prováveis causas de insônia ou outros tipos de transtornos de sono associados à menopausa, destacam-se os fogachos e as sudoreses noturnas, além das presenças dos quadros depressivos, da apnéia do sono, e dos quadros de dores crônicas.

As alterações na arquitetura do sono, particularmente aquelas que resultem na redução do sono delta (estágios 3 e 4 do sono, também chamados de “sono profundo” , sono delta ou sono de ondas lentas), costumam ser acompanhadas de prejuízo de funções de alerta diurno e de memória, diminuindo o desempenho em atividades laborativas, piora de quadros de dor crônica, além de uma série de alterações neuroendócrinas como, intolerância à glicose, alterações nos níveis de produção e secreção de prolactina, do hormônio de crescimento e de cortizol.

O eixo hipotâlamo-hipofisário-gonadal parece exercer papel modulador sobre os neuroesteróides e neurotransmissores ligados ao controle do humor e sono, como a serotonina, o GABA e a melatonina. Esse eixo mantém relações com a adrenal, o que certa forma leva as respostas humorais ao estresse, precipitando sintomas depressivos e distúrbios do sono, quando ocorrem variações dos níveis dos hormônios gonadais.
Durante algum tempo admitiu-se que o uso de terapias hormonais era o tratamento ideal para os diversos sintomas da menopausa, inclusive a insônia. Porém, atualmente, considerando-se os riscos cardiovasculares e o câncer de mama, a procura por terapias alternativas não-hormonais tem sido a tônica.

Terapias como o uso da técnica cognitivo-comportamental, que procura orientar como se comportar em relação ao sono, são cada vez mais empregadas.

Referência:

Buckey TM e Schatzberg AF On the interactions of the hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axis and sleep: normal HPA axis activity and circadian rhythm, exemplary sleep disorders. J Clin Endocrinol Metab 90(5):3106-3114,2005.

Soares CN - Insônia na menopausa e perimenopausa - características clínicas e opções terapêuticas. Rev. Psiq. Clin 32(2):103-109,2006