12 - abr

Dieta – Labirintite

Categoria(s): Gerontologia, Nutrição, Otorrinolaringologia geriátrica, Terapias Alternativas

Dieta – Labirintite

 

Orientação alimentar


Como deve ser o hábito alimentar para os pacientes com labirintite?

Os hábitos alimentares da civilização urbana atual, a tendência de importar modelos de consumo têm levado ao abandono de importantes componentes da dieta, com a presença progressiva das chamada refeições rápidas, ricas em carbohidratos e gorduras. O sedentarísmo agrava a situação. O desjejum é negligenciado, o almoço é rápido (não tem tempo a perder) e o jantar farto e copioso, geralmente na altas horas da noite e logo seguido de sentar-se em frente o televisor ou deitar-se.

 

Algumas recomendações dietéticas são importantes não só para as pessoas com labirintopatia, mas de um forma geral a todos nós.

  1. Procure comer bem pela manhã, menos no almoço e muito menos à noite. Evite jantar muito tarde e logo ir dormir. “Noitadas” freqüentes não faz bem para nínguem.
  2. Durante o dia, procure não ficar mais que três horas sem se alimentar.
  3. Evite o uso de carboidratos de absorção rápida (açúcar refinado, mascavo ou cristal). Dê preferência para adoçantes e dietéticos.
  4. Massas e comidas gordurosas (especialmente carnes e frituras) devem ser limitadas a pequenas quantidades.
  5. Coma frutas e legumes.
  6. Procure comer devagar e mastigar bem os alimentos.
  7. Lembre-se os alimentos são os melhores remédios.
  8. Beba de quatro a seis copos de água por dia.
  9. Evite a ingestão de bebidas alcoólicas.
  10. Procure beber pouco café, no máximo 3 xícaras por dia.

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17 - abr

Síndrome de Ransy Hunt – (Herpes Zoster do nervo facial e vestíbulo-coclear)

Categoria(s): Infectologia, Otorrinolaringologia geriátrica

Virologia


A Síndrome de Ramsay Hunt caracteriza-se por paralisia facial periférica, otalgia e erupções vesiculosas na orelha externa, decorrentes da reação inflamatória aguda do nervo facial e vestíbulo-coclear, causada pelo vírus varicela-zoster, vírus do Herpes Zoster presente em estado latente no gânglio sensorial do nervo facial. Em 1906, J. Ramsay Hunt publicou a clássica descrição da síndrome que agora leva seu nome, mas sem saber sua etiologia viral.

O vírus varicela-zoster apresenta tropismo por tecido ganglionar, causando, portanto, intensa reação inflamatória, principalmente em idosos, diabéticos e imunodeprimidos. Grau variável de envolvimento do oitavo par craniano, manifestado por sintomas auditivos e vestibulares (perda auditiva e vertigem), ocorre em aproximadamente 20% dos pacientes. Zumbidos, hipolacrimejamento e diminuição da sensibilidade gustativa na porção anterior da língua também podem estar presentes.

O diagnóstico é basicamente clínico com detalhado exame físico otorrinolaringológico.

O tratamento do Herpes zoster teve um grande avanço com o aciclovir. A dose no uso parenteral é de 15 mg/ Kg/ dia. Devido à absorção gastrointestinal ser de 15 a 25 % da dose ingerida, são propostas altas doses para a via oral.

Referência:

Esteves MCBN, Brandão LAF, Kobari K, Nardi JC, Aringa ARD – Síndrome de Ramsay Hunt: relato de caso e
revisão de literatura. ACTA ORL/Técnicas em Otorrinolaringologia – Vol.28(1):37-9,2010.

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25 - jan

Vertigem – 200 dúvidas a respeito: Parte 9

Categoria(s): Fonoaudiologia, Otorrinolaringologia geriátrica, Saúde Geriátrica

Esclarecimentos

vertigem

161. A surdez pode provocar labirintites?

As surdezes sensorioneurais, causadas por doenças do aparelho auditivo (coclea) e/ou vias acústicas centrais, consideradas como surdez súbita, podem ter os mesmos fatores que levam a labiritopatias, por tanto uma concomitância de sintomas. Por exemplo a lesão do nervo auditivo causada por um vírus, pode causar lesão no nervo vestibular, por proximidade.

162. Quais vírus podem dar surdez?

Os vírus que mais freqüentemente acometem o aparelho auditivo são: vírus da caxumba, sarampo, varicela zoster, adenovírus, citomegalovírus, coxsakie, influenzae A e B, herpes simples e o da mononucleose infecciosa. O diagnóstico é por teste sorológico.

163. A gripe pode causar surdez e labirintite?

Sim, os vírus da influenza A e B podem afetar a coclea e o labirinto. O processo geralmente é benigno e auto-limitado, ou seja quando o gripe melhora passa a surdez e a vertigem. Raros casos a lesão pode durar por alguns meses. O diagnóstico é feito através do teste sorológico. O tratamento é sintomático.

164. Quem sofre de meningite pode apresentar surdez e vertigem?

Sim, a endolinfa e a perilinfa é regulada pelo líquido cefaloraquidiano. Quando ocorre um meningite viral ou bacteriana pode ocorre contaminação da endo e perilinfa causando surdez e labirintopatia.

165. Por que alguns casos de caxumba pode apresentar surdez?

As caxumbas (parotidites) sintomáticas e especialmente as formas subclínicas (pouco sintomáticas) podem causar surdez viral por contaminação do órgão de Corti ou nervo auditivo através da estria vascular ou do líquido cefaloraquidiano via aqueduto coclear. O diagnóstico das formas subclínicas é feito pela titulagem de anticorpo no plasma.

166. O que é otoesclerose?

otoesclerose

Otoesclerose é a doença degenerativa dos ossículos (martelo, bigorna e estribo) da orelha média, como mostra a figura. O processo degenerativo desses ossos é semelhante aos que ocorre nos casos de artrose das demais articulações do corpo. Este tipo de lesão provoca distúrbios da audição no ouvido afetado.

167. Como podemos avaliar a membrana timpânica e os ossículos (martelo, bigorna e estribo) do ouvido médio?

A avaliação da flacidez ou rigidez da membrana timpânica e da cadeia ossicular é feita pelo exame otorrinolaringológico chamado imitanciometria ou impedanciometria, que avalia o grau de liberdade de movimento das estruturas do ouvido médio.

O teste é realizado pela colocação de uma pequena sonda no conduto auditivo externo de um dos ouvidos e um fone no outro. Essa pequena sonda contém um sistema que injeta e remove pressão, um pequeno canal que fornece estímulo sonoro e um outro que, conectado a um registrador no aparelho, avalia o grau de deslocamento do sistema tímpano-ossicular, em resposta à variação de pressão ou ao estímulo sonoro.

168. As inflamações do ouvido pode levar à labirintite?

Sim, os processos infecciosos das otites médias agudas podem alcançar a orelha interna, possivelmente através do ligamento anular da janela oval e/ou da membrana da janela redonda, causando as verdadeiras labirintites supurativas que, geralmente são graves e podem comprometer seriamente as funções auditivas e vestibulares, e até mesmo causar meningites.

169. Qual a vantagem do uso de medicamentos antivertiginosos?

O medicamentos antivertiginosos é indicado em todas as fases da doença, sobretudo nos episódios agudos. Seu uso é importante para o alívio ou erradicação mais rápida dos sintomas primários (vertigem e outros tipos de tonturas) e dos sintomas acompanhantes (náuseas, vômitos, desequilíbrios, quedas, ansiedade, pânico, etc).

170. Como usar os medicamentos antivertiginosos?

Os medicamentos antivertiginosos devem ser utilizados em associação com as terapias de reabilitação vestibular, devendo ser continuamente reavaliado e adequado, de acordo com os resultados dos exames otoneurológicos.

Devemos ter sempre em mente, não é somente o uso do medicamento que controla e cura as vertigens.

171. Os medicamentos antivertiginosos ajuda no tratamento da surdez?

Quando os sintomas auditivos como; zumbido, hiperacusia (sensibilidade aos ruídos), hipoacusia (surdez parcial), diplacusia (sons em eco) , plenitude aural (som abafado) e distúrbios da atenção; acompanham o quadro de vertigem, os medicamentos antivertiginosos melhoram estes sintomas.

172. Quais as desvantagens do uso dos medicamentos antivertiginosos?

O uso de vários medicamentos com dosagens inadequadas pode prejudicar o processo de compensação vestibular, impedindo a resolução do problema e até mesmo agravando os sintomas. Os medicamentos não devem ser utilizados de forma intempestiva ou inadequada, sem um conhecimento etiológico correto da labirintopatia. Os efeitos adversos dos medicamentos é a terceira causa de óbitos nos EUA, o mesmo pode estar ocorrendo no Brasil.

173. Quais os medicamentos usados no tratamento da vertigem?

Os medicamentos que podem ser utilizados nos casos de vertigens são: benzodiazepínicos  e ansiolíticos; anti-histaminicos (antialérgicos) como, difenidramina, dimenidrinato, prometazina ou ondansetrona; vasoativo e supressor vestibular (bloqueadores dos receptores H1 da histamina) como, betaistina, cinarizina, flunarizina, supressor vestibular como clonazepan e supressores vestibulares e antieméticos como, dimenidrinato, domperidona e meclizina.

174. Os extratos da Ginkgo biloba são eficazes no tratamento das vertigens?

Sim, a ginkgo biloba por seus princípios ativos, vasoativo, antioxidante e antiisquêmico, podem ser utilizados por longos períodos, porque não retarda a compensação vestibular em pacientes vertiginosos.

Se necessário, pode ser associado a supressores vestibulares como cinarizina, clonazepam para ampliar o efeito terapêutico.

Os efeitos adversos mais comuns são: náuseas, palpitações, reações cutâneas, hipotensão arterial, cefaléia e queda da pressão.

175. O tratamento das vertigens deve ser feito com um ou vários medicamentos?

Devemos lembrar sempre de tratar a etiologia da vertigem, e isto só pode ser feito após exaustivos estudos do caso. A associação de betaistina + cinarizina + clonazepan + ginkgo biloba ou flunarizina, tem se mostrada bem eficiente na terapia otoneurológica combinada com a reabilitação vestibular.

176. Como acompanhar os pacientes com labirintite?

O acompanhamento e a monitorização dos exames otoneurológico são fundamentais para possíveis adequações terapêuticas, para detectar e efeitos adversos dos medicamentos, e para determinar o final do tratamento.

Muitos insucessos terapêuticos ocorrem pela alta precoce  ou abandono do tratamento com a melhora dos sintomas.

177. A labirintite pode ser tratada sem medicamentos?

Pode, mas a experiência clínica dos profissionais que trata esta doença mostra que, os resultados são claramente inferiores quando, por algum motivo, a medicação antivertiginosa não pode ser utilizada.

178. Os benzodiazepínicos podem causar problemas de dependência?

Alguns medicamentos que inibem a função vestibular como os benzodiazepínicos, a difenidramina e o dimenidrinato podem retardar o processo fisiológico de compensação vestibular e ao mesmo tempo promover a dependência química.

179. Existe algum antivertiginoso que não interfere com a compensação vestibular fisiológica?

Sim, a betistina, que é um agonista leve dos receptores H1 e antagonista potente dos heterorreceptores H3 do sistema histaminérgico (anti-alérgico), tem leve efeito supressor das atividades bioelétricas dos neurônios na zona dos núcleos vestibulares, e não interfere com a compensação vestibular.

180. A labirintite pode ser tratada cirurgicamente?

Sim, o tratamento cirúrgico podem ser necessário quando a causa da labirintopatia é persistente, levando continuamente aos centros cerebrais informações erradas, e não se conseguindo a compensação vestibular com as terapias clínicas. Existem inúmeras terapêuticas cirúrgicas que veremos na última parte desta série.

Na próxima semana (01/02/2008) a décima e última parte.

Semanalmente, serão apresentadas 20 dúvidas, até completar 10 semanas com 200 dúvidas e respostas.

Oitava parte   Décima parte

Referências:

No final da série das 200 dúvidas.

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13 - jan

Zumbido – Fisiopatologia

Categoria(s): Fonoaudiologia, Otorrinolaringologia geriátrica

Entendendo

Um terço da população adulta sofre ou já sofreu de zumbido, que é uma das três grandes manifestações otoneurológicas, ao lado da perda da audição (diacusia neurossensorial) e da tontura, sendo muitas vezes a principal queixa do paciente.

zumbidoZumbido (tinnitus) é a sensação de ruído leve, moderado ou severo no ouvido, perto do ouvido ou à distância, em alguma outra parte da cabeça. Os ruídos podem ser de vários tipos (chiado, assobio, barulho de chuva, estalos etc.). A maioria das pessoas não se incomoda com o zumbido, só o percebendo em situações especiais como no silêncio ou após a ingestão de alcool. Em 5% dos casos, o zumbido chega a ser insuportável, dificultando as atividades normais, prejudicando a concentração, o raciocínio e a memória.

O zumbido não é uma doença em si, mas sintoma de alguma lesão ou desordem no sistema auditivo. Há mais de 200 doenças relatadas que podem causar o zumbido e é fundamental saber identificar as causas de cada caso.

O zumbido pode ser classificado em dois tipos: o períotico (ZPO) e neurossensorial (ZNS)

O zumbido períotico (ZPO) é o ruído gerado nas estruturas próximas à orelha interna e transmitido à cóclea. Como não é originário do labirinto, praticamente não tem relação com outras manifestações otoneurológicas como tontura, diminuição da audição (disauisia neurossensorial) e intolerância a sons intensos. As causas do ZPO podem ser miogênica, vascular e tubal.

O ZPO miogênico podo ser causado tanto pelos músculos da orelha média (tensor do tímpano e estapédio) como pelos músculos elevador do palato e tensor do palato, que alteram a fisiologia da tuba auditiva.

O ZPO de origem vascular é percebido como um ruído pulsátil síncrono com os batimentos cardíacos e é causado pelo fluxo sangüíneo, transmitido à orelha interna diretamente ou através da orelha média. Pode ser causado por tumor glômico (jugular ou tímpano), aneurisma da artéria carótida interna, fístula arteriovenosa e hipertensão arterial.

O zumbido neurossensorial (ZNS) manifesta-se em situações, como alterações metabólicas, infecções,traumas, tumores, isquemia e principalmente, uso de medicamentos ototóxicos, em que ocorre disfução na cóclea, especialmente nas estruturas neuroepiteliais do órgão de Corti e em todo sistema auditivo (desde a sinapse entre a célula ciliada e os dentritos do gânglio espiral, passando pelo nervo coclear, vias auditivas no troncoencefálico, no diencéfalo, nas estruturas subcorticais até a área auditiva no córtex cerebral, situado no giro temporal transverso anterior).

O ZNS é referido como um ruído semelhante a apito, chiado, cachoeira, chuva, cigarra, etc. É esse zumbido que mais incomoda a pessoa e é o mais difícil de ser tratado, por sua complexa fisiopatologia, envolvendo inúmeras estruturas, como vimos acima.

Como o órgão de Corti faz parte do labirinto membranoso e este é constituído, também, pela mácula utrículo-sacular e pela crista ampolar, as alterações existentes na cóclea podem manifestar-se nas estruturas do labirinto posterior, causando, além das manifestações auditiva, vertigem, tonturas e desequilíbrio.

Como o zumbido afeta física, mental e psicologicamente a pessoa, cabe ao geriatra ouvir atentamente as queixas procurando estabelecer a etiologia, compreendendo a fisiopatologia e estabelecendo uma parceria com paciente, aliviando sua ansiedade e tornando o zumbido menos problemático.

Tire suas dúvidas acessando 10 as páginas – Vertigem – 200 dúvidas a respeito

Referências:

Fukuda, Y – Zumbido: Diagnóstico e tratamento. Rev.Bras Med Otorrinolaringol, 1997,4(2):39-43.

Fukuda Y – Zumbido e suas correlações otoneurológicas. In Ganança MM – Vertigem tem cura? O que aprendemos nestes últimos 30 anos. Editora Lemos, São Paulo, 1998. p.171

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30 - nov

Vertigem – 200 dúvidas a respeito: Parte 1

Categoria(s): Fisioterapia, Otorrinolaringologia geriátrica, Saúde Geriátrica

Esclarecimentos

1. Labirintite (sic) tem cura?

Sim, labirintite tem cura. A idéia de que não é possível curar a vertigem é errônea, freqüentemente oriunda da falta de conhecimento sobre os distúrbios labirínticos e de erros diagnósticos e terapêuticos.

2. O que é tontura?

A tontura, também denominada tonteira, zonzeira, atordoamento ou estonteamento, é a sensação de perturbação do equilíbrio corporal. Pode ser definida como uma percepção errônea, uma ilusão ou alucinação de movimento, uma sensação de desorientação espacial de tipo rotatório (vertigem) ou não-rotatório (instabilidade, flutuação, oscilações, etc) desequilíbrio e distorção visual (oscilopsia).

3. Por que algumas pessoas que sofrem de tontura apresentam perda de memória e falta de concentração mental?

Devido às inter-relações entre o sistema vestibular e as diversas áreas do cérebro, pode ocorrer a falta de memória, a dificuldade de concentração, fadiga, além de, insegurança física, psíquica, irritabilidade, perda da autoconfiança, ansiedade, depressão ou pânico.

4. Quais são os mecanismos do equilíbrio?

O nosso equilíbrio é regido por inúmeros processos que envolve os estímulos musculares (fusos musculares e reflexos de estiramento), estímulos posturais (mudanças lineares ou angulares na posição da cabeça em relação a terra e ao corpo), que ativam os receptores vestibulares (células ciliadas dos canais semicirculares e dos órgãos otolíticos. Estes estímulos nervosos, percorrem a espinha, penetram no tronco encefálico e vão terminar no complexo de núcleos vestibulares situado na porção mais alta do bulbo, invadindo a ponte. A figura ilustra as várias estruturas envolvidos nos reflexos do equilíbrio, como os orgãos do sentido (fuso muscular, olho, vestíbulo) e os centros cerebrais, feixes vestíbulo-espinais e espino-cerebelares, núcleos vestibulares, núcleo oculomotor (III) núcleo troclear (IV) núcleo abducente (VI), nervo vestibulococlear e cerebelo.

centros do equilíbrio

A orelha interna, chamada labirinto, é formada por escavações no osso temporal, revestidas por membrana e preenchidas por líquido. Limita-se com a orelha média pelas janelas oval e redonda. O labirinto apresenta uma parte anterior, a cóclea ou caracol – relacionada com a audição, e uma parte posterior – relacionada com o equilíbrio e constituída pelo vestíbulo e pelos canais semicirculares.

Veja mais a respeito

5. O que é vestibulopatia?

Vestibulopatia é a designação genérica para os distúrbios do equilíbrio corporal sediado no sistema vestibular periférico ou central.

6. O que é vestibulopatia periférica?

Tanto a vestibulopatia periférica como a central têm os mesmos sintomas de tontura, porém, as vestibulopatias periféricas podem apresentar, perda da audição, zumbido, sensação de pressão ou desconforto no ouvido, ânsia de vômito, sudorese fria e palidez.

7. O que é vestibulopatia central?

Além da tontura, a vestibulopatia central apresentam incoordenação motora (ataxia), visão dupla (diplopia), perda da força parcial ou total dos músculos da face, dificuldade de engolir (disfagia), fraqueza, distúrbios de sensibilidade.

8. O que é labirintite?

O termo correto é labirintopatia, que é a afecção determinada por comprometimento do ouvido interno (labirinto). Labirintite seria a inflamação do labirinto, que é uma condição rara.

9. Quem costuma ter mais tonturas o homem ou a mulher?

Cerca de 10% da população mundial tem algum tipo de tontura e esta pode ser de origem central ou periférica. Na mulher a incidência é maior que no homem (aproximadamente 2:1) e ao se investigar as causas da tontura verifica-se que todas as citadas pela literatura incidem também na mulher e com o agravante de que a variação hormonal normal ou anormal influencia no funcionamento do ouvido interno; o que pode ocasionar ou agravar a tontura e, com isso, pode-se ter uma paciente com os sintomas de “tensão pré-menstrual” que tem também tonturas.

10. Quais são os tipos de tonturas?

Tontura, tonteira, zonzeira, atordoamento, vertigem, estonteamento, é a sensação de perda do equilíbrio corporal. Pode ser do tipo rotatório (vertigem), ou não rotatório (instabilidade, flutuação, oscilações), desequilíbrio e distorção visual (oscilopsia).

11. A vertigem das alturas é uma doença?

Não, a vertigem das alturas, assim como, as cinetoses (tonturas com o movimento, p.ex barco), as vertigens auditivas, as proprioceptívas (por movimentos bruscos e amplos da cabeça), constituem alguns tipos de tonturas fisiológicas.

12. Por que muitas tonturas parecem não ter cura?

Em muitos pacientes o diagnóstico da causa da tontura não são feitos de forma apropriada e causa real não é identificada. Nesses casos, o tratamento é apenas parcial, insuficiente, puramente sintomático (medicamentos para “circulação”) e os insucessos terapêuticos prevalecem.

13. Quando procurar um especialista?

No primeiro sintoma. Muitas vezes, as pessoas, se auto-diagnosticam e se auto-medicam no primeiro sintoma de tontura. Julgam que o sintoma apresentado, foi decorrente de algum exagero alimentar, de um momento de estresse, de um nervosismo, e que logo vai passar. Aceitam, prontamente, o conselho medicamentoso de um amigo ou vizinho.

Geralmente, o segundo episódio é mais forte que o obriga a procurar um pronto-socorro, no plantão noturno, recebe um medicamento e nenhum estudo diagnóstico.

O correto, para não deixar a doença se torne crônica, é procurar um médico de confiança que certamente o encaminhará para um otorrinolaringologista, já no primeiro episódio de tontura.

14. Como diagnosticar a causa da tontura?

O passo inicial para o diagnóstico é a história clínica, seguida de uma boa avaliação no contexto da medicina geral, otológica e neurológica. Pois, a etiologia pode estar distante dos sistema vestibular. O sistema vestibular é de tal forma sensível à influência de distúrbios em outras áreas do corpo, que as tonturas podem surgir antes dos sintomas da doença principal.

O passo seguinte é a avaliação bioquímica dirigida, exames indicados pelos clínica do paciente, como radiografia do tórax, eletrocardiograma, eletroencefalograma. Complementa o estudo os exames otoneurológicos.

15. Quem deve cuidar do paciente com tontura?

A abordagem terapêutica é multidisciplinar, ou seja, vários profissionais, devem estar envolvidos no processo de cura. Consiste em um grupo de medidas concomitantes (tratamento etiológico, medicamentos, reabilitação auditiva e/ou vestibular, correção de possíveis erros alimentares, orientação de mudança de hábitos, eventual acompanhamento psicológico, etc) capitaneadas pelo médico otorrinolaringologista e/ou clínico geral ou geriatra.

16. O que é ototoxicose?

Ototoxicose é a lesão do aparelho auditivo por alguma substância tóxica. Muitos são os medicamentos (antiinflamatórios, anti-bióticos, hipotensores, hipoglicemiantes, etc) que podem lesar o aparelho vestibular e causar as tonturas. O mesmo, pode ocorrer com os inseticidas, produtos de limpeza, solventes, etc. Quando se pensa nesta etiologia, deve-se afastar rapidamente o produto suspeito.

17. Uma “gripe” pode provocar “labirintite”?

Sim, trata-se de uma infecção com possível etiologia viral, a neurite vestibular, relativamente comum, que ocasiona uma crise vertiginosa súbita. A intensidade do ataque e o tempo até a cura podem variar, mas o que costuma ocorrer é uma progressiva, até completa, recuperação. O episódio geralmente é único. Não existe tratamento específico, apenas repouso. Os exames laboratoriais ajudam no diagnóstico.

18. Um trauma no pescoço pode causar “labirintite”?

Sim, trata-se da chamada síndrome cervical, que se manifesta com dores na nuca, limitação dos movimentos do pescoço, formigamento nas mãos e sem dúvida o quadro de tontura. Pode ser decorrente da chamada síndrome da chicotada (whiplash injury) quando a cabeça faz um movimento rápido como um chicote, inflamatória, osteoartrites.

19. A pressão arterial alta pode causar tonturas?

A hipertensão arterial é uma das causas mais freqüentes de tonturas. Com o controle da pressão os sintomas desaparecem. Caso isso, não ocorra, deve-se pensar em micro infarto cerebral, especialmente na região do cerebelo.

20. A enxaqueca é causa ou conseqüência da tontura?

É muito comum a associação de enxaqueca e vestibulopatia, recebe o nome de enxaqueca vestibular. As possíveis causas dos distúrbios vestibulares podem ser também fatores desencadeantes da enxaqueca e o tratamento deles beneficia a melhora das duas doenças.

Na próxima semana (07/12/2007) a segunda parte.

Semanalmente, serão apresentadas 20 dúvidas, até completar 10 semanas com 200 dúvidas e respostas.

 

    Segunda parte

Referências:

No final da série das 200 dúvidas.

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