Revendo
Ao aproximar-se o perÃodo do climatério feminino, usualmente começam a surgir alterações no ciclo menstrual, entre elas: hiperpolimenorréia, oligomenorréia e amenorréia. Nessa fase, as ovulações tomam-se menos freqüentes e, em decorrência das alterações funcionais do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal, poderão ocorrer cistos foliculares.
Ao aproximar-se a menopausa, os ovários vão reduzindo seu volume, não respondendo à estimulação das gonadotrofinas e apresentando redução progressiva na sÃntese estrogênica, associada à elevação dos pulsos e nÃveis de FSH e LH. Os trabalhos cientÃficos admitem que a falência ovariana decorre, principalmente, das alterações primárias do ovário. Veja mais sobre falência ovariana
O isolamento de neurotransmissores hipotalâmicos ovarianos tem possibilitado documentar o importante papel que estas substâncias exercem sobre a secreção dos neuropeptÃdios hipofisários e, entre eles, destacamos as gonadotrofinas que são essenciais para a produção adequada dos esteróides. A maioria dos trabalhos estudou o mecanismo de ação da dopamina (DA), norepinefrina (NE) e da serotonina (5-HT), cujos teores elevados são detectados em vários sÃtios hipotalâmicos.
De outra parte, inúmeras investigações demonstraram a influência que outros produtos neuroendócrinos exercem na secreção de hormônios pituitários, entre eles: histamina, acetilcolina, opióides (endorfinas e encefalinas), ácido gama-aminobutÃrico (GABA) melatonina, neurotensina e substância P. Apesar das inúmeras investigações, o mecanismo preciso da regulação destas substâncias, bem como as suas reações com a sÃntese de gonadotrofinas encontram-se obscuro.
De forma genérica, acredita-se que os neurotransmissores hipotalâmicos influenciam a regulação da secreção dos hormônios pituitários através do GnRH, somatostamina e hormônio regulador de tireotrofina, que atingirão, por sua vez, diretamente a hipófise e seus grupos celulares principais, através do sistema porta-hipofisário.
Para melhor entender os sintomas clÃnicos do climatério, é necessário compreender as interações que existem entre os vários núcleos hipotalâmicos e que alguns dos sintomas não são especÃficos da deficiência estrogênica, mas relacionados à s alterações psicológicas que se exacerbam. No entanto, como existem relações e passos enzimáticos comuns entre as várias vias metabólicas no hipotálamo, a deficiência estrogênica, as alterações estressantes do meio e as alterações próprias do envelhecimento vão desencadear ou contribuir para o surgimento das manifestações clÃnicas desse perÃodo. No caso da redução estrogênica do climatério, as modulações de catecolaminas, catecolestrogênios, prostaglandinas e 5-HT ao nÃvel hipotalâmico, poderão potencializar as alterações psicológicas desse perÃodo.
Assim sendo, as alterações nos teores de DA e NE, da mesma forma que de seus metabolitos, podem-nos ajudar a determinar o inÃcio do declÃnio da função reprodutiva no climatério e o inÃcio do surgimento dos processos de envelhecimento neuronal. Dessa forma, fica claro que não se compreende estudar as alterações neuroendócrinas, sem efetuar estudos paralelos e simultâneos dos distúrbios psicológicos, da carência estrogênica e dos processos do envelhecimento ao longo do climatério. Estas condições quando analisadas simultaneamente nos encaminham para uma abordagem sempre holÃstica do climatério, na qual a pessoa sempre deve ser observada no seu contexto sócio-econômico e cultural.
Entendendo como os fatores estressantes, a dieta e os exercÃcios atuam em vários tratos hipotalâmicos e, indiretamente, sobre os centros cÃclico e tônico das gonadotrofinas e de outras substâncias hipofisárias, passamos a valorizar a importância da adequada orientação que a mulher deve receber ao longo de sua vida. Ao mesmo tempo, passamos a impedir que o desequilÃbrio do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal e suas glândulas correlatas (supra-renal, tireóide, tecido adiposo e etc.) seja estabelecido com variações pulsáteis amplas. Dessa forma, torna-se o climatério mais saudável.
 Tratos hipotalâmicos
O entendimento da atividade dinâmica dos tratos hipotalâmicos relacionados abaixo, bem como de algumas substâncias que direta ou indiretamente atuam nas diferentes vias metabólicas, facilitará a nossa compreensão.
Trato dopamina - Os neurônios são detectados sintetizando a DA no núcleo arqueado e no paraventricular. A elevação da DA está associada à redução de PRL e gonadotrofinas. A DA inibe o GnRH no hipotálamo e por conseguinte os nÃveis de FSH e LH.
Trato noradrenalina - Os neurônios que secretam a NE estão localizados no mesencéfalo e tronco cerebral inferior (TCI). No TCI também ocorre sÃntese de 5-HT. No trato túbero-infundibular a NE regula a liberação pulsátil do GnRH. Atribuem-se ao equilÃbrio de sÃntese do GnRH, a estimulação de NE e a inibição de DA e 5-HT.
Dessa forma, medicações com ações farmacológicas efetivas ou distúrbios psicológicos que alteram a dinâmica hipotalâmica, bem como as substâncias relatadas abaixo, poderiam interferir na liberação pulsátil do GnRH ocasionando diversos quadros clÃnicos.
Substância P - Transmissor sensitivo da dor.
Colecistocinina - Hormônio intestinal detectado no cérebro, atuando em centros da fome, da saciedade e ingestão liquida.
Neurotensina - Substância vasodilatadora que atua no centro termorregulador, reduzindo a temperatura referencial.
Somatostatina - PeptÃdio hipotalâmico que inibe a liberação de hormônio do crescimento (GH) e da prolactina (PRL). Durante o estresse ocorre redução do GH em decorrência do aumento da somatostatina. A ablação do núcleo pré-óptico bloqueia o estresse.
TSH - Presente no cérebro, estômago, intestino e pâncreas. Inibe a insulina, glucagon e gastrina.
TRH - Além de atuar na sÃntese de TSH, promove a excitação do comportamento, anorexia em animais e elevação do humor em humanos. É estimulado pela noradrenalina e inibido pela dopamina.
Endorfinas - A b-lipoproteÃna e o ACTH compartilham de um precursor comum ¾ a proopiomelanocortina. A lipoproteÃna é degradada em b-MSH, melatonina, encefalina, a, g e b endorfinas. Estas são dez vezes mais potentes que a morfina. Encontram-se elevados teores no sistema lÃmbico (região das emoções impulsivas) e no tronco cerebral (reflexos da respiração), difundindo-se por todo o cérebro e sistema espinal.
Os principais produtos de secreção hipofisária, decorrentes do estresse intenso, são o ACTH e as b-lipoproteÃnas. No hipotálamo, na região do núcleo ventromedial, a b-endorfina é o principal produto.
Os opióides apresentam algumas propriedades já bem estabelecidas:
1. imulam GH, ACTH e inibem FSH, LH e TSH;
2. alteram a ação dos hormônios liberadores sobre a hipófise;
3. Não localizados nos neurônios dopaminérgicos;
4. o bloqueio dos receptores opióides aumenta a amplitude e a freqüência dos pulsos do PSH;
5. inibem indiretamente o TRH;
6. elevam a Prolactina por inibirem a dopamina, ocasionando amenorréia hipotalâmica;
7. são mediadores da diminuição das gonadotrofinas e da elevação da prolactina em mulheres submetidas a exercÃcios intensos e estresses crônicos.
Catecolestrogênios - Compostos quÃmicos com duas faces ativas do ponto de vista farmacológico, devido sua configuração especial: a enzima estradiol-2 OH-hidroxilase está em nÃveis elevados no hipotálamo, sendo a principal responsável pelas elevadas concentrações de 2-hidroxiestrona e não do estradiol e estrona.
A caracterÃstica morfológica dos catecolestrogênios permite interagir tanto nos passos das catecolaminas quanto na via dos estrogênios, no hipotálamo.
Inibindo a tiroxina-lúdroxilase ou competindo com a catecol-Ometil-transferase, o catecolestrogênio modula a sÃntese do GnRH pois altera o tônus noradrenérgico e doparninérgico.
Ocorrendo instabilidade na produção de NE e DA, os diferentes tratos hipotalâmicos que guardam relação com a área pré-óptica, o núcleo arqueado, a área paraventricular, o centro da fome, o centro termorregulador, o centro cÃclico e o centro da vigÃlia, entre outros, apresentarão alterações em suas vias metabólicas, desencadeando todas as manifestações clinicas e psicológicas que ocorrem nesse perÃodo.
O ginecologista, atento a todos esses entendimentos, perceberá rapidamente que o manuseio adequado do climatério deve ser conduzido de tal forma que o desequilÃbrio do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal se estabeleça de forma lenta e gradativa. Assim, utilizando-se medicações com ação moduladora sobre o sistema de alças, longa, curta e ultracurta, bem como efetuando, para cada paciente, adequação em seu contexto sócio-econômico-cultural, o especialista fará com que este perÃodo torne-se tranqüilo, ausente de queixas tão variadas, transformando-o realmente em uma longa fase produtiva.
Glossário
Hormônios Glicoprotéicos - Os hormônios glicoprotéicos são constituÃdos de três gonadotrofinas, a gonadotrofina coriônica humana (human chrorionic gonadotrophin, HCG),o hormônio folÃculo estimulante (follicle-stimulating hormone, FSH) e hormônio luteinizante (luteinizing hormone, LH), e o hormônio estimulador da tireóide (Thyroid-stimulating hormone, TSH). A gonadotrofina coriônica humana é produzida pela placenta; as outras três se originam da hipófise. Todas são heterodÃmeros, ou seja, proteÃnas compostas de duas cadeias diferentes de polipeptÃdeos, geralmente designadas de alfa e beta. Neste caso, todos os quatro hormônios têm uma subunidade alfa comum acoplada a diferentes subunidades beta de hormônios especÃficos.
Androgênios - Os androgênios, tanto no homem como na mulher, atuam principalmente nos aspectos motivacionais ou libidinais, e não na resposta fisiológica periférica.
Estrogênios - Estrogênios atuam perifericamente aumentando a vascularização, lubrificação, elasticidade e trofismo da vagina, conseqüentemente diminuindo a dispareunia e, neste sentido, melhorando o ato fÃsico do coito. Contudo, eles são desprovidos de efeitos sobre os aspectos motivacionais do comportamento sexual, tais como desejo, fantasias, auto-erotismo e gratificação.
Globulina Fixadora dos Esteróides Sexuais (SHBG) - A globulina fixadora dos esteróides sexuais (SHBG) é sintetizada no figado é tem uma afinidade maior pela testosterona quando comparada com os estrogênios. Este aumento da SHBG resulta numa maior conjugação da testosterona, diminuindo a sua fração livre que é a biologicamente ativa.
Hormônio FolÃculo Estimulante (FSH) - O hormônio folÃculo estimulante (FSH) como o próprio nome diz estimula os folÃculos ovarianos a produzir estrógenos. O FSH é produzido na adenohipófise por estÃmulo do GNRH.
FolÃculo estimulante (FSH), Hormônio Luteinizante (LH) e o estradiol em duas ocasiões podem auxiliar na determinação da função folicular remanescente. Se os nÃveis de LH forem maiores que os de FSH, ou a concentração de estradiol encontrar-se acima de 50 pg/ml, existem folÃculos presentes e funcionantes, fato que representa prognóstico reprodutivo. De outra parte, na ausência de secreção estrogênica significante, os nÃveis de FSH são invariavelmente maiores que os de LH, denotando a pobreza folicular.
Inibina e ativina -  A inibina é produzida tanto no ovário quanto no testÃculo; a sua ação refere-se à inibição da secreção de FSH pela adenohipófise. Por outro lado, a ativina é produzida na pituitária, bem como nas gônadas e outro tecidos. Exerce funções antagônicas com a inibina. Nas gônadas, a esteroideogênese depende de gonadotrofinas, por um lado, e a proliferação celular, pelo outro, são potencializadas pela inibina, mas deprimidos pela ativina.
Hormônio Luteinizante (LH) - O hormônio luteinizante (LH) é produzido na adenohipófise por estÃmulo do GNRH . LH tem estÃmulo trófico sobre as células do estroma ovariano, que possuem receptores para LH e produz os esteróides que são próprios deste compartimento, principalmente testosterona e androstenediona.
Hormônio Regulador das Gonadotrofinas (GnRH) - O Hormônio Regulador das Gonadotrofinas (GnRH) é sintetizado no núcleo arqueado e transferido aos vasos portais (hipófise anterior) através do trato túbero-infundibular. O os neurotransmissores hipotalâmicos influenciam a regulação da secreção dos hormônios pituitários através do GnRH, somatostamina e hormônio regulador de tireotrofina, que atingirão, por sua vez, diretamente a hipófise e seus grupos celulares principais, através do sistema porta-hipofisário.s neurotransmissores hipotalâmicos influenciam a regulação da secreção dos hormônios pituitários através do GnRH, somatostamina e hormônio regulador de tireotrofina, que atingirão, por sua vez, diretamente a hipófise e seus grupos celulares principais, através do sistema porta-hipofisário.
Hormônio Regulador da Somatotrofina (HRS) - O hormônio Regulador da somatotrofina (HRS) é um peptÃdeo hipotalâmico que estimula a produção de somatotrofina pela adenohipófise que leva a produção de fator de crescimento insulina-simile pelo fÃgado.
Somatostatina - PeptÃdio hipotalâmico que estimula a produção de FSH, LH. A somatostaina inibe a liberação de hormônio do crescimento (GH) e da prolactina (PRL).
Referência:
Fernandes CE, Pereira Filho AS - Climatério: Manual de Orientação Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e ObstetrÃcia (Febrasco)
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