Interpretação clínica

• Mulher de 58 anos, foi diagnosticada como portadora de diabetes mellitus há quatro meses, após infecção de urinária, com glicemia de jejum de 192 mg/dl . Após tratar a infecção urinária e completar um programa educacional de nutrição e exercícios físicos, ela ainda está com peso de 102 kg e os valores da glicemia de jejum de 170 mg/dl e pós prandial de 220 mg/dl.
  

Qual a melhor orientação para essa paciente?

Após 6 a 8 semanas com um programa de mudança no estilo de vida com educação nutricional, exercícios e apóio psicológico, se este regime falhar deve-se iniciar a farmacoterapia.

Pacientes obesos, como o caso em estudo, a terapia indicada é com metformina, por reduzir o peso corporal, assim como os níveis de triglicérides séricos e colesterol LDL

Pacientes normais ou magros – Indica-se o uso de sulfoniluréia, que reduz os níveis de glicose plasmática de jejum, mas induz a um ganho de peso e não tem efeito sobre os níveis de triglicérides ou no colesterol séricos.

A glitazona é pouco eficaz como monodroga, apesar de melhorar a sensibilidade à insulina no fígado, no músculo e no tecido adiposo.

A insulina pode sera escolha de alguns pacientes, mas a maioria da preferência a medicação oral. Além disso, a insulina causa ganho de peso quando o controle glicêmico é atingido, embora possa reduzir os triglicérides e o colesterol LDL.

Medicamentos utilizados no controle da hiperglicemia

Sulfoniluréias – Estes farmacos foram os primeiros antihipoglicemiantes orais introduzidos para o controle do diabetes, a partir da década de 1950. O estímulo direito da secreção basal de insulina pelas células-beta pancreáticas é seu mecanismo de ação.

Glinidas – A repaglinida e a nateglinida são dois exemplos de glinidas. Elas aumentam a secreção de insulina pancreática.

Biguanidas – O exemplo deste grupo de hipoclicemiantes orais é a metformina. Esta reduz a resistência periférica à insulina, diminuindo a produçnao hepática de glicose. Este é o unico medicamento que comprovadamente reduz a incidência de complicações macrovasculares.

Glitazonas – A rosiglitazona e a pioglitazona são exemplos dessa classe medicamentosa. Estes  aumentam o efeito periférico da insulina por meio do estímulo da captação periférica de glicose pelo músculo esquelético. Pode demorar algumas semanas para produzir efeito no controle glicêmico, mas este é satisfatório.

Inibidores da alfaglicosidase – O medicamento representate deste grupo e a acarbose, que inibe as enzimas digestivas do tipo alfaglicosidades, que clivam polissacarídeos complexos em monossacarídeos, reduzindo a glicemia pós prandial. Outro efeito desses medicamentos é a reduçNao da relação Colesterol LDL/HDL. Se principal efeito adverso  e o aumento da flatulência.

Referência:

DeFronzo RA – Pharmacologic therapy for type 2 diabetes mellitus. Ann Intern Med. 1999;131:281-303.

Dicionário

INSULINA

Dentre os hormônios, o mais importante é, sem dúvida nenhuma, a insulina. A insulina é produzida pelas células beta, localizadas nas ilhotas de Langerhans, no interior do pâncreas, e tem a função de regular a quantidade de glicose existente no organismo.

A glicose penetra nas células graças à ação da insulina. No diabetes há falta de insulina e portanto a glicose não penetra nas células permanecendo na circulação. O nível normal de açúcar no sangue é de 70 a 110 mg/dL. Acima de 110 e até 126 mg fala-se em intolerância à glicose e após 126mg – diabetes mellitus.

Receptor de insulina –  A insulina sérica se liga a um receptor específico na superfície de suas células-alvo. O receptor é um grande complexo glicoprotéico transmembrana que pertence à superfamília de receptores tipo 3 ligados a quinases e constituindo em duas subunidades alfa e duas beta. Os receptores ocupados se agregam em grupos, que são interiorizados em vesículas, resultando em infra-regulação. A insulina interiorizada é degradada nos lisossomos, mas os receptores são reciclados para a membrana plasmática.

Ações da insulina

insulina tem importantes ações na econômica energética, tais como:

1. Aumento da síntese do glicogênio - a insulina força o armazenamento da glicose nas células do fígado (e dos músculos) na forma do glicogênio; os níveis baixos de insulina faz com que as células do fígado convertam o glicogênio em glicose e excrete para o sangue. Esta é a ação clínica da insulina que é diretamente útil em reduzir níveis elevados do glicose do sangue como no diabetes.

2. Aumento da síntese do ácido graxo - a insulina força as células gordurosas a recolher os lipides do sangue que são convertidos nos triglicerides; a falta da insulina causa efeito ao contrário.

3. Aumento da esterificação dos ácidos graxos - a insulina força o tecido adiposo a sintetizar gorduras (isto é, triglicerides) a partir dos esteres do ácido graxo; a falta da insulina causa o efeito inverso.

4. Diminuição da proteinolise - a insulina promove a redução da degradação das proteínas; a falta da insulina aumenta a degradação da proteína.

5. Diminuição da lipólise - a insulina reduz a conversão dos estoques lipídicos das células gordurosas em ácidos graxos sangüíneos; a falta da insulina tem efeito inverso.

6. Diminui a gliconeogenese - diminui a produção da glicose oriundas de vários substratos, no fígado; a falta da insulina causa a produção da glicose de vários substratos no fígado e em outras partes do corpo.

7. Aumento da “captura” de amino-ácido - forças células à absorver aminos-ácido circulantes; a falta do insulin inibe essa absorção.

8. Aumento da “captura” do potássio - a insulina força as células a absorver potássio sérico; a falta da insulina inibe esta absorção.

9. Ação no tônus do músculo das artérias - a insulina promove o relaxamento dos músculos das arterias, aumentando o fluxo sangüíneo, especialmente nas artérias da microcirculação; a falta da insulina reduz o fluxo sangüíneo permitindo que estes músculos se contraiam.

10. Crescimento celular – As ações de longo prazo da insulina englobam efeitos sobre o DNA e RNA, mediados, em parte, pelo completo Ras (Ras é uma proteína que regula o crescimento celular e cicla entre uma forma ativa ligada ao GTP (guanidina trifosfato) e GDP (guanidina difosfato)). A insulina muda o equilíbrio em favor da forma ativa e inicia uma cascata de fosforilação que resulta na ativação de proteínas quinase ativada por mitógenos, que, por sua vez, ativa vários fatores de transcrição nucleares, levando à expressão de genes que estão envolvidos com crescimento celular,

Referências:

ALBUQUERQUE Reginaldo. Hipoglicemia. Sociedade Brasileira de Diabetes. [on line]

Diabetes Mellitus. [on line]

FAJANS, Stefan S. Diabetes Mellitus; Hipoglicemias. Manual Merck, Seção 13 – Distúrbios Hormonais, Capítulo 148 – Hipoglicemia. [on line]

Conceito

Síndrome de resistência a insulina e as células gordurosas

Desde a descrição de Revean em 1988, a Síndrome Metabólica teve inúmeras modificações que explicavam a sua fisiopatogenia, culminando com os conceitos atuais que o denominador da síndrome é representado pela resistência a insulina, que constitui o seu mecanismo fisiopatológico básico. A partir dai, o grupo consultor da OMS definiu a síndrome com os seguintes componentes: 1. Regulação alterada da glicose ou diabetes e/ou resistência à insulina; pressão arterial sistêmica elevada (maior que 140/90 mmHg) aumento dos triglicérides (acima de 150 mg/dL); obesidade central (relação cintura-quadril maior que 0,90 para os homens e 0,85 para as mulheres); microalbuminúria (excreção maior que 15 microgramas/minuto).

Na síndrome metabólica a obesidade central tem despertado especial interesse dos pesquisadores. A célula gordurosa (adipócito) não é simplesmente uma célula de depósito de gordura, e sim, o mais importante órgão endócrino nos obesos. Veja a microfotografia do tecido gorduroso com grande quantidade de mitocôndrias (2), núcleo(3) e glânulos de gordura (1). Estes aspectos mostram a importância do tecido adiposo no armazenamento e geração de energia.

A obesidade está associada a um estado inflamatório crônico no tecido adiposo, onde os macrófagos têm papel fundamental.

O tecido adiposo alterado promove aumento da liberação de ácidos graxos livres, de hormônios e de moléculas pró-inflamatórias. O aumento da adiposidade resulta em um aumento da secreção da citoquina inflamatória fator de necrose tumoral tipo alfa (TNF-alfa), que estimula a liberação de MCP-1 (Monocyte chemotactic protein-1) pelos pré-adipocitos e pelas células endoteliais, que vai atrair os macrófagos para o tecido adiposo.

A obesidade também favorece a produção de leptina e/ou redução da adiponectina pelos adipócitos, o que vai promover ainda mais aumento da presença de macrófagos e perpetuar um ciclo vicioso de recrutamento de macrófagos e produção de citoquinas inflamatórias.

Adiponectina – A adiponectina, hormônio adipocitário, melhora a sensibilidade à insulina, a oxidação dos ácidos graxos, a vasodilatação e a angiogênese, diminui a apoptose das células beta das ilhotas de Langerhans.

Em resumo, as células gordurosas aumentam a liberação de TNF-alfa, de Interleucina-6, de leptina, e diminuem a liberação de adiponectina, fatos estes que diminuem a sensibilidade à insulina, aumentando a disfunção endotelial e conseqüentemente inflamação vascular, e todos os problemas da síndrome metabólica.

Referências:

Ferrannini E, Natali A, Bell P, et al.: Insulin resistance and hypersecretion in obesity. J Clin Invest 1997, 100:1166–1173.

Ferrannini E, Natali A, Capaldo B, et al.: Insulin resistance, hyperinsulinemia, and blood pressure. Role of age and obesity. Hypertension 1997, 30:1144–1149.