Interpretação clínica

• Mulher branca de 45 anos, em tratamento de lúpus eritematoso sistêmico (LES) há 5 anos, apresenta-se com queixa de dorna articulação coxo-femural esquerda que se irradia para a face anterior da coxa. Diz que essa dor ocorre tanto durante o dia quanto à noite. Descreve a dor como profunda, e diz que piora ao caminhar. Nos úlimos 3 anos apresentou Nefrite Lúpica *, necessitando de tratamento com prednisona.
• Ao exame físico, não há déficits motores ou sensitivos na perna. Caminha mancando discretamente, e a rotação interna do quadril esquerdo em flexão é dolorosa.

Como atuar nesse caso?

Diagnóstico

Dentro da sintomatologia do LES é comum a presença de poliartralgia e de poliartrite em distribuição semelhante à da artrite reumatóide. Entretanto, somente em apenas 10% dos casos ocorre a artrite erosiva e deformante. Dentre as manifestações articulares do LES encontra-se o reumatismo de Jaccoud, que é caracterizado por um quadro de deformidade reversível das articulações interfalangiana proximal e metacarpofalangiana. No presente caso a articulação afetada é a coxo-femural esquerda, o que foge dos padrões habituais do LES.

O quadro clínico de dor e limitação ao movimento passívo da articulação do quadril, sugere que esta articulação é o foco da dor. Os pacientes que fazem uso por longo período de corticóide podem apresentar necrose avascular da cabeça do fêmur. O exame de ressonância magnética permite a detecção precoce dessa lesão. Na radiografia simples a articulação só se apresenta alterada quando houver infarto e colapso do osso, e as cintilografias ósseas mostram captação aumentada nos locais de infarto. A tomografia computadorizada melhora ainda mais a sensibilidade diagnóstica, mas como referimos acima o padrão ouro em estudo de imagem usados para detectar alterações isquêmicas precoces é ressonância magnética.

Dentre as outras causas de necrose avascular da cabeça do fêmur, destaca-se a anemia falciforme, pouco provável nesta paciente, que é branca. A figura ilustra duas radiografias: em A) cabeça do femur totalmente destruída pela necrose avascular, em  B) articulação coxo-femural normal, com cabeça do fêmur com início da lesão, entre as marcas.

Observe na figura abaixo  o tipo de circulação terminal que irriga a cabeça do fêmur, expondo-a a necrose.

* Nefrite Lúpica - A nefrite lúpica ocorre em 50% dos pacientes com LES e é mais comum em negros. Um exame de urina alterado, apresentando proteinúria, hematúria ou cilindros hemáticos leva a forte suspeita de diagnóstico de glomerulonefrite lúpica. Através da biópsia renal, o estudo histopatológico demonstra qual classe de lesão o rim do paciente está: Classe I - normal; classe II - mesangial; classe III -proliferativa focal; classe IV - proliferativa difusa; classe V- glomerulonefrite membranosa.

Referências:

Bluemke DA, Zerhouni EA - MRI of avascular necrosis of bone. Top Magn Reson Imaging. 1996;8:231-246.

Fordyce MJ, Solomon L - Early detection of avascular necrosis of the femural head by MRI. J Bone Joint Surg Br. 1993;75:365-367.

Dicionário

A endocardiopatia de Libman-Sacks é encontrada de 13% a 50% de portadores de Lúpus Eritematoso Sistêmico submetidos a necropsia, mas a disfunção valvar de repercussão hemodinâmica é rara.

Vários mecanismos são propostos para a explicar a ocorrência de insuficiência mitral, entre elas, disfunção do músculo papilar, rotura de cordoalhas tendíneas, perfuração das cúspides secundárias a vasculite e aderência fibrótica do folheto posterior ao endocárdio subjacente, conseqüente a inflamação (veja figura).

A valvopatia lúpica pode acarretar insuficiência cardíaca de evolução lenta. Raramente a evolução é progressiva a ponto de necessitar substituição valvar. O edema agudo de pulmão é muito raro.

Referências:

Ansari A, larson HP, Bate DH - Cardiovascular manifestation of systêmic lupus erythematosus: current perpspective. Prog Card Dis,1985;27:421-34.

Dohertt EN, Sigel JR - Cardiovascular manifestation of  systêmic lupus erytematosus. Am Heart J, 1985;110:1257-65.

Gebara OCE, D’avila ALB, Mansur AJ et al - Edema agudo de pulmão como manifestação precoce de lupus eritematoso sistêmico. Arq Bras Cardiol 55(3);1990:195-196.