Interpretação clínica

• Mulher de 62 anos é avaliada uma semana após ter recebido alta hospitalar, depois de infarto do miocárdio em região inferior (região diafragmática) com edema agudo pulmonar. Ao exame físico, pulso e FC de 120 bpm, regular, ritmo respiratório de 35 mrm e pressão arterial de 100/60 mmHg. Ausculta pulmonar de estertores crepitantes em ambas as bases até campos médios. Ausculta cardíaca mostrou um sopro sistólico em foco mitral de 3+/6, irradiado para a axila, e galope ventricular. O eletrocardiograma mostrou ondas Q e inversão da onda T nas derivações II,III e aVF, sem modificações comparadas com eletrocardiograma da alta hospitalar.

Quais os diagnósticos prováveis e a conduta?

Existem dois eventos potencialmente fatais na fase pós infarto agudo, que causam sopro cardíaco, a ruptura do músculo papilar e a ruptura do septo interventricular. Ambos tem que ser rapidamente reconhecidos pelo exame clínico e definição precisa e encaminhamento cirúrgico. Ambas complicações podem ser diagnósticadas pelo ecodopplercardiograma.

Ruptura do músculo papilar - Um infarto miocárdico transmural pode levar a uma ruptura do músculo papilar com conseqüente insuficiência mitral aguda grave. Esse tipo de complicação é rara (menos de 0.1% dos pacientes com infarto do miocárdio), e ocorre vários dias após o infarto. A ruptura completa do músculo papilar é rapidamente fatal. O seu rápido reconhecimento é fundamental, porque a sobrevida, em 24 horas após a ruptura, é menor que 25%. Mesm com a colocação do balão intraaórtico de contrapulsação, seguida de cirurgia de emergência para trova valvar, essa sobrevida é de apenas 50%.

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Comunicação interventricular - A ruptura miocárdica no septo interventricular, que resulta em sopro sistólico intenso no mesocárdio e presença de aumento de saturação de oxigênio no interior do ventrículo direito fecha o diagnóstico.

Tamponamento cardíaco - A ruptura miocárdica também pode ocorrer na parede livre do ventrículo, com desenvolvimento de tamponamento cardíaco (reconhecido pelo abafamento das bulhas e equalização das pressões diastólicas intracardíacas).

Referências:

Buda AJ - The role of echocardiography in the evaluation of mechanical complications of acute myocardial infarction. Circulation 1991;84(3 Suppl) I109-I121

Manning WJ, Waksmonski CA, Boyle NG - Papillary muscle rupture complicating inferior myocardial infartion: identification with transesophageal echocardiographey. Am Heart J 1995;129:191-193.

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