06 - jun

Infarto intestinal – Isquemia mesentérica

Categoria(s): Emergências, Gastroenterologia

Resenha

Abstract

Acute mesenteric ischemia is interruption of intestinal blood flow by embolism, thrombosis, or a low-flow state. It leads to mediator release, inflammation, and ultimately intestinal infarction. Abdominal pain is out of proportion to physical findings. Early diagnosis is difficult, but angiography and exploratory laparotomy have the most sensitivity; other imaging modalities often become positive only late in the disease. Treatment is by embolectomy, revascularization of viable segments, or resection; sometimes vasodilator therapy is successful.
If diagnosis and treatment take place before infarction occurs, mortality is low; after intestinal infarction, mortality is high, approaches 70 to 90%. For this reason, clinical diagnosis of mesenteric ischemia should supersede diagnostic tests, which may delay treatment.

 

A incidência da isquemia intestinal tem aumentado nas últimas décadas, não somente pelo crescimento da população idosa, mas também pela precisão diagnóstica, através da tecnologia atual.

As manifestações clínicas depende de várias circunstâncias: início e duração da lesão (aguda ou crônica), local e extensão do intestino comprometido, natureza do vaso envolvido (artéria ou veia), mecanismo do processo isquêmico (embolia, espasmo ou trombose), e grau de fluxo sanguíneo colateral.

infarto

A isquemia do cólon (imagem escuras das alças intestinais) é a forma mais comum da isquemia mesentérica, com menor letalidade que a isquemia mesentérica aguda. A isquemia mesentérica aguda envolve a parte intestinal irrigada pela artéria mesentérica superior e seus ramos, sendo mais comuns as causas arteriais que as venosas. As embolias são mais freqüentes que as tromboses, envolvendo grande parte do intestino delgado e do cólon direito. A localização do processo isquemico, se dá cólon em 60%, isquemia mesentérica aguda em 30%, isquemia focal segmentar em 5%, e isquemia mesentérica crônica em 5%.

A presença de isquemia mesentérica aguda deve ser sempre considerada na presença de dor abdominal aguda de forte intensidade, em paciente com cardiopatia, arritmias, insuficiência cardíaca mal controlada, infarto recente do miocárdio ou hipotensão. O achado físico é desproporcional à intensidade do quadro doloroso, pois, geralmente, o abdome apresenta-se plano, flácido e sem sensibilidade dolorosa; na isquemia do cólon, pode-se, também, encontrar evacuação de sangue escurecido e fétido. Com a evolução do quadro clínico, podem-se encontrar manifestações abdominais, com aumento da sensibilidade dolorosa, descompressão abdominal súbita dolorosa presente e defesa muscular, já indicando, de forma enfática, a presença do quadro isquêmico.

Na evolução da isquemia mesentérica não existem achados laboratoriais específicos. Cerca de 75% dos pacientes apresentam leucocitose acima de 15.000 células/mm³ e aproximadamente 50% evoluem com acidose metabólica. Outros achados seriam a elevação de amilase, transaminases, LDH e CPK, sem, contudo, apresentarem especificidade como marcadores laboratoriais.

As radiografias simples do abdome geralmente são normais antes do infarto mesentérico. Com a evolução do quadro, porém, podem ser encontradas alças intestinais edemaciadas, distendidas e com “sinais de impressões digitais”. A tomografia computadorizada de alta resolução juntamente com a ultra-sonografia com Doppler poderão auxiliar no diagnóstico da isquemia mesentérica. A angiografia mesentérica é o principal método diagnóstico, tanto nas formas oclusivas como não-oclusivas da isquemia mesentérica.

Tratamento

A partir da suspeita de isquemia mesentérica, a abordagem clínica inicial deverá ser direcionada para a correção das causas que desencadearam essa situação, como insuficiência cardíaca aguda e das arritmias cardíacas e com correção de volumes devendo preceder aos estudos diagnóstico iniciais.

Pacientes em situações hemodinamicamente alteradas, com hipotensão, não deverão ser submetidos a exames angiográficos, pois haverá a presença de vasoconstrição decorrente do próprio quadro hemodinâmico, interferindo na interpretação dos resultados. A utilização de drogas vasodilatadoras nessa fase também é contra-indicada, pois aumenta a extensão do leito vascular, reduzindo ainda mais a pressão arterial.

A laparotomia é indicada assim que for estabelecido o diagnóstico de isquemia mesentérica, sendo importante a realização da angiografia mesentérica para melhor avaliação da conduta e melhor orientação na terapêutica cirúrgica.

A cirurgia tem como objetivo principal restaurar o fluxo arterial após embolia ou trombose e/ou ressecar uma alça intestinal irreparavelmente danificada.

Embolectomia, trombectomia ou “bypass” arterial precedem a avaliação da viabilidade intestinal, pois, algumas vezes, a alça intestinal que parecia estar seriamente comprometida poderá apresentar recuperação surpreendente após restauração do fluxo sanguíneo. Alças intestinais menores ou que não apresentem melhoras após a revascularização deverão ser removidas, com restabelecimento do trânsito por meio de anastomoses.

Em caso de extenso comprometimento de alças intestinais, somente devem ser ressecadas as alças com processo de necrose, deixando outras, ainda que com alterações visíveis, para uma segunda avaliação com nova laparotomia após 24 a 48 horas. Nesse intervalo, haverá melhor demarcação das áreas potencialmente viáveis, além da possibilidade de melhoria do fluxo sanguíneo local com a utilização de drogas, entre as quais a papaverina.

O advento das heparinas de baixo peso molecular, com menor índice de efeitos colaterais que a heparina e sua rotineira utilização profilática em pacientes acaados, reduz sobremaneira a incidência de episódios tromboembólicos.

Referências:

Ornellas AT, Ornellas LC, Souza AFM, Gaburri PD. Hemorragia digestiva aguda, alta e baixa. In: Gastroenterologia Essencial. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara-Koogan; 2001. p.3-20.

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