Interpretação clínica

• Homem de 45 anos,o procurou por apresentar diarréia há quatro dias, após ter feito tratamento de infecção urinária com antibiótico, indicado por não médico, por 7 dias. A sigmoidoscopia mostrou a imagem abaixo. Foi feito o diagnóstio de colite psedomembranosa, e a pesquisa nas fezes para enteropatógenos foi negativo, mas positiva para toxina B e C do Clostridium difficile. O tratamento com metronidazol ajudou no controle dos sintomas, mas a diarréia recorreu após o quinto dia de suspensão do tratamento.

Como agir?

Este paciente tem colite associada à antibióticoterapia como indica a imagem de pseudomembranas na sigmoidoscopia. A colite que surge após o uso de antibióticos, geralmente é pelo clostridium difficile*, esta mesma infecção pode ocorrer durante a alimentação por sonda em pacientes hospitalizados.

A via de transmissão é fecal-oral, com a ingestão tanto de formas vegetativas quanto de esporos. A maioria das bactérias ingerida é eliminada pela acidez do suco gástrico, e somente 1% alcança o intestino delgado, já os esporos são mais resistentes ao pH do estômago e começam a germinar quando entram em contato com os sais biliares. Durante a passagem pelo intestino delgado, se proliferam e adquirem flagelos e produzem enzimas proteolíticas que indicam sua virulência. Uma vez no cólon, elas aderem à mucosa e produzem as toxinas A e B, ambas citotóxicas e indutoras da produção de fator de necrose tumoral e citocinas pró-inflamatórias, pelas células agredidas, provocando o aumento da permeabilidade intestinal, com entrada de bactérias e toxinas no organismo. Ocorre, então, inflamação e necrose tecidual, com surgimento de diarréia exsudativa e formação de pseudomembranas – Colite pseudomembranosa.

A doença nem sempre produz evacuações líquidas, devemos suspeitar, nesse momento, de megacolon tóxico, com íleo paralítico, que frequentemente evolui para perfuração intestinal com peritonite. A mortalidade nessa condição varia de 24% a 38%.

Diagnóstico – O diagnóstico é confirmado pelo contexto clínico e pela detecção de tanto da toxina A (citoxina) quanto da toxina B (enterotoxina) nas fezes. Ambas as toxinas estão presentes em apenas 35% dos casos.

Tratamento - A primeira linha de tratamento é com metronidazol por ser barato e eficaz. Nos pacientes que não tem boa resposta a esse tratamento deve receber um novo tratamento com metronidazol, antes da vancomicina, que é muito cara.

* O Clostridium difficile (CD) é um bacilo Gram-positivo anaeróbico formador de esporos, que foi descrito pela primeira vez em 1935, mas sua associação com algum tipo de doença só foi reconhecido em 1978. Atualmente, é o mais importante patógeno causador de diarréia em ambiente hospitalar ou em casas de repouso, causando alta morbidade e mortalidade.

Referências:

Cleary RK – Clostidium difficile associated diarrhea and colitis: clinical manifestation, diagnosis e treatment.Dis Colon Rectum. 1998;41:1435-1449.

Surawicz CM – clostridium difficile disease: diagnosis and treatment. Gastroenterologist. 1998;6:60-65.

Interpretação clínica

• Mulher causiana, branca de 55 anos , com sintomas crônicos de artrite nas mãos e lombalgias. Foi trazida ao pronto socorro, com história de mais de 20 episódios de diarréia há 1 dia, acompanhada de muita dor e distenção abdominal. Está em acompanhamento com gastroenterologista para retocolite ulcerativa há 3 anos.
  
• O exame físico toxêmica, desidratada, com grande volume abdominal, com som timpânico a percussão.
  
• Exames laboratoriais: Hemograma com leucocitose de 13500, glicemia 85 mg/dl; uréia de 52 mg/dl; creatinina de 2,3 mg/dl, sódio 130 mg/dl, potássio 3,2 mg/dl. Exame radiológico de abdome com alças intestinais extremamente distendidas.
  

Qual o diagnóstico e a conduta indicada?

O quadro clínico da paciente é compatível com megacólon tóxico, com grande número de evacuações, chegando atingir 20 a 30 defecações por dia, com características disenteriformes, associadas a importante distenção abdominal, levando à dilatação tóxica aguda do cólon. Associa-se dor abdominal, febre alta, distúrbios hidroeletrolíticos. O quadro de desidratação ocasionou a elevação da uréia e da creatinina (insuficiência pré-renal).

O megacólon tóxico é uma forma complicada grave da retocolite ulcerativa, em que há importante dilatação cólica segmentar. Apesar de sua baixa incidência, sua mortalidade fica entre 25% e 30%. Esta complicação pode ocorrer tanto na retocolite ulcerativa idiopática (RCU) como na doença de Crohn, sendo mais freqüente na primeira.

Embora sua etiologia ainda não esteja bem definida, acredita-se que a presença de processo inflamatório dos plexos mioentéricos do sistema nervoso enteral, bem como à ocorrência de hipopotassemia, provocada pelo quadro diarréico agudo, ou até mesmo a corticoterapia, expliquem essa crise aguda. O megacólon tóxico raramente ocorre na fase inicial das doenças inflamatórias intestinais, mas como exacerbação da fase crônica.

A peritonite pode estar presente, agravando o caso, e se deve a perfuração da alça distendida.

O diagnóstico é feito pela clínica e confirmado pela radiografia do abdome que caracteriza a dilatação cólica, principalmente do cólon transverso, ou identifica a presença do pneumoperitônio, diagnóstico indireto da perfuração intestinal.

Tratamento

O tratamento clínico, com o paciente hospitalizado, procura a recuperação do paciente frente a exacerbação da RCU, mediante suporte hidroeletrolítico adequado, reposição sangüínea, uso de antibióticos de amplo especgtro, corticóides e cuidados gerais, como sondagem nasogástrica, venóclise e controle da diurese. Contudo, não havendo a melhora das condições clínicas com esse tratamento ou ocorrendo piora da distenção abdominal, existe a indicação do tratamento cirúrgico de urgência, colectomia total. Vários estudos mostram que quanto mais precoce o seu diagnóstico e rápida indicação cirúrgica, melhor será o prognóstico do paciente.

Referências:

Santos Jr JCM – Retocolite ulcerativa – aspectos clínicos, diagnóstico e tratamento. Rev Bras Colo-Proct. 1999;19(1):29-34.

Roth JLA, Valdes D, Stein GN – Toxic megacolon in ulcerative colitis. Gastroenterology 1959;37:239-255.

Reis Neto JA; Reis Neto Jr JA РTratamento cir̼rgico da retocolite ulcerativa. In Cruz GMG РColoproctologia РTerap̻utica. Revinter, Rio de Janeiro. 2000 p.2044

Resenha

Retocolite ulcerativa idiopática

A RCUI é enfermidade com características de processo inflamatório da mucosa do intestino grosso, de padrão distal e contínuo. A RCUI é restrita ao cólon e reto, preservando, a válvula ileocecal e o íleo terminal. As lesões anais são raras e se apresentam sob a forma de fissuras, ulcerações, abscessos e fístulas

Os pacientes com colite ulcerativa se apresentam com diarréia e hematoquezia (sangue nas fezes), geralmente não são tabagistas e têm ulcerações superficiais se extendendo do reto até os colons, com abscessos da cripta intestinal (veja imagem).

As manifestações osteoarticulares são freqüentes, felizmente, não as mais graves. São facilmente confundidas com doenças reumáticas, fato que retarda seu correto tratamento. Outra manifestação  extra-intestinal é a espondilite anquilosante, muito semelhante à espondilite idiopática, caracterizando-se por dor lombar e presença de sacroileíte ou osteoartropatia hipertrófica. O paciente se movimenta em bloco, perdendo toda flexibilidade da sua coluna vertebral, com imensa perda da qualidade de vida.

As lesões cutâneas podem ser o eritema nodoso (5% a 15% dos casos), o pioderma gangrenoso, geralmente localiado na região pré-tibial, que apresenta-se como grande lesão ulcerada, profunda, com centro necrótico, margens hiperemiadas, muito dolorosa e, em geral infectadas e as piodermites extensas.

As lesões oculares são: episclerite, conjuntivites, irites, uveítes, que ocasionam, dor ocular, fotofobia, borramento da visão, cefaléia, prurido e irritação ocular. A irite e uveíte são graves, pois podem levar à cegueira.

O diagnóstico diferencial da colite ulcerativa inclui colite infecciosa, colite induzida por estrogênio ou antiinflamatórios não hormonal (AINEs), isquemia, vasculite, lesões por irradiação, colite por exclusão de segmento colônico ou linfoma.

Complicações

As principais complicações intetinais da RCUI são: megacólon tóxico; transformação maligna; enterorragia (sangramento intestinal) maciça e perfuração.

Tratamento

O desconhecimento mais específico da etiopatogenia das doenças inflamatória intestinais dificulta o tratamento direcionado. Também as remissões espontâneas da doença dificultam a análise dos resultados quanto à eficácia das medidas terapêuticas empregadas. Entre tanto, aminossalicilatos e os corticosteróides, apresentam bons resultados na maioria dos enfermos com RCUI.

Tratamento cirúrgico – Os critérios para indicação do tratamento cirúrgico eletivo na RCU são: insucesso no tratamento clínico, retardo do desenvolvimento, complicações intestinais,manifestações extra-intestinais graves e associação com câncer. As indicações nas urgências, tais como no megacólon tóxico, hemorragia maciça e perfuração intestinal. O tratamento cirúrgico da RCUI tem sido realizado com maior freqüencia nos últimos anos graças ao desenvolvimento de novas técnicas operatórias de preservação esfincterana que evitam a ileostomia definitiva.

Referências:

Damião AOMC – Doença Inflamatória Intestinal: atualização terapêutica. In FBG. Gastroenterologia. Lemos, São Paulo 2000, p.207.

Moreira H – Retocolite Ulcerativa Grave. In: Cruz GMC. Coloproctologia – Propedêutica Nosológica. Revinter, Rio de Janeiro 2000, p.1051.

Quilici FA РColonoscopia. Lemos Ṣo Paulo,2000.