Interpretação clínica

• Mulher de 53 anos, casada, um filho de parto normal. Há 10 anos teve câncer na mama esquerda, tratado com mastectomia radical e terapia radioativa. Vem a consulta médica com o esposo, com queixa de canseira aos esforços físicos nos último ano, e com piora acentuada nas últimas semanas, acompanhada de distensão abdominal. Há seis mêses esteve internada com derrame pleural à direita, que foi drenado , mas voltou a refazer em um mês.

• Ao exame físico, pulso era fraco e irregular com 110 bpm e, durante a inspiração praticamente desaparecia; PA 110/60 mmHg, com declínio de 5 mmHg durante a inspiração. A pulso venoso jugular mostrou com onda y proeminente e descendente. O exame da mama foi normal. Cicatriz no local da mama esquerda. Ausência de linfonôdios aumentados. Ictus pouco visível e palpável. Ausência de sopros cardíacos. Hepatomegalia dolorosa de 8 cm da borda costal. Edema de grau moderado nas pernas até próximo dos joelhos. Pontilhados equimóticos nos tornozelos. A radiografia de tórax mostrou silhueta cardíaca normal e derrame pleural de moderado volume no lado direito. O eletrocardiograma abaixo mostro ritmo de fibrilação atrial. O ecodopplercardiograma transtorácico mostrou câmaras cardíacas de tamanhos e funções normais e nenhum derrame pericárdico.

Como entender o caso?

Os sintomas e os sinais clínicos dessa paciente com história de radioterapia para câncer de mama são indicativos de pericardite constritiva que provoca a insuficiência cardíaca que constitui a síndrome da restrição diastólica. A doença pericárdica induzida pela radiação é uma das causas mais comuns de pericardite constritiva.

Os achados do pulso venoso jugular (pulso venoso jugular mostrou com onda y proeminente e descendente) descrito no exame físico é muito sugestivo de compressão da veia cava superior.

Veja mais sobre pulso venoso

O fenômeno propedêutico que ocorreu com o pulso arterial e com a toma da pressão arterial (PA 110/60 mmHg, com declínio de 5 mmHg durante a inspiração) é caracaterizado como Pulso de Kussmaul.

A ecocardiografia transtorácica fornece importante informações, tais como evidências hemodinâmicas de constrição no estudo com o Doppler e a presença de doença valvar associada com a irradiação. Esse exame pode ser de utilidade para demonstrar o espessamento pericárdico, porém algumas vezes este fato pode não ocorrer.

A ressonância magnética nuclear (RMN) é o exame que mais dados diagnósticos fornece. A RMN cardíaca tem a capacidade de revelar espessamento pericárdico maior que 4 mm, crescimento biatrial leve a moderado, veias cavas dilatadas e dimensões normais dos ventrículos.

Tratamento - A cirurgia de pericardiectomia, nesses pacientes, é complicada pelas densas aderências pericárdicas e pelo envolvimento da camac visceral do pericárdio. As artérias coronárias podem ser facilmente lesadas nesse tipo de cirurgia.

Referências:

Ling LH, Oh JK, Schaff HV, Danielson GK, Mahoney DW et al. Constrictive pericarditis in the modernera: envolving clinical spectrum and impact on outcome after peri-cardectomy. Circulation 1999;100:1380-1386.