Interpretação

• Mulher de 63a viúva, trazida pela filha à consulta por apresentar tosse sêca e importante dispnéia nos últimos 2 meses. A paciente relatava pirose e epigastralgia, pneumonias de repetição. Tem sentido de artralgias generalizadas (mãos, punhos, cotovelos, quadril, joelhos e tornozelos) de início há seis anos, com ritmo inflamatório, associado a edema local, rigidez matinal e presença do fenômeno de Raynaud em extremidades, que se intensificou há seis meses. Ao exame físico - A pele se mostrava espessada e endurecida, com edema “em luva” de mãos e pés, esclerodactilia e calcinoses subcutâneas em membros inferiores. A ausculta pulmonar revelou murmúrio vesicular rude disseminado com estertores crepitantes em lobos médios e bases pulmonares. A ausculta cardíaca não evidenciou nenhuma alteração. PA 145/100 mmHg; FC 100 bpm.

• Os exames laboratoriais revelaram hemograma, EAS, glicemia, uréia e creatinina normais. A eletroforese de proteínas revelou hipergamaglobulinemia policlonal e diminuição de albumina. A investigação de Anti-SS-A/RO, Anti-SS-B/LA, IgA para micobacterium tuberculosis, anti-histoplasma capsulatum e blastomicose foi negativa. A pesquisa de FAN e auto anticorpos anti-RNP foi positiva.

• A radiografia de tórax evidenciou extenso acometimento pulmonar por infiltrado intersticial difuso em ambos os pulmões, dos ápices às bases, com intensa fibrose comprometendo preferencialmente as bases (figura).

Como entender e conduzir o caso?

Os aspectos clínicos sugerem um caso de esclerose sistêmica (ES) progressiva com comprometimento visceral, em especial dos pulmões. As demais causas de comprometimento intersticial pulmonar, como tuberculose, blastomicose e histoplasmose foram descartadas pelos exames laboratoriais.

O acometimento pulmonar na ES é, atualmente, a principal causa de morte. Pode manifestar-se com doença pulmonar restritiva, hipertensão pulmonar, doença pleural, pneumonia aspirativa e neoplasia.

- A doença pulmonar restritiva é encontrada em 50% a 90% dos casos, dependendo do método diagnóstico utilizado e se manifesta clinicamente com quadro de dispnéia progressiva aos esforços podendo ser acompanhada de tosse seca e dor tipo pleural, cursando com estertores subcrepitantes em bases pulmonares evolui para cor pulmonale. O Rx pode estar normal no início da doença e nos casos avançados toma o aspecto característico de favo de mel.

- A hipertensão pulmonar aparece em 5% a 40% dos casos isolada ou associada à doença pulmonar restritiva. Cursa com dispnéia rapidamente progressiva aos esforços, evoluindo com insuficiência cardíaca direita; nos casos de hipertensão pulmonar isolada. Inicialmente o Rx de tórax e as provas de funções pulmonares se mostram normais, podendo cursar com diminuição isolada da difusão de CO. Acometimento pleural é pouco freqüente. A figura ilustra dois aspectos das arteríolas pulmonares em A - normal e em B - esclerose da parede.

Veja mais sobre hipertensão pulmonar

Nos últimos anos, têm sido divulgados estudos avaliando novos agentes farmacológicos, como os análogos da prostaciclina e os antagonistas dos receptores da endotelina, que visam não só a estabelecer um melhor controle dos sintomas relacionados à HAP, mas também a atuar como modificadores desta manifestação da ES.

Dentre os análogos da prostaciclina, destacam-se o epoprostenol, o iloprost e o treprostinil. O iloprost, utilizado na forma de aerossol (dose total: 100mg/dia, dividida em seis inalações), o uso do treprostinil é em infusão subcutânea contínua.

O único antagonista da endotelina aprovado para uso na ES é a bosentana, um antagonista dos receptores A e B, utilizado em doses de 125 a 250 mg/dia. Estudo inicial, destinado à avaliação da administração da droga por doze semanas na HAP (idiopática ou associada à ES), revelou uma melhora na tolerância ao exercício e na hemodinâmica (índice cardíaco e resistência vascular pulmonar). Outros antagonistas dos receptores da endotelina, ainda em estudo quanto ao seu uso na ES, são o sitaxsentan e o ambrisentan.

Outras perspectivas para o tratamento da HAP na ES são o óxido nítrico inalatório, e o sildenafil. Porém, estudos controlados são necessários para avaliar sua real eficácia.

Referências:

Azevedo ABC, Sampaio-Barros PD, Torres RM, Moreira C. Avaliação da prevalência de hipertensão pulmonar na esclerose sistêmica. Rev Bras Reumatol. 2004;44(1): 31-9.

Steen V. Predictors of end stage lung disease in systemic sclerosis. Ann Rheum Dis. 2003;62(2):97-9.

Marques Neto JF, Sampaio-Barros PD. Esclerose sistêmica. Em Moreira C, Carvalho MAP. Reumatologia: diagnóstico e tratamento. 2a ed. Rio de Janeiro: Medsi; 2001. p. 465-88.

LeRoy EC, Black C, Fleischmajer R, Jablonska S, Krieg T, Medsger TA Jr, et al. Scleroderma (systemic sclerosis): classification, subsets and pathogenesis. J Rheumatol. 1988; 15(2):202-5.

Scleroderma Fundation - [on line]

Marques Neto JF, Barros PS: Esclerose sistêmica. In: Moreira C, Carvalho MAP eds. Reumatologia: Diagnóstico e Tratamento. 2ª ed, Belo Horizonte, Editora Médica e Científica Ltda, 2001. p. 465-480.

Papi, F.A. et. al - Aspectos radiológicos na esclerose sistêmica progressiva - estudo de 40 casos. Rev. Hop Clin Fac Med S Paulo: 1972; 27(1): 29-36.

Braz AS, Chahade WH: Aspectos atuais da terapêutica na esclerose sistêmica (esclerodermia). Rev Jovem Médico, 4: 140-152, 1999.

Revisão

A proteinose alveolar pulmonar é uma condição pulmonar rara, caracterizada pelo acúmulo de lipídeos e proteinas surfactantes no espaço alveolar (veja a figura do corte histológico abaixo). Os sinais radiológicos são semelhantes ao edema pulmonar agudo. Aproximadamente um terço dos pacientes com esta doença tem remissão, sem tratamento específico. Para os outros, o lavado pulmonar total, o qual é realizado no centro cirúrgico com mais de 20 litros de líquido, é bem sucedido, às vezes com apenas um tratamento.

Clínicamente, os pacientes se apresentam com intensa dispnéia, sem tosse, produção de escarro, sibilos, dor torácica ou hemoptise. Ouve-se estertose crepitantes bilateralmente e o exame radiológico mostra padrão infiltrativo homogêneo central, com evidência de edema pulmonar agudo. O exame broncoscópico revela grande quantidade de líquido de coloração marrom, levemente viscoso. O resultado da biópsia transbrônquica confirma o diagnóstico.

O uso de prednisona, ciclofosfamida, terapia inalatória com glicocorticóides e plasmaferese não são eficazes.

Referência:

Goldstein LS, Kavuru MS, Curtis-McCarthy P et al - Pulmonar alveolar proteinosis. Chest. 1998;114:1357-1362.

Wang BM, Stern EJ, Schmidt RA, Pierson DJ - Diagnosing pulmonar alveolar proteinosis: a review and an update. Chest 1997;111:460-466.

Interpretação clínica

• Homem de 45 anos, odontologista procura atendimento para avaliação de dispnéia (falta de ar) grave na última semana, que esta progredindo nesses 3 meses. Nunca fumou e tem exposições ocupacionais ou ambientais. Mora em apartamento e não tem bichos no domicílio. Tem tosse seca, que piora à noite. A falta de ar piora quando caminha meio quarteirão ou sobe um lance de escada. Tem 165 cm de altura, peso de 105 kg, IMC (Índice de massa corporal) de 38,6. Ausculta pulmonar estertores inspiratórios finos em as bases pulmonares. Exame cardiológico normal. Há edema moderado nas extremidades superiores e cianose periférica, mas sem baqueteamento dos dedos.Exames laboratoriais: hemoglobina 17,6 g/dL, Gasometria arterial PaO2, 44 mmHg, pa CO2 38 mmHg, pH 7,43. Teste de função pulmonar Capacidade vital forçada (CVF) = 1,291 (45% do previsto); Volume expiratório forçado em 1 segundo (VEF1) = 1,041 (44% do previsto); Razão de VEF1 para CVF = 80,7% (98% previsto); Capacidade pulmonar total (CPT) = 2,581 (56% do previsto); Volume residual (VR) = 1.001,60%; Capacidade de difusão de monóxido de carbono (DLCo) 7,2 (34% do previsto). Radiografia (abaixo) mostra infiltrado reticular difuso especialmente na região hilar, aspecto “vidro moído” .

O exame de função pulmonar mostra um padrão restritivo com baixa capacidade de difusão do monócito de carbono (DLCo). A relacão VEF/CVF normal é argumento contra a obstrução significativa. A obesidade (IMC = 38,6) não causa DLCo baixa. Por tanto, os resultados da função pulmonar indicaram anormalidade de difusão por lesão do interstício pulmonar. O interstício consiste em membrana basal das células endoteliais e epiteliais (fundidas nas porções mais finas), fibras de colágenos, tecido elástico, proteoglicanos, fibroblastos, alguns mastócitos e ocasionais linfócitos e monócitos.

As doenças intersticiais difusas formam um grupo heterogênio de doenças, caracterizados predominantemente pelo envolvimento do tecido conjuntivo pulmonar, em especial o interstício mais periférico. As principais doenças são:
1.Fibrosante - Pneumonia intersticial inespecífica; Pneumonia organizante criptogênica, Pneumonites associadas a doenças do colágeno vascular; Pneumoconiose; Reações a fármacos; Pneumonite por radiacão.
2.Granulomatosa - Sarcoidose; Pneumonite por hipersensibilidade
3.Eosinofílica
4.Relacionada com o fumo - Pneumonia intersticial descamativa
5.Outros - Proteinose alveolar pulmonar

A história clínica permite sugerir várias doenças como pneumonia intersticial inespecífica, bronquite obliterante com pneumonia organizante, pneumonite por hipersensibilidade e fibrose intersticial idiopática. No caso das pneumonites de hipersensibilidade a exposição a agentes ambientais, como microrganismos nos sistemas de ventilação e umidificação, assim como, presença de animais domésticos, inclusive pássaros, deve ser lembradas e descartadas.

O padrão radiológico é muito semelhante nas diversas doenças. O exame histológico com espessamento e hipercelularidade intesticial e a presença de granuloma (seta) sugere pneumonite por hipersensibilidade ou sarcoidose. Em ambos os casos o uso de terapia com corticosteróide está indicada.

Referência:

Katzenstein AL, Fiorelli RF - Nonspecific intersticial pneumonia/fibrosis: histologic feature and clinical significance. Am J Surg Pathol, 1994;18:136-147.

Interpretação clínica

• Senhor de 64a, tabagista crônico, tipo longilíneo, emagrecido com queixa de tosse com abundante expectoração amarelada, foi internado pelo serviço de emergência na enfermaria de geriatria. Esta era a quarta internação, no último ano, pelo mesmo problema, sendo que na última vez apresentou escarro com sangue.

• Foram realizados exames radiológicos (Raio X de tórax e Ressonância magnética pulmonar) e a gasometria pH = 7.36; PaCO2= 60 mmHg; PaO2 = 75 mmHg; HCO3= 33 mEq/L.

Qual o diagnóstico e como agir no caso?

Resposta do caso

As manifestações clinicas consistem de uma tosse produtiva, aguda e persistente com expectoração abundante, que por vezes pode conter manchas de sangue (hemoptise) o que indica uma hemorragia na membrana mucosa do pulmão e pneumonias de repetição. O diagnóstico de DPOC deve ser levado em consideração neste paciente e o diagnóstico será confirmado por meio de medida objetiva da limitação ao fluxo aéreo.

Os sintomas são muitas vezes periódicos e precipitados por infecções do trato respiratório superior ou pela introdução de agentes patogênicos novos. A persistência de imagem de infiltrado pulmonar em uma determinda região (imagem com reticulado grosseio nas bases pulmonares), aliada a ausculta pulmonar de estertores crepitantes e subcrepitante que não se modifica com o ato de tossir, sugere bronquietasia, que foi confirmado pela exame de ressonância magnética, imagens de bronquios e bronquíolos dilatados.

Em casos de bronquiectasias agudas e dispersas, ocorrem defeitos obstrutivos significantes na ventilação juntamente com hipoxemia (insuficiência respiratória devido à destruição do parênquima), hipertensão pulmonar e, embora raramente, cor pulmonale. Abcessos cerebrais metastáticos (migração de bactérias para o cérebro) e a amiloidose (processo inflamatório crónico) são outras, embora menos freqüentes, complicações da bronquiectasia.

Gasometria - A gasometria mostra a presença de uma acidose respiratória crônica, aparentemente compensada. Lembre-se que este resultado não um componente de doença, mas indicador dela.

A acidose respiratória se deve a diminuição da ventiliação pulmonar, com menor eliminação do CO2, por tanto, levando ao seu aumento no sangue. A resposta fisiológica é o aumento do bicarbonato de sódio pelo rim, o que pode também provocar edema periférico por retenção de sal.

Tratamento - O tratamento da bronquiectasia, envolve o conhecimento da árvore brônquica afetada. O exame de ressonância magnética, por ser não invasivo é o mais indicado, porém em determinados casos podemos utilizar a broncografia (visualização radiológica da árvore brônquica com inalação de contraste), que é um exame invasivo, e com risco para o paciente.

Nos casos de repetidos surtos de infecções em um mesmo local e dependendo do grau de extensão dos bronquios lesados (diagnosticado pela ressonância magnética ou broncografia), o tratamento indicado é o cirúrgico, retirando-se a área pulmonar lesada e evitando-se novas infecções neste local.

Prognóstico - No sentido de se avaliar o prognóstico da DPOC foram criados os índices de Celli et al e o índice de BODE. Este último tem se mostrado melhor para medir o prognóstico, e predizer o risco de morte, baseando-se em quatro variáveis: B - o índice de massa corporal ;O - obstrução de vias aéreas (VEF1);D - dispnéia de acordo com a escala do Medical Reserch Center; e E - capacidade para realizar exercícios, avaliada por meio do teste de caminhada dos seis minutos (TC6).

Prevenção - Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é causa importante de morbidade e mortalidade em todo o mundo. Os dados de prevalência e morbidade certamente subestimam o comprometimento total pela DPOC, pois, geralmente, não é diagnosticada até que seja clinicamente aparente ou moderadamente avançada. Atualmente é a quarta causa de morte no mundo.

A prevalência de DPOC no Brasil ainda não é conhecida; entretanto, o estudo Platino, realizado na cidade de São Paulo mostrou prevalência de 15,8% na população acima dos 40 anos. Em 1990, a DPOC era a 12ª causa de anos de vida perdidos devido à incapacidade (DALYs) no mundo, responsável por 2,1% do total. De acordo com as projeções feitas, a DPOC será a quinta causa em 2020, atrás somente de doença isquêmica cardíaca, depressão maior, acidentes de trânsito e doença cerebrovascular. Este aumento importante reflete, em grande parte, o crescente uso do tabaco. A fumaça do tabaco é, sem dúvida, o maior fator de risco para DPOC em todo o mundo. Outros fatores de risco são exposições ocupacionais, condição socioeconômica, predisposição genética.

Referências:

The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. Chapter 70 - Bronchiectasis.

Cavalcanti DM et al - Doença pulmonar obstrutiva crônica. Rev. Bras. Med. 61(12):21-27 Dez 2004.

Golin V et al As defesas do pulmão contra as infecções Rev. Bras. Med. 58(10):750-755,out 2001.