Resenha

O diabetis mellitus pode acometer o sistema cardiocirculatório de várias formas, muitas vezes acometendo mais uma estrutura que a outras, resultando assim numa série de diferentes e floridas patologias.

O diabetes pode acometer predominantemente o sistema vascular, ou o sistema nervoso autonômico ou muscular. Ou mesmo gerando disfunções endocrinas ou metabólicas, sobretudo nos lípides.

Vasculopatias

A vasculopatia do diabetes pode ser vista nas grandes artérias, constituindo sobre tudo aterosclerose, e nas arteriolas e pré-capilares.

Vasculopatias das grandes artérias

A tendência a aterosclerose é bem conhecida nos diabéticos, que apresentam manifestações em torno de 10 a 12 anos mais cedo, do que nos não diabéticos. As mulheres diabéticas tem pronunciada aterosclerose, mesmo na ausência de outros fatores de risco e antes da menopausa. A proporção entre mulheres diabéticas e não diabéticas, com aterosclerose coronária e de 3:1, e nos homens de 2:1.

A importância da gravidade desta lesão esta refletida na expectativa de vida dos infartados diabéticos, que é de 38% em cinco anos. Ao passo que, na população não diabética é de 49 a 83%.

Vasculopatias das arteriolas e pré-capilares

Ultimamente, tem-se observado um grupo de diabéticos com manifestações de cardiopatia isquêmica e que ao exame coronariográfico apresenta coronária limpas, porém com comprometimentos dos pequenos vasos coronários intramurais.
Tendo os diabéticos elevado risco de coronáriopatia, devemos dar ênfase especial a detecção de isquemia miocárdica latente, com controle dos outros fatores de risco como hipertensão arterial sistêmica, tabagismo, dislipídemia, estresse e uso de medicamentos aterogênicos (terapia de reposição hormonal e corticosteróides).

Disautonomia - Lesão do sistema nervoso vegetativo (simpático e parassimpático)

A neuropatia autonômica periférica pode se manifestar em vários órgãos da economia, e no sistema cardiovascular se manifesta com dificuldade no controle da pressão arterial, causando hipotensão ortostática, havendo expressivas quedas com sintomas de lipotímia, sintomas vertiginosos e estados pré-sincopais.

Na neuropatia autonômica, existe redução da secreção das catecolaminas, desregulação do nível de glicose sangüínea, com episódios de hipoglicemia súbita.

Nos indivíduos normais, a passagem para ortopostura, é acompanhada de pequena queda da pressão arterial, fisiológica e facilmente explicada pelo maior afluxo de sangue para os membros inferiores, e rápida compensação, reflexamente, por vaso constrição.

Este reflexo é que o diabético com neuropatia perde ocorrendo a hipotensão ortostática. Fato este facilmente detectado no consultório médico pela medida da pressão arterial nas duas posições, deitado e em pé.

Lesão do nervo vago - A lesão do nervo vago pelo diabetes ocasiona um descontrole da freqüência cardíaca, com aumento na condição de repouso e resposta inadequada aos estímulos, a chamada freqüência cardíaca fixa.

A eletrocardiografia dinâmica tipo Holter, com gravações contínuas de 24 horas, é o melhor método para a detecção deste fato, mostrando a variação da freqüência cardíaca menor do que em indivíduos normais.

Outros testes têm sido propostos para a verificação da integridade do nervo vago nos diabéticos como: a manobra de Valsalva.

Na manobra de Valsalva, durante a inspiração forcada a pressão arterial cai e a freqüência cardíaca sobe. Após soltar a respiração a pressão arterial sobe e ultrapassa os valores iniciais e a freqüência cardíaca diminui. Nos diabéticos com neuropatia a freqüência cardíaca não se modifica e a pressão arterial que cai durante a fase de inspiração volta muito lentamente ao normal após soltar a respiração.

Tratamento

No intuito de prevenir e/ou retardar as complicações do diabetes tem mostrado importância a manutenção da glicemia de jejum inferior a 120 mg% e pós-prandial inferior a 180 mg% e glicohemoglobina e frutosamina normais.

Assim sendo o controle pela dieta isoladamente ou associada a medicamentos hipoglicemiantes e necessário.

A família do diabético teve compreender a nova situação de vida e colaborar no tratamento, pois estes também são propensos a apresentar diabetes futuramente. A dieta deve ser balanceada e bem distribuída durante o dia. Deve-se entender os sinais e sintomas da hiper como da hipoglicemia e os efeitos positivos e colaterais dos medicamentos.

Torna-se fundamental a realização rotineira de exercícios leves com alongamentos, caminhadas, hidroginásticas.

O sistema cardiovascular pode ser afetado de duas formas distintas ou concomitante, a neuropatia e a vasculopatia.

Referências:

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Painel

Como o sistema nervoso vegetativo ou autonômico participa da modulação funcional de vários sistemas do organismo, o conjunto de manifestações clínicas que acompanham as suas disfunções, que recebem o nome de disautonomia, possui uma gama muito ampla de sinais e sintomas.

MANIFESTAÇÕES DAS DISAUTONOMIAS
- Hipotensão ortostática
- Taquicardia de repouso
- Hipertensão supina
- Angina pecturis
- Infarto do miocárdio sem dor
- Parada cardiorespiratória
- Alterações na motilidade do tubo gastro-intestinal
(esofagite de refluxo, plenitude gástrica, diarréia noturna alternada com constipação)
- Anormalidades da sudorese
(anidrose de membros inferiores com hiper-hidrose compensatória em tronco superior e face)
- Bexiga neurogênica,
- Impotência sexual
-Alterações da regulação do diâmetro pupilar.

A morte súbita no curso de determinadas doenças como diabetes mellitus, síndrome de imunodeficiência adquirida, doença de Chagas e o infarto do miocárdio, tem sido freqüentemente associada a disfunção autonômica. Chama atenção para a grande incidência de parada respiratória neste grupo de pacientes.

As disautonomias podem se manifestar de diversas maneiras de acordo com o sistema predominantemente acometido. O quadro abaixo cita as principais manifestações das disautonomias.

A disautonomia pode ocorrer em qualquer paciente diabético, porém e mais freqüente nas doenças de longa duração e independente do uso de insulina.

Aspectos peculiares das disautonomias

Alimentação - A alimentação exerce um efeito depressor potente nestes pacientes e é durante a primeira hora pós-prandial quando mais provavelmente pode ocorrer síncope.

Natação- Embora os pacientes com insuficiência autonômica avançada possam permanecer em pé por poucos segundos, se mergulhados n’água sua tolerância à postura ereta é quase ilimitada. Por este motivo a natação é recomendada a estes pacientes.

Hipertensão arterial sistêmica.- São conhecidos casos de insuficiência autonômica que desenvolveram hipertensão arterial maligna, com resistência vascular elevada, porém não se sabe o motivo.

Função respiratória - A função respiratória exerce marcante efeito sobre a pressão arterial nas disautonomias. porém os papéis específicos da tensão de oxigênio, da tensão de dióxido de carbono e do pH ainda são desconhecidos.

Cardiopatia isquêmica - Embora relativamente incomum, a angina pecturis pode ocasionalmente acompanhar a insuficiência autonômica. Obrigando o médico a observar o uso dos nitritos e vasodilatadores, que podem agravar o quadro de hipotensão, gerando mais hipóxia miocárdica e piorando a angina. Em vista, disto, qualquer paciente com piora paradoxal da angina com o uso de nitritos, deve-se pesquisar disautonômia.

Diagnóstico - A avaliação funcional do sistema nervoso autonômico é muito importante para caracterizar as disfunções, obtendo a explicação e o correto tratamento.

TESTES AUTONÔMICOS Os testes de avaliação do sistema nervoso autonômico cardíaco servem para demonstrar sua integridade e podem estar relacionados com as manifestações decorrentes de seu acometimento.
Os testes comumente empregados são:

a) Freqüência cardíaca : Neste teste avalia-se a média da diferença entre as freqüências cardíacas máxima e mínima obtidas durante a inspiração e a expiração dos ciclos respiratórios, com o paciente respirando na freqüência de 6 ciclos/minuto (0.1 Hz) o paciente respirando na freqüência de 6 ciclos por minuto (01. Hz) considerando-se anormal quando a diferença < 1,1.

b) Manobra de Valsalva - Paciente em posição supina é instruído a soprar através de bocal conectado a manômetro aneróide durante 15 seg. após a inspiração profunda mantendo pressão de 40 mmHg, sendo obtida a taxa de Valsalva que e a relação entre o maior intervalo RR (após a manobra) e o menor intervalo RR (durante a manobra), sendo considerado anormal quando a diferença < 1,1.

c) Teste de exercício isométrico (”handgrip”) - manter 30% da contração máxima desenvolvida (avaliado por dinamômetro), durante 5 minutos, sendo considerado normal aumento da pressão diastólica de > 16 mmHg, e anormal a elevação < 10 mmHg.

d) Teste ortostático ou posicional - avaliação da freqüência cardíaca até 60 batimentos cardíacos após o paciente assumir a posição ereta, verificando a relação do intervalo RR no ECG do 30′ batimento em relação ao 15′ a partir do início da manobra (relação 30:15), sendo considerado normal >1,04 e anormal <1,00.
Considera-se, também, normal a queda da pressão sistólica < 10 mmHg e anormal > 30 mmHg.

e) Teste de propranolol - aplica-se de 0.2 mg/kg por via venosa até o máximo de 10 mg, estando o paciente em posição supina e monitorizado pelo ECG, obtendo-se traçados de 10 seg. no 1′, 5′ e 10′ minuto após a aplicação. Considera-se como resposta normal queda mínima de 12 bpm de freqüência cardíaca inicial.

f) Teste da atropina - realiza-se após 1 dia do teste do propranolol, aplicando-se 0.04 mg/kg de sulfato de atropina por via venosa, em paciente em posição supina e monitorização do ECG, obtêm-se traçados de 10 s no 1′, 5′ e 10′ minutos após a injeção. Considera-se normal um aumento de 25% da freqüência cardíaca inicial.

Tratamento - O tratamento é complexo e depende do tipo de etiologia da lesão do sistema nervoso autonômico.

Referências:

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