03 - dez

Memória – Declínio Cognitivo Leve (DCL)

Categoria(s): Enfermagem, Fisioterapia, Fonoaudiologia, Gerontologia, Neurologia geriátrica, Programa de saúde pública, Psicologia geriátrica

Memória – Declínio Cognitivo Leve (DCL)

 

O Declínio Cognitivo Leve (DCL)

O declínio cognitivo leve (DCL) ou comprometimento cognitivo leve (CCL) trata-se de um declínio da memória maior do que o esperado para idade, mas que interfere pouco nas atividades de vida diária. Como esquecer o nome das pessoas que não convive no dia-a-dia, deixar de dar o recado que lhe foi pedido, ira ao supermercado e não trazer o que havia proposto comprar, etc.  Pessoas com DCL podem permanecer estáveis, mas mais da metade dos casos evolui para uma demência dentro de cinco anos.

A percepção do funcionamento da própria memória é fator importante, e as queixas sobre as falhas da memória podem indicar alterações normais do envelhecimento, mas também podem sinalizar o início de um quadro patológico. Portanto as queixas de memória devem ser investigadas cuidadosamente.

Como esta condição é um estado de risco para demência, a sua identificação nos obriga a fazer uma prevenção secundária através do controle dos fatores de risco como: pouco contato social, atividade intelectual pobre, tabagismo, viver sozinho, sedentarismo e depressão. Doenças que afetam o sistema cardiorespiratório e nutricional também se constitui em fatores de risco e devem ser corrigidos, assim, anemia, carência de vitaminas e sais minerais, diabetes, hipotireoidismo, hipertensão arterial, doencas cardíacas e pulmonares são alguns desses fatores.

O processo diagnóstico do DCL abrange várias etapas. Em primeiro lugar leva-se em consideração a queixa do paciente ou de seu familiar ou conhecido que convive com ele. Se na avaliação da história de vida e do estado mental não forem observados critérios de demência, mas há alteração da cognição sem comprometimento no desempenho de atividades de vida diária, então a possibilidade é de DCL. Nesse processo, o médico deve pesquisar a causa mediante testes e exames laboratoriais, exame físico geral ou neurológico e exames de neuroimagem. O neuropsicólogo ajuda realizando uma avaliação neuropsicológica mais abrangente e detalhada.

Referências:

ALMEIDA, O. P. Queixa de problemas com a memória e o diagnóstico de demência. Arquivos de Neuropsiquiatria, v. 56(3-A):412-418, 1998.

GAUTHIER, S. et al. Mild cognitive impairment. Lancet, v. 15:1262-1269, 2006.

MARRA, T. A. et al. Avaliação das atividades de vida diária de idosos com diferentes níveis de demência. Rev. Bras. Fisio, v. 11 (4):267-273, 2007.

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19 - jul

Alteração da personalidade – Encefalite límbica paraneoplásica

Categoria(s): Câncer - Oncogeriatria, Genética médica, Neurologia geriátrica, Pneumologia geriátrica, Semiologia Médica

Síndrome paraneoplásica: Alteração da personalidade

 

Na sua forma clássica, a encefalite límbica se apresenta com o desenvolvimento rápido de irritabilidade, depressão, distúrbios do sono, crises convulsivas, alucinações e perda de memória a curto prazo

 

Encefalite límbica – O termo encefalite límbica se refere à encefalite do lobo temporal e frequentemente de outras estruturas límbicas. A encefalite é um diagnóstico patológico que deveria ser feito apenas após confirmação tecidual, por autópsia ou por biópsia cerebral. Entretanto, na prática, a maioria dos pacientes é diagnosticada se apresentar quadro clínico sugestivo (febre, cefaléia, rebaixamento do nível de consciência, evidência de inflamação no cérebro, tais como aumento dos glóbulos brancos (pleocitose) no líquido cefalorraquidiano ou inflamação na neuroimagem, especialmente se o agente causador da doença não for identificado. Assim, a encefalite límbica é caracterizada pelo comprometimento de memória recente, crises parciais complexas do lobo temporal e sintomas psiquiátricos. Os achados típicos da RM são sinais de anormalidade nos lobos temporais mais sem reforço na fase contrastada.

Quadro inicial da encefalite límbica é semelhante a depressão ou ansiedade e marcado desinteresse social, apatia e alterações da personalidade. Apresenta déficit importante de memória recente, perda progressiva do nível de consciência, agitação psicomotora, quadros de psicose ou delirium. É considerada um síndrome paraneoplásica onde encontramos o anticorpo associado  ANNA-1 (anti-Hu), estando relacionado com Câncer de Pulmão (oat cell = células pequenas)  e linfoma.

Teste sorológico Anti-Hu ou Anti-Anna 1 – neuronopatia sensorial paraneoplásica

Esse exame deve ser solicitado em todos os pacientes com neuronopatia sensorial aguda ou crônica, principalmente se houver ataxia da marcha e história de tabagismo. O câncer mais comumente associado é o de pequenas células do pulmão. Um resultado negativo não exclui a possibilidade de câncer subjacente.

Encefalite associada ao anticorpo anti – Ma2

A encefalite associada ao anticorpo anti – Ma2 afeta o sistema límbico, o diencéfalo ou porção superior do tronco encefálico. Além do quadro clínico de encefalite límbica, os pacientes podem apresentar sintomas hipotalâmicos e rigidez grave, hipocinesia e limitação de movimentação vertical do olhar. Até 30% dos pacientes respondem ao tratamento do tumor, comumente testicular, e à imunoterapia. Outros anticorpos encontrados em pacientes com encefalite límbica são o anti -B R serina/treonina quinase 2 e o anti – adenilato quinase 5.

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02 - set

Colesterol – Papel na memória

Categoria(s): Bioquímica, Conceitos, Medicina ortomolecular, Neurologia geriátrica

Colesterol – Papel na memória

 

Conceitos

Qual o papel do colesterol no cérebro humano?

Entre 20% a 25% do colesterol total do corpo está disponível no cérebro. Esse dado é interessante, pois o cérebro representa apenas 5% da massa corporal do ser humano. No encéfalo o colesterol está presente nas membranas dos neurônios e células da glia, uma vez que é o componente majoritário da mielina, substância que reveste as fibras nervosas. O colesterol é, assim, fundamental para o desenvolvimento, reparo e funcionamento do cérebro. Pois tem sido demonstrado que ele desempenha um papel fundamental na manutenção da plasticidade neuronal (capacidade do neurônio se regenerar), no transporte das vesículas sinápticas (que armazenam os neurotransmissores) e na transmissão de informações neuromais. O colesterol é vital para a atividade sináptica do cérebro, o que inclui memória e aprendizado, sendo a apo-E decisiva na homeostase do colesterol no cérebro, sendo um receptor com fluxos dinâmicos entre as células cerebrais; além de um importante transportador de lipídios e colesterol no ambiente encefálico extracerebral. A apo-E é , também, responsável pela mediação da troca de colesterol entre células neuronais e não neuronais.

O interesse despertados pelas relações entre o colesterol e doenças degenerativas, como doença de Alzheimer, tem impulsionado pesquisas sobre outras doenças ligadas ao cérebro, como distúrbios do comportamento e depressão.  Evidências apontam que o elo mais provável entre o colesterol e os distúrbios neurodegenerativos seja uma alteração no padrão da apo-E, pois tem sido constatado que a manifestação clínica da variante eta4 do gene apo-E, que se dá nos dois lados da barreira hematocencefálica *, está associada tanto com hipercolesterolemia e perfil pró-aterogênico, no lado cardiovascular, quanto o risco de doença de Alzheimer, no lado neurológico.

* Barreira hematoencefálica – A barreira hematoencefálica é composta de células endoteliais, que protege o cérebro de moléculas químicas e nocivas, mantendo a função metabólica normal do cérebro.

Referência:

Chaves EP, Narayanaswami V. – Apolipoprotein E and cholesterol in aging and disease in the brain. Future Lipiol. 2008;3(5):505-530.

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10 - mar

Memória: Dúvidas a respeito. 10ª Parte – Socialização: Como agir

Categoria(s): Enfermagem, Fisioterapia, Gerontologia, Gerontotecnologia, Neurologia geriátrica, Sociologia, Terapeuta ocupacional

Esclarecimentos

O isolamento em casa, longe do convívio com pessoas conhecidas e familiares é a principal razão para o rápido declínio cognitivo e alterações do comportamento do idoso com distúrbios da memória. Nesse item é fundamental o auxílio do Terapeuta Ocupacional, elaborando programas e atividades de recreação. Essas atividades assistidas pelo profissional evita o desgaste do cuidador e suas restrições a práticas sociais.
Pessoas confusas geralmente esquecem como se mexer ou como coordenar os movimentos em relação aos objetos, o medo real de machucar-se ou cair limita-os. Motivá-las não é fácil, mas a recompensa de aumento de vigor, auto-estima e coordenação faz esse esforço valer a pena.

181. O idoso demente pode viajar?

  • Sim, a viagem deve ser sempre programada, curta e com frequência para o mesmo local (exemplo casa de um filho ou filha) e no mesmo dia e horário. Isso faz com que essa prática fique incorporada a rotina do idoso.

182. Qual o papel do terapeuta ocupacional nessas viagens?

  • É muito importante observar com olhares de um profissional as reações que podem ocorrer nessa atividade. As reações desastrosas serão menos prováveis quando os cuidados do item anterior forem tomados.
  • Escolha um local próximo da casa e de onde você possa voltar rapidamente de carro: caso haja uma reação catastrófica, você poderá fazer uma retirada rápida.

183. O que são reações catastróficas?

  • Essa expressão é usada pra descrever o comportamento de um demente quando a situação está acima de sua capacidade de pensar e reagir. Esse comportamento pode ser caracterizado por uma das seguintes reações:
  1. Mudança súbita do humor
  2. Choro inconsolável por longos períodos
  3. Raiva e desconfiança crescentes
  4. Aumento de inquietação, com desejo de vaguear pelo ambiente
  5. Agressividade
  6. Teimosia
  7. Preocupação ou tensão

184. O idoso demente pode passar uma temporada (dias) numa residência da praia (antiga casa de veraneio da família)?

  • Sim, se esta casa já é sua conhecida provavelmente o idoso se sentir confortável, dando liberdade para os familiares. A comunicação prévia da viagem pode deixar o idoso demente, ansioso e apreensivo. Sendo interessante comunicá-lo apenas na véspera da viagem.

185. Como preparar uma viagem longa?

  • À princípio o idoso demente não deve realizar viagens longas, porém se esta se fizer necessária, tenha disponível um tranquilizante de ação rápida, para o caso de agitação e agressividade, pois a sensação de confinamento pode ser problemática.

186. O idoso pode ir a um restaurante?

  • Sim, com os devidos cuidados. Escolha um restaurante que ele estava acostumado a frequentar, procure levá-lo num horário mais tranquilo (exemplo logo que o restaurante abrir) e escolha uma mesa afastada. Preste muita atenção à comida escolhida. As dificuldade em casa se mantêm fora dela (refeição leve, macia, concistência pastosa, morna), evite líquidos e alimentos picantes que podem ocasionar engasgamento.

187. O idoso demente pode receber visitas?

  • É muito importante manter o convívio social porém escolha o horário e o local da casa para receber a visita. Comunique-o sobre a visita que chegará momentos antes. Não o deixe apreensivo, avisando-o com muita antecedência. Se ele lembra-se de alguém o estimule a telefonar para a pessoa convidando-o para a visita. Quanto mais o idoso tiver convívio social, mais retardará a evolução da perda cognitiva.

188. Caminhadas à praça

  • A caminhada à praça deve ser sempre estimulada, especialmente no período da manhã, pois o sol da manhã ajuda na formação da vitamina D, indispensável para os ossos e evitando a osteoporose.
  • Quando o idoso demente não puder mais se locomover sozinho deve ser levado em cadeira de roda. Evite deixá-lo confinado ao leito.

189. Como levantar uma pessoa acamada ou sentada?

  • Ao levantar uma pessoa deitada ou sentada, a tendência é segura-la pelos braços e puxar. Com isso, todo o peso do corpo será suportado pelos braços, tornando a manobra mais difícil com risco de deslocar o ombro e causar lesões nos braços.
  • A maneira correta é: 1. Fique em pé em frente à pessoa a ser levantada; 2. Encoste a ponta dos seus pés e seus joelhos na ponta dos pés e nos joelhos da pessoa a ser levantada; 3. Passe um braço por trás da pessoa, de modo que a palma da mão fique firmemente apoiada no meio das costas. Com a outra mão, segure o braço do mesmo lado, bem junto ao ombro. Alternativamente passe ambas as mãos por baixo dos braços, apoiando-os nas costas. 4. Usando seu próprio peso como forca e os joelhos e a palma das mãos nas costas, levante a pessoa.

190. Visita ao médico?

  • O idoso normalmente apresenta várias disfunções orgânicas, afetando os diversos sistemas do organismo. Não podemos pensar que o demente só tem disfunção cognitiva. Por esse motivo é muito importante a visita ao médico geriatra que está cuidando do caso, e não somente ao neurologista. Esta visita tem deve ser agendada no primeiro horário do atendimento médico, assim ele não ficará muito tempo esperando para ser consultado e ansioso. Apesar de ser breve a consulta deve mais completa possível avaliando todos os sistemas do corpo, em especial o sistema cardiovascular e digestório.

191. Coleta dos exames médicos?

  • A coleta dos exames laboratoriais pode ser traumática para idoso demente e deve ser feita em ocasião especial, fora do horário da consulta para não interferir nesta. A realização de eletrocardiograma pode ser extremamente complexa, pois o paciente sentindo-se preso pelos fios tem o temor de sofrer alguma dor.

192. Como a música ajuda o demente?

  • De todas as atividades a de maior sucesso é, sem dúvida, a música e os rituais do passado. Movimento, dança ou exercício físico devem ser adicionados à música, numa oportunidade dos pacientes se tocarem (segurar as mãos, dar as mãos). O movimento da música desperta memórias antigas e agradáveis.

193. Como desenvolver projetos de arte?

  • Os projetos de arte, usando o mínimo de materiais de cada vez, podem ser de grande efeito, assim como conversas calmas durante sessões de pintura e colagem, colorindo ou trabalhando com recortes. A terapeuta ocupacional é a pessoa indicada para a melhor escolha dos projetos.

194. Como organizar e aplicar projetos em grupo?

  • A solidão e o isolamento, faz muito mau a mente e a alma. Pequenos grupos sociais ajudam a quebrar o isolamento e a solidão. Estes grupos com problemas semelhantes se autoajudam, despertando memórias remotas. Eles passam a se conhecer, se comprimentam e até sentem a falta de alguém. Conseguem trabalhar, caminhar, cantar, dançar e fazer exercícios em com conjunto. Quando os cuidadores elaboram essa terapia, os dementes ficam esperando pelo dia do encontro.
  • Apesar do idoso gostar de atividades, andar e estar sempre “se mexendo”, porém para estas atividades é necessário verificar a duração, a quantidade de pessoas, o nível de barulho. Se houver confusão, ruídos altos, muita gente falando pode alterar facilmente o demente.

195. Revendo o passado?

  • Frequentemente nós encontramos os amigos de infância, da escola, do trabalho para um “happy hours” nos finais de semana. Nesses encontros recordamos momentos descontraídos e hilariantes que vivemos. Os cuidadores podem promover estes encontros com os pacientes ajudados com fotografias, filmes, objetos de familiares, tais como carros, animais. Painéis com fotos antigas podem estimular estas recordações.

196. Os familiares devem participar destas atividade?

  • Sem dúvida nenhuma, estas são oportunidades de agir proporcionando apoio individual e talvez a oportunidade de sair mais cedo, se o paciente ficar superestimulado.

197. Vista à praça?

  • Uma das grandes atividades recreativas é a visita ao parque, o contato com a natureza estimula o demente. É a oportunidade dele observar as crianças num playground, participar de piqueniques. Eles sempre ficam interessados na atividade quando o ponto principal for a comida. participar de alguns jogos desperta interesse nos que anteriormente praticavam alguma atividade esportiva.

198. O idoso demente pode praticar hidroginástica?

  • Apesar da hidroginástica sem uma das modalidades de exercícios que melhor atende ao idoso., no caso do demente ela não é indicada, pelo alto risco de afogamento.

199. Como agir quando idoso quer voltar a dirigir o seu carro?

  • Quando se constata a deficiência cognitiva do paciente, devemos impedi-lo de dirigir. Porém, esse fato pode ser altamente conflitante para o idoso, gerando brigas com os familiares e cuidadores. Ele não tem mais noção dos riscos para si e para os outros e somente o diálogo pode não ser suficiente para contornar o problema. A forma menos traumática é colocar dispositivos que impeça o automóvel de funcionar (solicite a um mecânico sua instalação). Com o tempo ele desiste de dirigir, pois acha que o automóvel está quebrado.

200. O que o idoso demente, pensa?

  • O ser humano gosta de viver como cuidador, provável instinto da espécie. Dificilmente gostamos de sentir-se inválido e necessitando de cuidados. Com o idoso demente isso também ocorre e somente nas fases finais da doença ele perde a noção desses valores. Muitas vezes nos julgamos que o idoso demente necessita disso ou daquilo, sem nunca conversar sobre o que ele realmente quer. Nós profissionais da saúde e mesmo cuidadores não temos o hábito de ouvir os nossos pacientes, sobre tudo aqueles com défict cognitivo. Assim, perdemos a oportunidade de tratá-los melhor.

Referências:

Mendez MF, Cummings JL. Dementia. A clinical Approach. Third Edition, Butterworth Heinemann, Philadelphia, 2003.

Kawas CH, Brookmeyer R. Aging and the public health effects of dementia. N Engl J Med 2001;344:1160-1161.

Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. “Mini Mental State”- a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975;12:189-198.

Pasquier F. Early diagnosis of dementia: neuropsychology. J Neurol 1999;246:6-15.

Hachinski V. Vascular dementia: the need for a new approach. J Intern Med 1997;242:277-279.

Bottino CMC, Stoppe A Jr, Scalco AZ, Ferreira RCR, Hototian SR, Scalco MZ. Validade e confiabilidade da versão brasileira do CAMDEX. Arq Neuropsiquiatr 2001;59(Suppl 3):20.

Yaffe, K.; Sawaya G. et al – Estrogen therapy postmenopausal women: effects on cognitive function and dementia. JAMA, 279: 688-695, 1998

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06 - mar

Memória: Dúvidas a respeito. 6ª Parte – Tratamento

Categoria(s): Enfermagem, Farmacologia e Farmácia, Fisioterapia, Fonoaudiologia, Neurologia geriátrica, Terapeuta ocupacional

Esclarecimentos

101. Como melhorar a memória?

  • ‘O cérebro é como um músculo; precisa ser exercitado’, explica Arne May, da Universidade de Regensburg, na Alemanha.
  • A memória pode ser melhorada com alguns medicamentos que estimulam a função das células cerebrais, como a Ginkgo biloba, porém o treinamento das chamadas funções cognitivas, como atenção, linguagem, orientação e utilização de estratégias compensatórias como agendas, bloco de anotações e calendários têm se mostrado de grande ajuda. A memória deve ser estimulada com o hábito da leitura, comentar fatos e praticar palavras cruzadas.

102. Os exercícios melhoram a memória?

  • Um estudo publicado na revista médica Nature mostrou que praticar malabarismo com bolinhas aumenta a massa cinzenta do cérebro nas regiões relacionadas às habilidades visuais e motoras.
  • Pesquisa realizada com 18 mil mulheres entre 70 e 81 anos mostra que quanto mais atividade física, menor o risco de desenvolvimento de demência. Na pesquisa publicada no Journal of the American Medical Associatios, as voluntárias que caminharam durante 90 minutos ou mais por semana obtiveram maior pontuação nos testes de memória e redução de 20% no risco de declínio mental. Isso demonstra que exercícios sempre ativarão o cérebro.

103. Quais as vitaminas que podem ajudar a memória?

  • O uso indiscriminado das vitaminas não ajudam a melhor a memória e podem até causar intoxicações. Assim, é fundamental estudar caso a caso. As vitaminas que atuam melhorando a performance cognitivas são: vitaminas B3, B5

104. Como age a vitamina B3 (niacina)?

  • A niacina  ajuda a desenvolver a memória e combater o stress. Doses recomendadas: 1 00 a 200 mg diariamente. Doses elevadas, inclusive quando superior a 100 mg pode ocorrer ‘flushing’, cujos sintomas são prurido, vermelhidão nas extremidades, ondas de calor e parestesia, principalmente no rosto, pescoço, braços e tórax. Este efeito é consequência da dilatação arterial, determinada pela síntese da histamina.

105. Como age a vitamina B5 (Ácido pantotênico)?

  • O ácido pantotênico faz parte da molécula da Coenzima A, e como a conversão da colina em acetilcolina (importante para a memória) necessita da acetilação da colina que é dependente da acetil Co A, esta é a fase de ação do ácido pantotênico. Nesta etapa também participa a lecitina. O ácido pantotênico é indispensável para síntese de lipídios e hormônios esteróides. Nas situações de estresse ocorre um grande consumo desta vitamina (chamada de anti-stress). Dosagem de 50 a 200 mg/dia.

106. Como age a vitamina B6 (Piridoxina)?

  • A vitamina B6 é uma das mais importante para o sistema nervoso central, porque é uma coenzima na transaminação, e descarboxilação de aminoácidos, ajudando o cérebro a produzir neurotransmissores vitais ao seu funcionamento. Tem demonstrado aumentar o tempo de vida e diminuir o stress. As doses recomendadas são de 50 a 100 mg por dia. Possui interação medicamentosa com a Levodopa, inativando-a no intestino. Devemos considerar que a forma ativa é o fosfato de piridoxal, portanto devemos evitar megas dose de piridoxina, devido a grande dificuldade de conversão em piridoxal, e a parte que não for convertida pode exercer forte competição com a forma ativa, à nível de receptores e, clinicamente manifestar-se como neuropatias periféricas. Se quisermos melhora a sua eficácia devemos associar magnésio na sua formulação.

107. Como age a vitamina B12 (Cianocobalamina)?

  • A vitamina B12 está relacionada no tratamento de deficiências cerebrais por lesões a nível de SNC, processos degenerativos, principalmente desmielinizantes do sistema nervoso periférico. Doses de 100 a 200 mcg são sugeridas em associação com 400 mcg de ácido fólico. A vitamina B12 praticamente inexiste nos vegetais, portanto os vegetarianos, geralmente tem deficiência de vitamina B12, que é encontrada nos alimentos de origem animal. A vitamina B12 está vinculada ao metabolismo dos lípides, participando na elaboração da porção lipídica da lipoproteína da bainha de mielina, por atuar promovendo a transferência de hidrogênio e isomerização, na conversão do metilmalonato em succinato.

108. O que é o SAME?

  • A síntese diária do SAME (S-adenosil metionina) substância importantíssima na regeneração e prevenção ao envelhecimento do SNC está na dependência do ácido fólico e da vitamina B12.

109. Como o DMAE (Dimetilaminoetanol) ajuda a melhorar a memória?

  • O DMAE é também chamado de deanol acetamino benzoato ou Deaner, é um produto natural encontrado nos frutos do mar (sardinha e anchova), é um precursor imediato da colina, portanto estimula a síntese de acetilcolina. É melhor que a própria colina, uma vez que atravessa a barreira hemato-encefálica, e ao mesmo tempo é um importante varredor de radicais livres, principalmente os radicais hidroxila.
  • Desenvolve a inteligência, a memória, aumenta o nível de energia e o aprendizado, aumenta o tempo de vida e melhora o humor. Seus efeitos se apresentam meia hora após a ingestão e continua por algumas horas. Algumas pessoas têm apresentado tolerância ao DMAE após muitas semanas de uso; isto se reverte após a suspensão da droga por poucas semanas.

110. Qual a abordagem atual para as demências?

  • Após o diagnóstico completo a abordagem terapêutica da demência secundária depende do tratamento da doença de base (deficiência vitamínica, distúrbios endócrinos, distúrbios renais, hepáticos, gastrointestinais, etc), e a demência primária tem duas abordagens simultâneas, a reeducação neurocognitiva (executada por psicólogos, terapeutas ocupacionais, educadores, gerontólogos) e uso de medicamentos. Não podemos esquecer a grande importância da reeducação alimentar exercida por nutricionistas.

111. Qual o princípio dos tratamentos farmacológicos?

  • Do ponto de vista das alterações dos neurotransmissores cerebrais, as demências primárias se caracterizam pela redução da acetilcolina (demências hipocolinérgicas) que pode vir acompanhada de depleção dopaminérgica, cujo curso de evolução pode estar associada com redução da acetilcolinesterase acompanhada de aumento da butirilcolinesterase ou mesmo outros neurotransmissores como o glutamato.
  • O fármacos procuram atuar nesta cadeia bioquímica disponibilizando a acetilcolina nas terminações pré e pós-sináptica, agindo inibindo as enzimas acetilcolinesterase e butirilcolinesterase, ou diminuindo o influxo de íons cálcio (Ca++), com proteção aos mecanismos de dano e morte celular, através de antagonismo do receptor N-metil-D-aspartato (NMDA) do glutamato.

112. Quais são os medicamentos Inibidores da acetil e butirilcolinesterase e como utilizá-los?

  • 1. Rivastigmina (Exelonâ, Prometax®), respectivamente, com 1,5 mg; 3,0 mg; 4,5 mg e 6,0 mg, inclusive na formulação líquida;
  • 2. Donepezil (Eranzâ comprimidos revestidos com 5 mg e 10 mg); e
  • 3. Galantamina (Reminyl® comprimidos de 4 mg, 8 mg e 12 mg e Reminy ER® cápsulas de ação prolongada de 8, 16, 24 mg, 1x/dia) tem se mostrado eficaz no controle das delusões e dos distúrbios comportamentais, bem como na redução da progressão do déficit cognitivo, com reflexos positivos sobre pacientes e familiares, além de propiciar o alongamento da vida cognitiva dos portadores da doença de Alzheimer.

113. Qual é o antagonista do receptor N-metil-D-aspartato (NMDA) do glutamato e como usa-lo?

  • Memantina – A introdução e o aumento da posologia da memantina (Ebix®, Alois®) devem ser feitos de forma cautelosa como segue:
  • · Iniciar com ½ comp. 10 mg VO, 1xd, durante a primeira semana;
  • · Continuar com ½ comp. 10 mg VO, 2xd, durante a segunda semana;
  • · Aumentar para 1 comp. 10 mg VO, pela manhã, e ½ comp. VO, à tarde, durante a terceira semana;
  • · Manter 1 comp. 10 mg VO, 2xd, a partir da quarta semana.

114. Como tratar o demente com alteração do sono?

  • Para o demente com alteração do sono é importante tentarmos tratamento não farmacológico de todas as maneiras, uma vez que os fármacos que induzem o sono prejudicam também a cognição com piora da memória e diminuição na velocidade do raciocínio.
  • Algumas medidas simples podem ser tomadas no intuito de melhorar o sono, o que chamamos de higiene do sono. A medida mais simples é de mantermos um horário regular para o sono. Assim pacientes que procuram ir dormir mais cedo, em geral, tendem a acordar no meio da madrugada, e pacientes que vão dormir mais tarde, no meio da madrugada, por exemplo, passam a acordar no fim da manhã e muitas vezes no início da tarde.

115. O que é a síndrome do entardecer?

  • A síndrome do entardecer é caracterizada por um quadro depressivo e de agitação que ocorre ao entardecer, no fim dia, no fim da tarde e no início da noite. A exposição à luz no final da tarde, também pode melhorar quadros da síndrome do entardecer ou “sundowing syndrome”.

116. Como tratar a depressão do demente?

  • É comum os pacientes com demência evoluírem com quadro de depressão, o que faz piorar o quadro de demência. A opção de tratamento são os inibidores da recaptação de serotonina, como a sertralina ou a fluoxetina, uma vez que esses medicamentos, ao contrário dos antidepressivos tricíclicos, não têm efeito anticolinérgico e que, portanto, podem piorar o quadro de memória desses pacientes.
  • Se os pacientes não responderem bem aos inibidores da recaptação da serotonina, o uso de antidepressivos tricíclicos podem estar indicado para melhorar o quadro de depressão, com isso também o quadro de demência. Neste caso o uso do antidepressivo tricíclico mais seguro seria a nortriptilina, uma vez que o efeito anticolinérgico é menor do que dos outros antidepressivos tricíclicos.

117. Como tratar o demente com delírium?

  • Em idosos com demência o tratamento do delirium não se modifica, exceto nos casos de demência por corpúsculos de Lewy, na qual o uso de anticolinesterásicos pode melhorar o quadro psicótico sem piora da função motora.
  • Duas abordagens estão envolvidas no tratamento do delirium: 1) a identificação e tratamento do fator precipitante (infecção, medicamentos, distúrbios metabólicos etc.), o controle ou erradicação dos fatores que provocam delirium (sondas, contenção, desidratação etc.); 2) controle dos sintomas.

118. Como é feito o controle dos sintomas que ocorre no delirium?

  • O controle não farmacológico incluiu medidas de orientação do paciente, suporte familiar, correção dos déficits sensoriais (óculos, aparelhos auditivos), evitar contenção física, mobilização precoce, nutrição adequada e normalização do ciclo sono-vigília com medidas ambientais.

119. Como é feito o tratamento farmacológico do delirium?

  • A terapia farmacológica é necessária nos casos de agitação psicomotora importante com o objetivo de controlar os sintomas psicóticos, mas não deve causar sedação excessiva. Deste modo, os neurolépticos são as drogas de escolha, sendo o haloperidol a medicação mais estudada e aconselhada no controle dos sintomas, apresentando a comodidade posológica para casos de urgência (endovenoso, intramuscular ou oral). Seus principais efeitos colaterais incluem hipotensão, distonias, parkinsonísmo e efeitos anticolinérgicos que são dose-dependente.

120. Qual o risco da polifarmácia?

  • Freqüentemente encontrarmos pacientes, especialmente idosos, recebendo vários medicamentos de diversas qualidades, simultaneamente, dados por médicos diversos que acompanham o paciente. Todos estes medicamentos, por sua ação maior ou menor, e dependendo também de tolerância individual induzem uma diminuição da alerta, da atenção ou mesmo sonolência, fatores que interferem muito na aquisição e consolidação da memória.
  • Uma das maiores causas de alegadas dificuldades com a memória, especialmente no que tange à retenção de eventos e informações, é a causada em indivíduos que estão recebendo medicamentos que têm ação depressora no sistema nervoso central. Nesta categoria de medicamentos, encontramos os tranqüilizantes, os antidepressivos, os antipsicóticos, hipotensores, relaxantes musculares, drogas utilizadas como sedativos labirínticos e alguns vasodilatadores.

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