Interpretação clínica

• Senhora de 69 anos foi trazida de ambulância para o setor de emergência do hospital de referência clínica, após ter se queixado de dor no peito e perdido a consciência. Na chegada, foram detectadas bradicardia e hipotensão, associadas com um infarto miocárdico transmural. Foi hemodinamicamente estabilizada e transferida para a unidade cardíaca de cuidados intensivos. A história clínica pregressa é de diabetes tipo II há 3 anos e vários episódios de infecções urinárias nos últimos anos.

• Durante os sete dias seguintes, a paciente passou bem e hemodinamicamente estável. No oitavo dia de internação, queixou-se de calafrios e, logo após, calor. No exame físico a paciente encontrava-se alerta, orientada e cooperativa, mas ligeiramente ruborizada e cansada, temperatura de 39,1 graus C. Pulmões limpos, ausculta cardíaca normal, sem edemas e abdomem normal. No local do cateter colocado na veia jugular interna e do marcapasso temporário subclávio, observou-se eritema, mas sem purulência. Ambos procedimentos foram realizados na sala de emergência.

Qual o diagnóstico do quadro febril atual?

No diagnóstico de febre nosocomial inclui as doenças infecciosas e as doenças não-infecciosas.

Causas não infecciosa de febre hospitalar- As causas não infecciosas de febre em pacientes hospitalizados inclui trombose venosa profunda, reação a drogas e, após quadro de infarto miocárdico transmural, pericardite idiopática ou síndrome de Dressler.

Causas infecciosa de febre hospitalar - Os locais comuns de infecção nos pacientes idosos em unidade de terapia intensiva são: tratos urinário, respiratoório, vias biliares, bem como feridas cirúrgicas e as vias de acesso intravascular.

O risco de infecção relacionada às vias de acesso é apreciavelmente aumentado quando cateteres são inseridos sob condições de emergência ou urgência, porque o foco está, apropriadamente, mais em salvar o paciente do que em seguir os procedimentos adequados para preparar o sítio de inserção. Por esta razão, acessos colocados nestas condições devem ser removidos após a estabilização do paciente. Embora acessos infectados possam ter sinais visíveis de infecção no local de inserção, os achados, freqüentemente, são sutis.

Condutas no caso

Nesta paciente, a sepse relacionada à via de acesso é especialmente provável e requer pronto tratamento para prevenir complicações maiores. Ambos, o cateter intravenoso e o marcapasso temporário, devem ser retirados. Realizar cultura da ponta do cateter não acrescenta nada ao tratamento. Se qualquer dispositivo se fizer necessário para o paciente, deve ser implantado em outro local, nunca recolocando no local atual.

Os germes comumente relacionados com as vias de acesso são: Germes gram-positivos (estafilococos coagulase-positivo e coagulase negativo) e os bacilos Gram-negativos.

O esquema de antibiótico terapia, aguardando as culturas de urina e sangue, devem contar com Vancomicina (cobrindo Staphylococcus epidermidis e estafilococos resistentes à meticilina). A ceftriaxona, ou oxacilina não cobrem S. epidermidis, que é o agente mais comum de sepse adquirida por cateter e nem o estafilococos coagulase-negativo. A ciprofloxacino não cobre eficazmente o S. epidermidis ou o Staphylococcus aureus, que é o segundo patógeno mais freqüente.

Referência:

Douard MC, Arlet G, Longuet P, Troje C, Rouveau M et al - Diagnosis of venosus acess port-related infections. Clin Infect Dis 1999;29:1197-1202.