Interpretação clínica

• Homem de 68 anos, fazendo acompanhamento para diabetes há 10 anos, veio a consulta encaminhado por cirurgião geral, por ter apresentado problemas durante a entubação orotraqueal em uma cirurgia de vesícula biliar, por via laparoscópica. A dificuldade na intubação orotraqueal, foi causada pela imobilidade relativa do segmento cervical. No ano passado esteve em consulta com médico ortopedista, por sentir dor lombar e rigidez para levantar-se da cama pela manhã.
  
• Ao exame físico, paciente obeso, parâmetros cardiovasculares normais e dificuldade de mobilizar a coluna cervical e lombar.
• Foi solicitado exame radiológico da coluna cervical e lombar.

  

Como entender o caso?

O exame radiológico sugere hiperostose esquelética idiopática difusa (DISH).

Hiperostose esquelética idiopática difusa, também conhecida como doença de Forestier ou hiperostose anquilosante, é uma doença esquelética relativamente comum, de causa desconhecida, caracterizada por ossificações na porção ântero-lateral de corpos vertebrais contíguos na ausência de degeneração discal significativa, anquilose interapofisária ou fusão das articulações sacroilíacas.

DISH é mais freqüente em homens, na razão 2:1, com a prevalência aumentando com peso e idade, acometendo principalmente indivíduos acima de 40 anos. Aproximadamente 10% dos homens e 8% das mulheres acima de 65 anos irão desenvolver DISH. A doença tem evolução lenta com aumento progressivo no número de lesões hiperostóticas.

Clínica – As manifestações clínicas da DISH são bastante amplas, com dor cervical, torácica e lombar como também em membros superiores e joelhos, tornozelos e calcâneo são os achados mais comuns. Rigidez e dor, que piora com baixas temperaturas e atividades com sobrecarga, são freqüentes, apresentando melhora com analgesia, calor local e exercícios leves.

Relação com o diabetes mellitus - Entre 17% e 60% dos pacientes com DISH apresentam intolerância à glicose. A prevalência de DISH em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 varia de 13% a 50%. Porém, não há relatos de diabetes mellitus tipo 1 associado a DISH. No diabetes, a isquemia local pode contribuir para as lesões das ênteses* (tendões, ligamentos ou cápsula articular). É provável que haja um fator metabólico sistêmico estimulando a neoformação óssea. A hiperinsulinemia aparenta ser a hipótese mais convincente. A insulina é estruturalmente relacionada a somatomedina, podendo exercer atividade fator de crescimento-símile.

Diagnóstico – Os achados radiológicos da coluna vertebral, com neoformação óssea, aumento da quantidade de osso normal, formação óssea heterotópica e ossificação em ênteses são característicos e servem para fechar o diagnóstico (ver imagens). As três alterações radiológicas observadas na coluna vertebral são: A presença de ossificações e calcificações onduladas na porção ântero-lateral de pelo menos quatro corpos vertebrais contíguos, com ou sem excrescências ósseas localizadas nas junções corpo vertebral-disco intervertebral interpostas; A preservação relativa da altura dos discos intervertebrais no segmento vertebral acometido e a ausência de alterações radiológicas extensas de doença degenerativa discal, incluindo fenômeno da vácuo e esclerose marginal dos corpos vertebrais; Ausência de anquilose óssea ou erosões das articulações intervertebrais, esclerose ou fusão óssea em sacroilíacas.

Na coluna torácica se observa calcificação linear e ossificação ao longo da porção ântero-lateral dos corpos vertebrais progredindo além do espaço discal. O novo osso é tipicamente mais espesso que o ligamento longitudinal normal, sugerindo que ocorra hipertrofia prévia a ossificação (veja as figuras).

* Ênteses* são ostendões, ligamentos ou cápsula articular. Entesopatia é o acometimento do local de inserção dessas estruturas nos ossos.

Tratamento – O tratamento é sintomático. A abordagem da dor no DISH é semelhante a indicada nos pacientes com osteoartrose. Fisioterapia e atividade física são geralmente benéficos. O médico deve orientar o paciente quanto a natureza benigna da doença e ter sempre em mente a possível dificuldade na intubação orotraqueal, causada pela imobilidade relativa do segmento cervical, sendo conveniente descartar esta condição previamente a procedimentos cirúrgicos eletivos, principalmente em pacientes idosos.

Referências:

Esdaile JM. Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis. Up To Date (10.1), 2001.

Hassard AD. Cervical ankylosing hyperostosis and airway obstruction. Laryngoscope, 94:966-968, 1984.

Kodama M, Sawada H, Udaka F, Kameyama M, Koyama T. Dysphagia caused by na anterior cervical osteophyte: case report. Neuroradiology, 37:58-59, 1995.

Macedo RL, Rosa RF, Antônio SF – Hiperostose esquelética idiopática difusa (DISH). Temas de Reumatologia Clínica 2002;3(4):119-124.

Interpretação clínica

• Homem de 63 anos se apresenta com queixa de piora na dor lombar que vem tendo há mais de 2 anos. Recentemente a dor começou a se irradiar para a região posterior das pernas quando faz uma caminhada. A dor acentua-se quando fica ereto e melhora quando se senta. A dor é menor quando está subindo ladeiras que quando está descendo. Notou que está apresentando dificuldade para iniciar a micção.
• Ao exame físico apresenta mobilidade reduzida da coluna vertebral na região lombar. O teste de Lasègue* foi negativo. Os pulsos pediosos estão diminuídos e os reflexos do tornozelo estão reduzidos bilateralmente.

Qual o diagnóstico mais provável?

Os sintomas de dor que piora com a deambulação e melhora com a flexão, no ato de sentar ou ao subir ladeira, são característicos de estenose da coluna lombar. O encarceramento ósseo das raízes lombares pela degeneração do disco osteoartrítico é mais comum nos pacientes com idade acima de 60 anos.

A figura abaixo ilustra a estenose do canal medular (no detalhe o canal medular normal) com crescimento ósseo do lado esquerdo, ocorre deformação do canal medular empurando a coluna espinal sobre a parede do lado direito.

A espondilolistese, a espondilite anquilosante e a herniação dos conteúdos do disco intervertebral são causas de lombalgia, especialmente nos adultos jovens.

* Teste de Lasegue – O teste de Lasegue é útil na detecção de processo compressivo do nervo ciático. Deve ser realizado com o paciente em decúbito dorsal, elevando-se passivamente a perna com o joelho em extensão completa; a positividade do teste ocorre quando o paciente refere dor na face posterior da perna a partir de 30° de elevação. A presença de dor contralateral nesta manobra sugere lesão central de grande volume no canal medular (geralmente hérnias mediolaterais extrusas).

Veja:

Dor lombar nos idosos – Avaliação clínica

Estudo de caso РCompresṣo medular

Referências:

Jensen OH, Schmidt-Olsen S – New functional test in the diagnostic evaluation of neurogenic intermittent claudication. Clin Rheumatol 1989;8(3):363-367.

Katz JN, Dalgas M, Stucki G, Katz NP, Bayley J, Fossel AH et al – Degenerative lumbar spinal stenosis. Diagnostic value of the history and physical examination. Arthritis Rheum. 1995;38(9):1236-1241.