Interpretação clínica

• Senhor de 64a, tabagista crônico, tipo longilíneo, emagrecido com queixa de tosse com abundante expectoração amarelada, foi internado pelo serviço de emergência na enfermaria de geriatria. Esta era a quarta internação, no último ano, pelo mesmo problema, sendo que na última vez apresentou escarro com sangue.

• Foram realizados exames radiológicos (Raio X de tórax e Ressonância magnética pulmonar) e a gasometria pH = 7.36; PaCO2= 60 mmHg; PaO2 = 75 mmHg; HCO3= 33 mEq/L.

Qual o diagnóstico e como agir no caso?

Resposta do caso

As manifestações clinicas consistem de uma tosse produtiva, aguda e persistente com expectoração abundante, que por vezes pode conter manchas de sangue (hemoptise) o que indica uma hemorragia na membrana mucosa do pulmão e pneumonias de repetição. O diagnóstico de DPOC deve ser levado em consideração neste paciente e o diagnóstico será confirmado por meio de medida objetiva da limitação ao fluxo aéreo.

Os sintomas são muitas vezes periódicos e precipitados por infecções do trato respiratório superior ou pela introdução de agentes patogênicos novos. A persistência de imagem de infiltrado pulmonar em uma determinda região (imagem com reticulado grosseio nas bases pulmonares), aliada a ausculta pulmonar de estertores crepitantes e subcrepitante que não se modifica com o ato de tossir, sugere bronquietasia, que foi confirmado pela exame de ressonância magnética, imagens de bronquios e bronquíolos dilatados.

Em casos de bronquiectasias agudas e dispersas, ocorrem defeitos obstrutivos significantes na ventilação juntamente com hipoxemia (insuficiência respiratória devido à destruição do parênquima), hipertensão pulmonar e, embora raramente, cor pulmonale. Abcessos cerebrais metastáticos (migração de bactérias para o cérebro) e a amiloidose (processo inflamatório crónico) são outras, embora menos freqüentes, complicações da bronquiectasia.

Gasometria - A gasometria mostra a presença de uma acidose respiratória crônica, aparentemente compensada. Lembre-se que este resultado não um componente de doença, mas indicador dela.

A acidose respiratória se deve a diminuição da ventiliação pulmonar, com menor eliminação do CO2, por tanto, levando ao seu aumento no sangue. A resposta fisiológica é o aumento do bicarbonato de sódio pelo rim, o que pode também provocar edema periférico por retenção de sal.

Tratamento - O tratamento da bronquiectasia, envolve o conhecimento da árvore brônquica afetada. O exame de ressonância magnética, por ser não invasivo é o mais indicado, porém em determinados casos podemos utilizar a broncografia (visualização radiológica da árvore brônquica com inalação de contraste), que é um exame invasivo, e com risco para o paciente.

Nos casos de repetidos surtos de infecções em um mesmo local e dependendo do grau de extensão dos bronquios lesados (diagnosticado pela ressonância magnética ou broncografia), o tratamento indicado é o cirúrgico, retirando-se a área pulmonar lesada e evitando-se novas infecções neste local.

Prognóstico - No sentido de se avaliar o prognóstico da DPOC foram criados os índices de Celli et al e o índice de BODE. Este último tem se mostrado melhor para medir o prognóstico, e predizer o risco de morte, baseando-se em quatro variáveis: B - o índice de massa corporal ;O - obstrução de vias aéreas (VEF1);D - dispnéia de acordo com a escala do Medical Reserch Center; e E - capacidade para realizar exercícios, avaliada por meio do teste de caminhada dos seis minutos (TC6).

Prevenção - Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é causa importante de morbidade e mortalidade em todo o mundo. Os dados de prevalência e morbidade certamente subestimam o comprometimento total pela DPOC, pois, geralmente, não é diagnosticada até que seja clinicamente aparente ou moderadamente avançada. Atualmente é a quarta causa de morte no mundo.

A prevalência de DPOC no Brasil ainda não é conhecida; entretanto, o estudo Platino, realizado na cidade de São Paulo mostrou prevalência de 15,8% na população acima dos 40 anos. Em 1990, a DPOC era a 12ª causa de anos de vida perdidos devido à incapacidade (DALYs) no mundo, responsável por 2,1% do total. De acordo com as projeções feitas, a DPOC será a quinta causa em 2020, atrás somente de doença isquêmica cardíaca, depressão maior, acidentes de trânsito e doença cerebrovascular. Este aumento importante reflete, em grande parte, o crescente uso do tabaco. A fumaça do tabaco é, sem dúvida, o maior fator de risco para DPOC em todo o mundo. Outros fatores de risco são exposições ocupacionais, condição socioeconômica, predisposição genética.

Referências:

The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. Chapter 70 - Bronchiectasis.

Cavalcanti DM et al - Doença pulmonar obstrutiva crônica. Rev. Bras. Med. 61(12):21-27 Dez 2004.

Golin V et al As defesas do pulmão contra as infecções Rev. Bras. Med. 58(10):750-755,out 2001.