13 - nov

Dor Lombar – Espondilolistese

Categoria(s): Fisioterapia, Ortopedia geriátrica, Reumatologia geriátrica

Dor Lombar – Espondilolistese

Dor lombar – Estima-se que 80% da população apresenta pelo menos um episódio de dor lombar durante algum momento da vida. Afetando os adultos de todas as idades, sendo mais frequente entre 30 e 55 anos. O primeiro passo no entrendimento da lombalgia é importante separar (e isso pode ser feito pela história clínica e exame físico) a lombalgia da lombociatalgia. Nas lombalgias a dor fica limitada à região lombar baixa e às nádegas, podendo estender-se pela coxa, na lombociatalgia a dor se irradia para o membro inferior, podendo chegar até os dedos dos pés. Se a dor ultrapassar o joelho é altamente sugestivo de ciatalgia, ouseja comprometimeto do nervo ciático.

Ritmo da dor – Se a pessoa apresentar dor lombar, o passo seguinte será distinguir se esta dor é mecânica ou inflamatória. A dor inflamatória é aquela que aparece no período noturno ou de repouso e se associa com a rigidez matinal. Já o paciente com dor mecânica tem dor que piora com o decorrer do dia, sem rigidez matinal. A separação entre lombalgia mecânica, lombalgia inflamatória e lombociatalgia é fundamental porque os processos etiológicos são diferentes em cada uma dessas situações.

A lombalgia inflamatória pode ser decorrente das espondiloartrites como a espondilite anquilosante, da artrite reativa, da espondiloartrite da artrite psoriásica e das doenças inflamatórias intestinais. Por serem doenças sistêmicas essas entidades podem fazer-se acompanhar de sinais e sintomas fora da coluna vertebral, como as entesopatias (em geral, de tendão de Aquiles e de fáscia plantar), artrites periféricas (de poucas articulações e preferentemente em membros inferiores), uveites etc. Afetam jovens com preferência para os do sexo masculino.

Nas lombalgias mecânicas pode ser bastante difícil esclarecer o processo etiológico subjacente. Calcula-se que existam muitos fatores individuais ligados às estruturas locais e outros tantos ligados ao uso da coluna implicados na sua gênese. Daí serem designadas, em conjunto, pelo termo de dor lombar inespecífica.

Espondilolistese – é o deslocamento anterior de uma vértebra ou a coluna vertebral de vértebras abaixo. Foi descrita pela primeira vez em 1782 pelo obstetra belga, Dr. Herbinaux. Ele relatou uma proeminência óssea à frente do Sacro obstruído a vagina de um pequeno número de pacientes. O termo “espondilolistese” foi cunhado em 1854, do grego “spondyl” de vértebras e “olisthesis” de deslizamento.
A espondilolistese é graduada em função da percentagem de deslizamento da vértebra em relação a vertebra abaixo ou o osso sacro.
Grau I – Deslizamento de 25% a 50% em relação ao prato superior do sacro; Grau II – deslizamento de 25-50%; Grau III – deslizamento de 50 a 75%.
Figura A – Vertebras com alinhamento normal.

Wiltse, Newman e Macnab classificaram as espondilolisteses em 5 tipos originais e um sexto tipo iatrogênico:
1.) Espondilolistese Displásica: Malformação congênita do sacro ou do arco vertebral de L5.
2.) Espondilolistese Degenerativa: Sem fratura da pars, ocorre listese com arco vertebral integro. (figura B)
3.) Espondilolistese Istmica: Em que ocorre fratura por stress (pode ser aguda) e/ou alongamento da “pars interarticularis”. (figura C)
4.) Espondilolistese Traumática: Fratura do arco vertebral (excluindo a fratura da “pars” que caracteriza a espondilolistese istmica).
5.) Espondilolistese Patologica: Metastases, tumores ou Doenças ósseas- Paget’s, Osteopetrosis.
6.) Espondilolistese Iatrogênica:produzida por instabilidade criada após cirurgia.

Diagnóstico – O diagnóstico de espondilolistese pode ser feito por meio de um exame radiográfico da coluna no plano frontal e perfil. Exame que possibilita o diagnóstico na maioria dos casos. A Tomografia computadorizada pode ser solicitada para melhor avaliação da lesão do “pars articular” e na avaliação do potencial de consolidação em listeses de baixo grau. O exame de ressonância magnética lombar necessária quando o paciente apresenta déficit neurológico associado ou dor irradiada para membros inferiores (lombociatalgia), possibilitando uma melhor avalição das estruturas comprimidas. O exame de cintilografia óssea permite avaliar o potencial de consolidação da espondilolise.

Tratamento
Geralmente as espondilolistese são de grau I, ou seja o deslizamento é de 25% a 50% de uma vértebra sobre a outra, o tratamento é clinico com repouso, analgésicos e tratamento fisioterápico, raramente requer uma reparação cirúrgica. Um deslizamento significativo na espondilolistese pode necessitar de cirurgia. Assim, a estabilização cirúrgica encontra-se indicada quando a progressão do deslizamento excede 50% ou quando o tratamento conservador falha.

Referências:
Katz JN, Delga SM, Stucki G et al. Degenerative lumbar stenosis. Diagnostic value of the history and physical examination. Arthritis Rheum 1995 38: 1236-71.
Wiltse LL, Newman PH, Macnab I. “Classification of spondylolysis and spondylolisthesis.” Clin Orthop Relat Res. 1976 Jun;(117):23-9

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20 - out

Dor Lombar – Como previnir

Categoria(s): Fisioterapia, Ortopedia geriátrica, Reumatologia geriátrica

Dor Lombar – Como previnir

Dor lombar é a segunda causa mais freqüente da incapacidade perdendo apenas para dores de cabeça. A dor lombar também conhecida como lombalgia ou lombociatalgia (porque acomete o nervo ciático). A maior parte deste distúrbio doloroso não é tratada por especialistas como reumatologistas, ortopedistas e apenas em 15% dos casos os diagnósticos estão corretos. “O que acontece geralmente é a auto-medicação que pode ter como principal consequência o mascaramento de alguma doença mais grave.”

Na maioria das vezes a dor lombar pode ter sido causada pelo carregamento de peso de forma incorreta ao longo da vida, que acaba por prejudicar não só a coluna lombar, mas também a coluna cervical (região do pescoço), por posições ruins, viciosas e exercícios físicos feitos incorretamente. Em grau extremo, a lesão deixa a coluna com na forma de “cobra” e recebe o nome científico de escoliose.

A mobilidade da coluna é pequena e há um grande número de vértebras, se houver um movimento brusco ou força acontece o comprometimento da coluna, por isso a dor. Para se ter uma idéia, é muito difícil para o paciente explicar exatamente onde está localizada a dor na coluna devido ao grande número de inervações.

Para evitar a dor lombar, a recomendação é que se permaneça em posições corretas com a coluna, não assistam televisão deitados, espreguicem pela manhã ao levantar da cama e façam exercícios físicos monitorados por um profissional. No próprio exame clínico, os médicos já conseguem diagnosticar a causa das dores lombares, apalpando já dá para saber se há musculatura em posição irregular, a não ser que seja um caso de inflamação, aí o paciente é encaminhado para exames mais detalhados.

Para evitar a dor na coluna e amenizar se ela já existir, o ideal, é repouso e evitar de forçar a coluna por cerca de 4 dias. Quando estiver deitado de barriga para cima, o ideal é que se calce as pernas com 3 travesseiros para que elas fiquem dobradas em cima dele. Já, se ele estiver repousando de lado, é bom se calçar um travesseiro entre as pernas para deixar a coluna alinhada.

 

 

 

Vale ressaltar que a educação ainda é a melhor maneira de combate as dores na coluna. Erros comuns como carregar peso de maneira incorreta, não abaixar com a coluna ereta podem provocar distúrbios e a dores retornam. Uma outra dica é caminhar descalço em terrenos irregulares.

 

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05 - set

Dor Lombar – Hernia de disco lombar

Categoria(s): Fisioterapia, Ortopedia geriátrica, Reumatologia geriátrica

Dor Lombar – Como tratar hernia de disco lombar

Dor lombar é a segunda causa mais freqüente da incapacidade perdendo apenas para dores de cabeça. A dor lombar também conhecida como lombalgia ou lombociatalgia (porque acomete o nervo ciático). A maior parte deste distúrbio doloroso não é tratada por especialistas como reumatologistas, ortopedistas e apenas em 15% dos casos os diagnósticos estão corretos. “O que acontece geralmente é a auto-medicação que pode ter como principal consequência o mascaramento de alguma doença mais grave.”

Os discos vertebrais constituem cerca de 1/4 do comprimento da coluna vertebral. Cada disco é constituido por um disco fibroso periférico composto por tecido fibrocartilaginoso, chamado anel fibroso; e uma substância interna, elástica e macia, chamada núcleo pulposo. Os discos formam fortes articulações, permitem vários movimentos da coluna vertebral e absorvem os impactos.

Hernia de disco intervertebral – A base anatomopatológica da degeneração do disco intervertebral envolve a diminuição da porcentagem de água, proteoglicanos, e da resistência do ânulo fibroso e do núcleo pulposo. O rompimento do ânulo fibroso leva à formação da hérnia lombar, que pode ser contida, não contida, extrusa subligamentar ou transligamentar e seqüestrada. O processo inflamatório e o fragmento do disco intervertebral adjacente à raiz nervosa lombar resultam em lombociatalgia, que piora ao sentar ou após tosse, distribuída pelo dermátomo correspondente à raiz nervosa, sinal de Laseguè positivo – ou após a elevação da perna estendida – e, em alguns casos, com paresia ou plegia do músculo correspondente à raiz nervosa do nível neurológico comprometido.

Diagnóstico

Avaliação física – Na avaliação físic é muito importante a inspeção estática da coluna permite a visualização do alinhamento da coluna vertebral no plano ântero-posterior e lateral para detecção de possíveis cifoses, lordoses ou escolioses, que podem acentuar-se com a flexão anterior da coluna; e palpação da musculatura paravertebral nas posições ortostática e decúbito ventral podem revelar contraturas musculares, pontos dolorosos (tender points) ou pontos gatilhos (trigger points). Assim, como a inspeção da marcha pode demonstrar assimetria de comprimento de membros inferiores, enquanto a marcha na ponta dos pés e nos calcanhares testa a força da musculatura correspondente as raízes nervosas L5 e S1.

Manobras de avaliação da compressão das raizes nervosas –  Sinal de Laségue – Com o paciente em decúbito dorsal é realizado o teste de elevação dos membros inferiores pelos calcanhares com os joelhos estendidos, que provoca dor a determinado ângulo nas síndromes compressivas radiculares de L5 e S1. Teste de Ely – Com o paciente em decúbito ventral é realizado o teste de estiramento do nervo femoral , em que o joelho é flexionado com o quadril hiperestendido, provocando dor na presença das síndromes compressivas radiculares de L3 e L4.

A tomografia computadorizada é importante no diagnóstico das algias vertebrais de causas mecânicas ou degenerativas, como a estenose do canal vertebral, espondiloartrose, espondilolistese ou hérnias discais.

Tratamento – O tratamento das lombalgias pode envolver medidas gerais, recursos medicamentosos, fisiátricos e procedimentos intervencionistas ou cirúrgicos. Os melhores resultados no tratamento das lombalgias são obtidos por equipes médicas multidisciplinares (reumatologista, ortopedista, fisiatra, neurocirurgião etc.), associadas às equipes multiprofissionais de saúde (enfermeira, fisioterapeuta, educador físico, terapeuta ocupacional, psicólogo, assistente social, nutricionista etc.). Dessa interação multidisciplinar e multiprofissional surgiram as chamadas escolas de coluna, que se constituem em potenciais recursos educativos e preventivos nas lombalgias crônicas, principalmente quando realizadas no respectivo local de trabalho.

Assista o vídeo que ilustra o tratamento cirúrgico da hernia lombar.

Disco intervertebalTratamento cirúrgico – São cada vez mais raras as indicações cirúrgicas para os pacientes portadores de lombociatalgia ou ciatalgia. Somente a síndrome da cauda eqüina, independente da sua causa, se constitui em uma indicação cirúrgica de urgência.

A grande maioria dos pacientes com hérnia de disco da coluna lombar apresenta indicações relativas para qualquer forma de tratamento cirúrgico, como discectomia clássica, a microdiscectomia e a discectomia endoscópica minimamente invasiva. O resultado funcional a médio e longo prazo mostra que não existe diferença entre a microdiscectomia e a discectomia clássica posterior em relação à queixa de ciatalgia. Observa-se diferença quanto ao sangramento, tempo de hospitalização e lombalgia pósoperatória em favor da microdiscectomia, que podem não ter  relevância clínica para o paciente a médio e a longo prazo. A técnica minimamente invasiva percutânea endoscópica e a microdiscectomia levam a resultados similares
do ponto de vista funcional e da qualidade de vida do paciente. A técnica percutânea, contudo, envolve treinamento especial e tempo de aprendizado maior do cirurgião.

A cirurgia do paciente portador de lombociatalgia por hérnia discal lombar estaria indicada quando ocorresse:

1. Síndrome da cauda eqüina com alteração de esfíncter, potência sexual e paresia crural distal;
2. Déficit neurológico sensitivo e/ou motor grave e agudo, ou seja, com menos de três semanas, acompanhado ou não de dor;
3. Lombociatalgia que não melhora após três meses de tratamento conservador ou lombociatalgia hiperálgica que não melhora após três semanas de tratamento conservador, quando acompanhadas de significante incapacidade funcional;
4. Crises recidivantes de lombociatalgia com intensidade e freqüência que causem incapacidade para o trabalho.

Referências:

Meirelles ES, Pereira RMR, Mendonça LLF. Como diagnosticar e tratar dor lombar. Rev Bras Med; 1987; 44 (Edição especial):99-110.

Meirelles ES, Mendonça LLF. Dor lombar. Rev Bras Clín Terap; 1988; 6:171-6.

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15 - dez

Dor Lombar – Exercícos para região lombar

Categoria(s): Enfermagem, Fisioterapia, Ortopedia geriátrica, Reumatologia geriátrica

Dor Lombar – Como previnir

Dor lombar é a segunda causa mais freqüente da incapacidade perdendo apenas para dores de cabeça. A dor lombar também conhecida como lombalgia ou lombociatalgia (porque acomete o nervo ciático). A maior parte deste distúrbio doloroso não é tratada por especialistas como reumatologistas, ortopedistas e apenas em 15% dos casos os diagnósticos estão corretos. “O que acontece geralmente é a auto-medicação que pode ter como principal consequência o mascaramento de alguma doença mais grave.”

A mobilidade da coluna é pequena e há um grande número de vértebras, se houver um movimento brusco ou força acontece o comprometimento da coluna, por isso a dor. Para se ter uma idéia, é muito difícil para a pessoa explicar exatamente onde está localizada a dor na coluna devido ao grande número de inervações.

Para evitar a dor lombar, a recomendação é que se permaneça em posições corretas com a coluna, não assistam televisão deitados, espreguicem pela manhã ao levantar da cama e façam exercícios físicos monitorados por um profissional.

Assista o vídeo que ilustra alguns exercícios físicos para ajudar nas dores lombares.

 

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13 - jan

Teste de Lasegue

Categoria(s): Dicionário, Neurologia geriátrica, Ortopedia geriátrica, Semiologia Médica

Semiologia médica

Sinal de Lasègue

O teste de Lasègue é útil na detecção de processo compressivo do nervo ciático. Deve ser realizado com o paciente em decúbito dorsal, elevando-se passivamente a perna com o joelho em extensão completa; a positividade do teste ocorre quando o paciente refere dor na face posterior da perna a partir de 30° de elevação. A presença de dor contralateral nesta manobra sugere lesão central de grande volume no canal medular (geralmente hérnias mediolaterais extrusas).

Referência:

Cecin HA. Diretriz I: fundamentos do diagnóstico das doenças da coluna vertebral lombar. Rev Bras Reumatol 2008; 48(supl 1):2-7.

Kosteljanetz M, Bang F, Schmidt-Olsen S. The clinical significance of straight-leg raising: (Lasègue’s sign) in the diagnosis of prolapsed lumbar disc. Spine 1988; 13(4):393-5.

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