Interpretação clínica

• Senhora de 72a com queixa de dores e dificuldade para elevar o ombro esquerdo há 1 dia. Nega trauma ou queda. Refere que ao acordar sentiu dores no ombro esquerdo e agora esta com dificuldade para elevar o braço a altura do ombro. Tem diabetes controlada com dieta e insulina. Sistema cardiopulmonar normal. Refere ter feito os exames de rotina há menos de um mês e estava tudo normal. O exame físico constatou dificuldade ao elevar ativamente o braço esquerdo. Restante do exame físico normal. Foi solicitado uma radiografia do ombro que não revelou alterações ósseas. Pedido uma ressonância nos sentido de avaliar as partes moles do ombro.

O principal grupo muscular responsável pela movimentação do ombro é o manguito rotador. O manguito rotador é formado pelos seguintes músculos: supra-espinhoso, infra-espinhoso, subescapular e redondo menor. Possui inserção tendinosa no úmero, facilitando a estabilidade articular e propiciando movimentação.

Resposta do caso

O exame de ressonância mostra um lesão do manguito rotador. Esta lesão pode vir expontaneamente e se manifesta de forma súbita com dor e dificuldade de elevação e sustentação do braço afetado. Esta lesão pode ser completa ou parcial e as análise da ressonância e dos aspectos clínico definiram os procedimentos terapêuticos se clinicos (uso de analgésicos e antiinflamatório + repouso articular) ou cirúrgicos.

50% dos pacientes podem apresentar ruptura sem trauma do manguito rotador. Devemos lembrar que o diabéticos pode apresentar infarto muscular por lesão dos vasos que os nutre. (veja artigo de referência).
Comentários
As rupturas do manguito rotador são facilmente identificadas após lesões traumáticas. Fratura da cabeça umeral e luxação do ombro devem ser sempre consideradas. Porém, aproximadamente metade dos pacientes não apresentam antecedente de trauma. Nestes casos, degeneração do manguito rotador ocorre gradualmente, resultando em ruptura incompleta e eventualmente em ruptura completa. As rupturas são classificadas como pequena (< 1 cm), média (1-3 cm), grande (3-5 cm), acentuada (> 5 cm). Dor no ombro, fraqueza à abdução e perda da mobilidade ocorre em vários graus, variando de dor importante e discreta fraqueza à ausência de dor e fraqueza severa. Sinal de queda do braço com incapacidade para manter 90° de abdução passiva do ombro pode estar presente em grandes ou severas rupturas.

Diagnósticos diferenciais : tendinite do manguito rotador, tendinite bicipital, capsulite adesiva e síndrome do desfiladeiro torácico.

Veja mais Síndrome do manguito rotador

Referências:

Araujo NC, Fernandes JA - Reumatismo de partes moles - I. Membros superiores. Temas de Reumatologia clínica. vol 4, n.1, 14-19,2003.

MacIsaac RJ, Jerums G and Scurrah L - Diabetic muscle infarction. MJA 2002 177 (6): 323-324.

Resenha

O principal grupo muscular responsável pela movimentação do ombro é o manguito rotador. O manguito rotador é formado pelos seguintes músculos: supra-espinhoso, infra-espinhoso, subescapular e redondo menor. Possui inserção tendinosa no úmero, facilitando a estabilidade articular e propiciando movimentação.

Tendinite do manguito rotador - Também denominada síndrome do impacto é a mais comum causa de dor no ombro, ocorre com maior frequência acima dos 40 anos de idade, com predominância da etiologia traumática.. Pode ser aguda ou crônica e pode estar ou não associada com depósito cálcico tendíneo. O achado mais característico é dor à abertura lateral (abdução) ativa do braço entre 60° e 120°. Em casos severos, entretanto, a dor pode ocorrer desde o início do movimento de abrir os braço.

A tendinite aguda tende a ocorrer em indivíduos mais jovens e mais freqüentemente evoluem com calcificação na inserção do tendão supra-espinhoso. Os depósitos são melhor visualizados nos exames radiográficos planos em rotação externa. Estes depósitos podem resolver espontaneamente.

A tendinite crônica do manguito rotador se apresenta como dor na região lateral do ombro (músculo deltóide) e ocorre com vários movimentos, especialmente abrir o braço e rotação para dentro. Os pacientes referem dificuldades para se vestir e dor noturna.

A tendinite do manguito rotador tem muitos fatores, porém a sobrecarga sobre a articulação geralmente é a principal. Fatores relacionados à idade incluem degeneração e diminuição na vascularização dos tendões do manguito, bem como redução da força muscular.

Osteófitos na porção inferior da articulação acrômio-clavicular ou trauma agudo da região do ombro contribuem para o desenvolvimento da tendinite e processos inflamatórios, tais como a artrite reumatóide, podem causar tendinite do manguito rotador.

Evolução das lesões

Sabe-se que o impacto causando atrito e posterior degeneração ocorre durante a elevação anterior do braço, ocorrendo contra superfície inferior do acrômio.
Alguns autores descrevem três fases clínicas:
- Fase I: abaixo dos 25 anos, ocorrendo dor aguda após esforço prolongado. Nesta fase há edema e hemorragia em nível de bursas e tendões;
- Fase II: entre 25 e 40 anos de idade e já começa fibrose e espessamento da bursa subacromial, além da tendinite. Paciente queixa de dor noturna e após atividades. Pode ocorrer ruptura parcial do manguito rotador;
- Fase III: acima dos 40 anos. Paciente apresenta dor contínua com perda da força de mobilização devido à ruptura completa de um ou vários tendões.

O tratamento consiste em repouso articular, aplicação de calor local ou de gelo ou de ultra-som, com exercícios específicos tolerados pelo paciente. Os antiinflamatórios não hormonais são benéficos.

Ruptura do manguito rotador - Rupturas do manguito rotador são facilmente identificadas após lesões traumáticas. Fratura da cabeça umeral e luxação do ombro devem ser sempre consideradas. Porém, aproximadamente metade dos pacientes não apresentam antecedente de trauma. Nestes casos, degeneração do manguito rotador ocorre gradualmente, resultando em ruptura incompleta e eventualmente em ruptura completa.

As rupturas são classificadas como pequena (< 1 cm), média (1-3 cm), grande (3-5 cm), acentuada (> 5 cm)(8). Dor no ombro, fraqueza ao movimento de abrir o braço e perda da mobilidade ocorre em vários graus, variando de dor importante e discreta fraqueza à ausência de dor e fraqueza severa. Sinal de queda do braço com incapacidade para manter 90° pode estar presente em grandes ou severas rupturas. O tratamento cirúrgico é indicado nestas situações.

O diagnóstico de ruptura do manguito é estabelecido por artrografia que mostra comunicação entre a cavidade gleno-umeral e a bursa subacromial. A ultra-sonografia e a ressonância nuclear magnética (MRI) também podem identificar rupturas do manguito. Pequenas rupturas, completas ou incompletas, são tratadas conservadoramente com repouso, terapia física e uso de antiinflamatórios não hormonais.

Referências:

Fellet AJ, Scotton AS, Fraga RO, Zagueto Z: Ombro doloroso. Rev Bras Med 57:157-167, 2000.

Frieman BG, Albert TJ, Fenlin JM Jr.: Rotator cuff disease: a review of diagnosis, pathophysiology and current trends in treatment. Arch Phys Med Rehabil 75:604-609, 1994.

Naredo AE, Aguado P, Padron, et al: A comparative study of ultrasonography with magnetic resonnance imaging in patients with painful shoulder. J. Clin Rheumatol 5:184-192, 1999.